1、食管溃疡的诊断和治疗现状概述溃疡病是一类常见的消化系统疾病，目前报道以胃和十二指肠溃疡为多，食管溃疡较少。食管溃疡因临床症状多样、缺乏特异性表现、病因复杂，常出现诊断和治疗不及时的情况，严重影响患者的生存和生活质量。定义及流行病学特点食管溃疡是指由不同病因引起的食管各段粘膜层、粘膜下层甚至肌层破坏而形成的炎性病变。它不是一类独立疾病，而是一种与食管病变有关的综合征。起可见于任何年龄，但以中老年人居多，男性发病率高于女性。起发病率在不同国家、地区存在较大差异。发病机制和病因食管溃疡发病机制目前尚不明确，研究认为可能与试管粘膜自身防御、修复功能和外界损害因素之间失平衡有关。1.食管黏膜解剖特点：食
2、管是中空的管型器官，由内向外由粘膜层。粘膜下层、肌层及外膜构成。粘膜由未角化的复层鳞状上皮组成，具有保护作用。2.食管黏膜损伤及修复机制：目前认为食管黏膜损伤与一系列事件有关，包括下食管括约肌一过性松弛、胃食管蠕动障碍、食管上皮细胞粘膜屏障损伤及脏器高敏感性。研究表明，前列腺素E2合成酶通过EP2/cAMP/蛋白激酶A途径在食管黏膜修复中发挥作用，试管粘膜可表达与前列腺素E结合的EP2受体，粘膜病变是EP2受体表达增加，与前列腺素E结合启动粘膜修复机制。4.基因易感性与食管疾病：核黄素转运基因C200rf54是核黄素转运蛋白编码基因，其蛋白产物的主要功能是将核黄素由细胞外转运至细胞内，细胞内核
3、黄素具有多种生物学功能，如参与物质和能力的代谢DNA合成和甲基化。宋爽等人研究发现该基因的rs140125位点多态性与试管疾病易感性有关，原因可能为C200rf54基因突变后致其功能丧失，使细胞和核黄素缺乏，影响细胞代谢和DNA合成，导致试管疾病发生。；4.食管溃疡等常见病因：食管溃疡病因复杂多样，主要有胃食管反流病、药物、物理化学因素、溃疡性食管癌、贝赫切特综合征、炎症性肠病、淋巴瘤、结核感染、病毒感染、真菌感染、嗜酸性粒细胞性食管炎、天疱疮等，其中GERD和药物是两个重要因素。药物在食管溃疡发生中的作用不可忽视。一项对92例药物源性食管损伤的分析表明，食管病变以糜烂为主，溃疡次之，引起损伤
4、的药物因素中非类固醇类消炎药占第1位。而另外一项关于药物性食管溃疡的研究指出，四环素类占第1位，非类固醇类消炎药占第2位。上诉两项研究的数据差异可能与研究对象的年龄构成比、基础疾病构成比不同有关。此外，不良的生活习惯如吸烟、饮酒、餐后高血糖、饭后平躺、长期精神紧张等可对食管黏膜造成损伤。临临床表现及并发症床表现及并发症疼痛是食管溃疡的最常见症状之一，根据溃疡部位不同可表现有吞咽痛、胸骨后疼痛和高位上腹部疼痛，常发生于进食或饮水时，卧位或弯腰时加重，可放射至肩胛间区和颈部。吞咽困难也较常见，可能与溃疡周围炎性水肿、食管痉挛有关。此外也可见反酸、烧心、呕吐、呕血、胸闷、嗳气等。不同病因导致食管溃疡
5、可有原发病的相应症状和体征，如明显反流可引起咳嗽、气喘、咽部异物感等；感染性食管溃疡可有发热、全身酸痛等炎性表现。常见并发症有消化道出血、食管狭窄、食管穿孔、食管气管瘘、肺部感染、纵隔炎等。内镜表现食管溃疡分为良性、恶性溃疡两大类，两者临床症状相似，但组织学行为、治疗及预后明显不同，及时准确地判断溃疡的性质和病因尤为重要，内镜和组织学检查是食管溃疡疾病诊断的重要手段1.良性及恶性溃疡特点研究显示溃疡部位、数量在食管良恶性溃疡中的差异无统计学意义，溃疡深浅、大小形态对于内镜下判断良恶性有一定参考意义。较深较大（直径大于2.5cm）的溃疡恶性程度可能大，良性溃疡多较小、表浅。内镜下表现为圆形、椭圆
6、形或条状溃疡者多为良性，不规则者多为恶性。原因可能与恶性肿瘤不规则生长有关。食管良性溃疡对于不同病因引起的良性食管良性溃疡，内镜下的表现具有良性溃疡的共同点，又有各自特点胃食管反流病患者的溃疡主要发生在靠近贲门处的低位食管。溃疡以斑片状或条状为主，溃疡浅，周边平坦，背景黏膜充血；组织学呈慢性炎性表现。药物或物理化学因素导致的溃疡多发生在食管中段，下段较少见，长径为0.5-6cm。可为一个或多个。组织学以急性炎性表现为主。食管克隆恩病是炎性炎症性肠病的一种亚型，克隆病可累及整个消化道的任何部位。但相关食管病变的报道较少近年来，随着对该病认识的深入和内镜技术的推广应用，检出率有所增加。其内镜下特点
