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1、深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书编号：姓名性别出生年月医保卡号电脑号联系电话邮政编码（贴照片处）诊断医院诊断科室第一联：送社保机构所属单位联系地址大病病种病情摘要及诊断专科主诊医生签名 二O 年 月 日诊断小组医师签名 二O 年 月 日诊断小组组长签名 二O 年 月 日医保办（盖章） 二O 年 月 日参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历：（请选项并以标出）是 否参保人签名： 二O 年 月 日注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式三份），由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。深圳市社会医疗保险门诊大
2、病诊断证明书编号：姓名性别出生年月医保卡号电脑号联系电话邮政编码（贴照片处）诊断医院诊断科室第二联：交参保人所属单位联系地址大病病种病情摘要及诊断专科主诊医生签名 二O 年 月 日诊断小组医师签名 二O 年 月 日诊断小组组长签名二O 年 月 日医保办（盖章）二O 年 月 日参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历：（请选项并以标出）是 否参保人签名： 二O 年 月 日注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式三份），由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书编号：姓名性别出生
3、年月医保卡号电脑号联系电话邮政编码（贴照片处）诊断医院诊断科室第三联：诊断医院存所属单位联系地址大病病种病情摘要及诊断专科主诊医生签名 二O 年 月 日诊断小组医师签名 二O 年 月 日诊断小组组长签名二O 年 月 日医保办（盖章）二O 年 月 日参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历：（请选项并以标出）是 否参保人签名： 二O 年 月 日注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式三份），由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书编号：姓名性别出生年月医保卡号电脑号联系电话邮政编码诊断医院诊断科室第四联：回执联所属单位联系地址大病病种病情摘要及诊断专科主诊医生签名 二0 年 月 日备注： 参保人应于15个工作日后30个工作日内凭此回执联、劳动保障卡、身份证到诊断医院医保办查询诊断结果，如确认为门诊大病则领取深圳市社会医疗保险门诊大病证明书和深圳市医疗保险门诊大病专用病历。