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1、关于高血压疾病我的认识,与高血压有关的几个问题,一、高血压的定义：根据WHO和中华医学会心血管学会制定的标准，所谓高血压是指18岁以上成年人，无论中青年人还是老年人，不分男女只要动脉压大于140mmhg或舒张压大于90mmhg,就被诊断为高血压。二、非药物治疗 1.限盐（含盐量5g/d以下）；2.低脂饮食（节制蛋黄、鱼子、肥肉、动物内脏的摄取）；3.严格戒烟、酒；4.健身松弛疗法和减轻体重（如散步、慢走、打太极拳、做气功等）；味精含谷氨酸钠也含增加人体“钠”的含量，在生活中应警惕“隐性食盐”的摄入。三、初期药物治疗1、最好的只需使用利尿剂即可取得良好的控制血压效果）以后再根据血压情况决定是否需
2、要加用其他种类的抗高血压药物。,轻度高血压治疗的益处：轻度高血压病人接受科学的治疗是有益处的，在过去的5、6年中，由于一些国家和地区重视了轻度高血压的治疗，脑卒中的死亡率下降了30%以上。许多科学家乐观预计，为有更多轻度高血压患者得到正确的治疗指导，将舒张压控制在90mmhg以下，这些人的健康情况和生活质量将显著提高。,反思高血压治疗50年,首相丘吉尔、美国总统罗斯福、苏联领导人斯士林，共同参加雅尔塔会议，确定二次大战的格局。会议在两个月开始，导火线是罗斯福突然脑出血死亡。1944年罗斯福竞选总统时，他的血压在200/100，尿蛋白高，说明罗斯福是一个高血压合并肾损伤的患者，雅尔塔会议时，他的
3、血压飙升至260/150,2个月后一天早上，突然失去意识倒地，此时的血压为300/190,不久在室内死亡。8年后斯大林突然死于脑出血，20年后丘吉尔因脑出血死亡。当时大多数医生认为，血压升高是机体的一种保护性的反应，没有必要干预，因为血管硬化导致血管狭窄，只有升高血压才能保证器官的血供。1931年医学报刊中写到“高血压很可能是一个重要的有益的代偿机制”。正是由于这样的认识罗斯福的私人医生才会发现“晴天霹雳”的感叹三位巨人故兴。,高血压的诊治变迁,原发性高血压的定义经历了三个阶段：第一阶段是在19461955年间(即罗斯福死后的10年)，血压的上限被定义为100mmhg十年的数值，当时认为，血压
4、随着年龄的升高时正常的。第二阶段19551970年，对高血压的定义加入了舒张压的界定为大于160/95mmhg.第三阶段：1970年至今，诊断标准降至大于140/90mmhg;虽然高血压的界定在这其间一直没有变化，但随着高血压指南的提高血压的划分更加细话。将血压进行分级处理用于指导治疗和风险评估。上世纪40年代，直到50年利尿剂的出现才正真的开始了高血压的现代治疗。因为高血压史一个综合征（对肾、心、脑的损害），故现在认为不仅是血压升高的患者需要降压，而是对于超过一定年龄的人具有普遍性。,表一：血压水平的定义和分类,类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg) 正常血压 120 80正常高血压
5、120139 8089高血压 140 90级高血压（轻度） 140159 9099级高血压（中度） 160179 100109级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,测定高血压的方法,降压目标：一般高血压患者应是140/90 mmhg以下；合并糖尿病者，血压应降至140/80 mmhg以下，老年人的收缩压降至150 mmhg以下。国际高血压诊断标准：收缩压140 mmhg或舒张压90 mmhg。动态血压国内参考标准：24小时平均值130/80 mmhg；白昼平均值135/85 mmhg，夜间值比白昼平均值低1015%. 测量血压时，在放气过程中，仔细听取柯氏音第一时相（