7、为粘膜可见充血水肿、糜烂溃疡、假息肉形成或卵石样改变，管腔可见僵硬、狭窄、梗阻等。病变类型交叉、重叠，但以节段性、跳跃式分布居多。组织学表现为溃疡性或肉芽组织性病变。白塞病是一种以血管炎为病理基础的系统性自身免疫性疾病。常累及肺部、肾脏、皮肤、神经及胃肠等部位，目前食管白塞氏病报道较少，其内镜下显示病变多在食管中段，溃疡大小数目形态均无特征性表现，周边粘膜无明显充血，水肿，病变间粘膜正常，有时多发性溃疡连在一起，溃疡基底部肉芽组织和纤维组织是其组织学特征性表现。目前有单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、eb病毒、人类获得性免疫缺陷病毒导致的食管溃疡均有报道。病原学及活检组织的免疫组织化学对此类疾病的诊断
8、尤为重要。其内镜下特点主要为：1.溃疡表浅，即使大溃疡也很少累及粘膜下层以下；2.溃疡边界清溃疡间粘膜正常。组织学表现为鳞状上皮内空泡变性，大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润，可见小脓肿，有急、慢性炎性反应；毛细血管增生，肉芽组织形成，基底细胞反应性增生。菲尔普斯:免疫组织化学可见相应抗体阳性食管结核内镜下主要分隆起型和溃疡型两种，在疾病发展中两者可相互转变。食管结核所致溃疡通过内镜及组织学检查都不能确诊，超声内镜能准确判断溃疡深度和恶性程度，线性超声内镜弹性成像技术能很好区分良性恶性淋巴结，故超声内镜联合线性超声内镜弹性成像技术可提高食管结核的诊断率。治疗包括一般治疗、病因治疗、针对症状治疗和并发
9、症治疗。1.一般治疗。主张休息，舒缓情绪，避免刺激性饮食及过快过烫饮食。戒烟戒酒，避免饭后平卧。2.病因治疗。食管溃疡病因复杂，针对不同病因采取的治疗方法不同。对食管克隆恩病，可给予美沙拉嗪或其他免疫抑制剂治疗。对食管白塞氏病给予激素、免疫抑制剂单用或联用治疗。对结核、病毒、真菌感染，针对病原学给予相应治疗。GERD所致食管溃疡抑酸、改善胃肠动力为主。药物所致食管溃疡大多停药后能自行缓解药物因素中，当阿司匹林用于抗血栓治疗时，其所致消化道损伤的预防和处理，可参考抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中中国专家共识HP与食管疾病之间的关系尚不明确，对于单纯食管溃疡患者合并幽门杆菌感染时，是否清是否需
10、要根除尚无定论制酸治疗。“无酸不溃疡”的观点已经得到普遍认可，目前研究已证明酸性环境在食管溃疡发病中的重要性。故改善黏膜周围酸性环境，对治疗食管溃疡尤为重要，主要药物包括。抑酸药（PPI、H2受体拮抗剂）。中和胃酸药（铝碳酸镁、氢氧化铝等），减少胃酸反流药物（多潘立酮、莫沙比利、西沙比利等）。食管黏膜保护剂（胶体果胶、米索前列醇等）近年来研究发现，部分患者应用PPI后仍有烧心，胸痛等不适。原因可能为嗜酸性粒细胞性食管炎、食管粘膜高敏感性、非酸性物质反流入食管（胆盐）、CYP2C19基因多态性等，应用食管电阻抗试验、PH监测、食管动力测定等方法可辅助判断并发症治疗。食管溃疡主要的并发症有出血、狭窄和穿孔。内镜治疗是控制并发症的重要手段之一，对于出血，内镜下可给予注射肾上腺素或用探针止血。必要时输血治疗。对于食管狭窄，多采用内镜下球囊扩张术。食管穿孔可根据病情选择外科手术治疗，内镜下覆膜支架植入或保守治疗（如静脉营养、运用广谱抗生素、经CT或超声胸腔穿刺引流等）。
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