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第 1 页 共 5 页 公路 申请书法院 范本 第 2 页 共 5 页 申请人 姓名/名称 地址/邮编 法定代表人 联系方式 委 托 第 3 页 共 5 页 代理人 姓名/名称 联系方式 申请事项 及 内 容 第 4 页 共 5 页 申请材料 目 录 申请日期 年 月 日 申请人（代理人）签章 注：1.本申请书由路政行政许可实施机关负责免 费提供； 第 5 页 共 5 页 2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反 映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。