6、第一音）和第音时相（消失音）。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失，以柯氏音第时相（变音）定为舒张压。重复测量血压，应相隔1-2小时，取二次读数的平均值记录；如果收缩压或舒张压的二次读取数相差5 mmhg以上应再测量，取三次读数的平均值记录。对血压正常的人，建议定期测量血压（20-29岁，1次/2年）；30岁以上，每年至少一次。,心、脑血管病的预测因子：,舒张压曾被认为是比收缩压更为重要的脑血管病和冠心病的预测因子。90年代后，研究证明收缩压与舒张压均与脑卒中及冠心病危险独立相关；收缩压也是重要的心、脑血管病的预测因子，有研究提示，老年收缩压升高危害更大，老年人收
7、缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在60岁后则缓慢下降，老年人脉压增大是比收缩压和舒张压更重要的心脑血管事件的预测因子。老年人基线脉压与？死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病均呈现著正相关。微量白蛋白尿强烈提示型和型糖尿病患者出现进展性糖尿病病；非糖尿病的高血压病人伴微量白蛋白尿，对心血管或伴有预测价值。因此，建议高血压的病人均应定期测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纤维素试纸检查）。,目前常用的降压药,口服降压药：双克、呋塞米、螺内酯受体阻断药：倍他乐克ACEI血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利血管紧张素受体抑制剂：沙坦类（厄贝沙坦等）钙拮抗剂：非洛地平，硝苯地平中枢作用药：利血平直接血管扩张药：硝
8、普钠急诊静脉注射用降压药：硝普钠、硝酸甘油、利血平等。在五类主要降压选择一种或几种以上，或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。大多数高血压病人需要两种或两种以上降压药联合应用。,目前常用的降压药,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和阻滞药利尿药和ACEI和ACEI和ARB;钙拮抗剂（二氢吡啶类）和阻滞药钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂； -阻滞剂和-阻滞药；必要时候也可以使用其他组合。,特殊人群的降压治疗：,老年人：老年降压重在改善血管的弹性、脉压差大于等于100mmhg是靶器官损害的元凶，低舒张压，高的收缩压高血压的主要特点是脉压差大；DBP大能减少冠状动脉血流
9、灌注量和降低血流速度。DBP为70mmhg时为警戒线，60-70mmhg时冠状动脉血流灌流量减少15-20%，低于60mmhg则减少30%。低舒张压与心衰，左室肥厚，脑卒中，认知功能障碍的发生风险显著有关。此外，脉压差损害肾小球基底膜，肾小球滤过率下降，尿素量和肌酐升高，改善大动脉弹性是降压的基础。脉压差不正常大于60mmhg就有一定的风险。可造成血压不稳定，心脑供血不足。病因在于动脉硬化，危险一旦发生，常危害生命。脉压差越大，血管弹性越差。血管僵硬，脆弱，极易破裂。经常会出现脑出血。心源性邃死等。所以改善动脉弹性是降压的基础。故要选择降压药物，常常需要药物联合，将血压降至150mmhg。,特
10、殊人群的降压治疗：,老年人降压治疗用药（大于80岁）高血压病人，均受益于利尿剂、钙拮抗剂、-阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。大于80岁的人用吲达帕胺缓释剂和普利类等,ACEI和ARB对肾球由独特的保护作用。且由代谢上的好处，一旦出现微量的蛋白尿即应转用ACEI或者ARB。含并大量白蛋白尿或者肾功能不全的2型糖尿病的患者推荐用ARB作为降压药的首选。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。,药物治疗的要领：,1.首次剂量要小：小剂量可以降低药物的不良反应，根据降压效果，再考虑增加剂量或者采用联合药物的方法。采取3个月内血压达标。12级在4-12个周内达标。2.控制血压安稳：为防止靶器官损害
11、的发生要求每24小时内，血压都稳定于目标范围内。3.增施疗效要全：两种或多种不同机制的降压药进行联合治疗，可增强治疗效果，减少出现不良反应。4.根据病情要变：根据患者的具体情况，选用更适合患者的降压药，是高血压治疗中的一种学问。,其他几种高血压,冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用的拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI，心梗病人用ACEI，-p1e1滞剂和拮抗剂。 心力衰竭：症状较轻者用ACEI和-阻滞剂；症状较重者将ACEI，-阻滞剂、ARB和因子同受体拮抗剂与拌利尿剂合用。 糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降压，130/80以下，因此常需联合用药，
12、首选ACEI或ARB必要时用拮抗剂，噻嗪素利尿剂，-阻滞剂。ACEI对I型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病：ACEI、有利于防止肾病进展，重度病人可能须合并用拌利尿剂。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖.1或6.5%。高血压：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗措施持续3个月以上，仍可能将BP控制在目标水平时，称为难流性高血压。,药物治疗的要领：,代谢综合征诊断：1、趋于肥胖2、高血糖3、高血压4、血脂紊乱。空腹甘油三酯150ms/d(1.70mmol/L)及空腹血HDL-C，男性35ms/d,女性39ms/d(1.0mmol/L)高血压可用固定复方降压药，血压超过160/100的中老年高
13、血压患者的良好标志。高血压并发冠心病可造成长效钙离子拮抗剂不佳，患者获益更多，钙离子拮抗剂不仅能施效降血压，而且可以改善心肌缺血。我国高血压患者中60%为盐敏感性高血压，而利尿剂又特别适用于我国高盐地区盐敏感性高血压的治疗，主要包括老年高血压，高血压合并心衰预防或逆转器官损害，不仅可有效降低血压，还可以显著减少左心室肥厚，蛋白尿，终末肾病以及脑卒中等并发症。,药物治疗的要领：,就诊高血压，用好“第一药”。至今被国际认可的降压药可分为利尿剂、拮抗剂、血管紧张素与血管紧张素受体阻滞剂，-受体阻滞剂、a-受体阻滞剂。高血压不是一种独立的疾病，它属于“心血管综合症”，因此，降压治疗要顾及到对心血管的保
14、护，心血管疾病包括冠心病，A粥样硬化，它与高血压有很大的关系，因此要“降压保心”，国际公认的降压药中，为替未沙坦降压，同时对冠心病患者也有良好的保护作用。降压目标为130/80以下，而不是140/90以下，这样不能起到保护心血管系统免受损害，心、脑、肾是高血压引起内脏受损的三个重要器官。,预防高血压的5种措施：,1、少吃或不吃钠盐，改吃钾盐，这里所说的钠盐不光是食盐，还包括味精、酱油、咸菜、火腿、香肠等各种食品中的食盐，对于肾功能正常的人来说，除了少吃钠盐外，用含钾食盐来替代含钠食盐，也是种不错的选择。如果每人每天Nacl量减至6g或6g一下，其收缩压可下降2-8mmhg。2、控制体重：减肥是
15、预防高血压的第一件事，减肥要采用规律运动的方式，每周减重0.5-1kg。3、进行规律的运动：其收缩压可下降4-9mmhg.4、坚持低脂饮食，减少食用油，少吃或不吃肥肉，动物内脏其收缩压可下降8-14mmhg5、戒烟限酒：白酒、葡萄酒、啤酒的量分别控制在50ml、100ml、300ml之内，其收缩压可下降2-4mmhg。6、 血压不高为何服用降压药？若尿蛋白+服用降压药主要是调节肾小球血流动力学，缓解肾小球的高压状态，从而降低尿蛋白，同时还能减缓肾小球硬化，缓解肾功能恶化。代表药物是那普利，它对正常范围的血压影响很小。,血压未超标，为何也吃药？,病例：有一女士，,10年前血压偏低90/60，如今
16、120/80，增加30mmhg，经常感到头晕脑胀，心慌、胸闷、失眠，检查示：左心室肥厚，尿蛋白+，建议她采用降压药治疗，患者因血压未达到诊断标准，不愿服用降压药，虽然未超过140/90，但与十年前相比，上升30mmhg，同时也有不适感，心肾收到一定程度的损害，服用降压药是完全正确的。 总之，降压药的选择应该个体化，并且根据患者合并的不同临床疾病，进而针对需要保护的特定器官进行药物选择，临床医生应花较多的精力去寻求将血压控制在目标值，而不是过多的去考虑什么降压药才是最好的。,高血压与其他疾病的相关性,合并心绞痛的高血压患者应该选择-受体阻滞剂或CCB药物，因为它们具有确切的抗心绞痛和潜在的抗A粥
17、样硬化的作用，有心梗的高血压患者应首选-受体阻滞剂，预防心脏病的进一步恶化，糖尿病合并高血压左心室功能不良者，或有心衰史的患者应开始就应用利尿剂。如果有脑卒中或一过性脑缺血发作史，使用利尿剂或CCB具有同等的依据。而对于需要肾脏保护，尤其是对有蛋白尿的患者，治疗应选用ACE或ARB，因为这些药物能有效预防和延缓肾病进展。,高血压与其他疾病的相关性,当糖尿病合并高血压的患者尚无相关临床疾病时，所有的抗高血压药物都能够预防不良事件的发生，因此，均可以作为首选药物来应用，对于那些需要更好的控制血糖的糖尿病患者而言，ACE抑制剂是最好的选择，因为ACE空腹血糖水平确实下降，而利尿剂和CCB患者空腹血糖
18、升高。而对那些血糖控制良好的糖尿病患者而言，应该选择利尿剂作为一线用药，在临床疾病的预防方面，利尿剂优于CCB和ACE。,高血压与其他疾病的相关性,结论：糖尿病合并高血压的患者是发生临床心血管事件的高危人群，降压治疗对这部分患者显得非常重要，虽然达到理想的血压降低幅度需要联合应用降压药物，但是还应强调运动锻炼和非药物治疗方法对血压降低和糖尿病预防的有利。故良好的药物治疗、饮食和适量的体育运动是达到治疗目标的重要条件。 治疗高血压，要做长治久安的准备，不要随意停药，避免血压波动，选择长效药，副作用小的药，服一次至少确保24小时血压平稳，血压反复波动会让血管弹性变差，负荷增大，容易破裂。有效预防血
19、栓形成要比溶解血栓更重要。溶解血栓不能解决当前一些症状，防止血栓的形成才是根本。,高血压会引起哪些病？,1、冠心病2、房颤3、心衰4、猝死5、主A夹层（破裂）6、高血压危象7、糖尿病8、脑卒中（包括脑溢血和脑梗塞）9、高血压肾病10、高血压眼病,平稳降压的优势,高血压患者一旦被确诊，都想尽快把血压降下来。然而需要多少时间降压达标，同样要根据血压水平和具体病情而定。急性高血压患者急诊可口服降压药，使血压在数小时至2天内降低20-25%，慢性的高血压患者应在几周内逐步降低血压至目标水平，这样可使患者有个逐步适应的过程，对整个心血管系统有益。如果降压速度过快，在短时间内使血压下降幅度过大，会使心脑肾
20、的血液供应减少，出现头晕、乏力、心慌等症状，特别是对有A硬化的高危人群，如冠心病、脑卒中、A狭窄或老年高血压患者，可能2-3个月或更长时间内达标，切记“欲速则不达”。,平稳减压的优势,高血压治疗是降压达标，最大限度的降低心脑血管病的发生和降低由此导致的死亡危险。那是不是把血压降得“越低越好”、“越快越好”呢？答案是否定的，降压治疗应该把握住“幅度”和“速度”。 把高血压患者的血压控制在目标值以内时非常重要的，在没有严重的头晕、疲倦等供血不足的情况下，尽可能降压120/80以下。至于降压的“幅度”要根据患者的年龄、病情和实际情况改变。不要一味追求把血压“降得更低”，保持BP的平稳比追求BP再低些来的更重要，尤其是老年人或冠状A病变的患者，当BP过低时，加重疾病的程度，增加发生中风、心绞痛、心梗的风险，对于年龄超过80岁的老年人和存在冠状A病变的高危高血压患者，舒张压要低于60mmhg，降压要适可而止，心脑肾等脏器灌注不足的表现作为降压的底线。,Thanks for your attention!,