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1、右心室心肌梗死的诊治,概述,1931年Sanders首次报道1974年由Cohn等人报道经典病例,Sanders AO. Am Heart J 1931;6:820-3.Starr I et al. Am Heart J 1943;26:291-301 Cohn JN et al. Am J Cardiol 1974;33:209-14.,解剖生理,右心室壁厚度是左室的1/3右心室肌肉重量为左室的1/6肺血管阻力为体循环的1/10左右心室心输出量相同右心室做功仅为左室1/4右室收缩：RVFW+IVS,Kinch JW,et al,N Engl J Med 1994;330:12117,较好的氧
2、供-需关系 氧需低 收缩/舒张双期供血 静息时，动脉氧摄取较少，储备大 可较快建立侧支循环 心腔内血液直接灌注 圆锥支单独开口（30%）右室梗死？,右室的冠状动脉循环,右心的血供,病理,下壁心梗（50%） RCA通常是RVMI的罪犯血管， 左优势型LCx前壁心梗（10%） LAD,右室前支孤立性RVMI少见（3%） 左优势型RCA闭塞 PCI相关 右室支/锐缘支闭塞,Kakouros N, Cokkinos D, Postgrad Med J 2010;86:719728 Andersen HR et al, J Am Coll Cardiol 1987;10:1223-32,病理生理,右室收
3、缩功能不全右室舒张功能不全左室舒张功能不全心包的限制及左右心室间相互作用代偿机制 左房收缩增强心房梗死RA/LA：5:1 左室间隔收缩合并LVMI，基础LV功能 心搏量依赖于心率常合并缓慢心律失常,NormotensionHypotensionShock,诊断,临床表现体征检查： 心电图 标志物 胸片 心脏超声 MSCT 心脏磁共振 同位素心室造影,临床表现,胃肠型（以消化道症状为首发） 神经功能障碍型（以晕厥为首发症状）低血压或休克型（不明原因低血压或休克）心律失常型（心动过缓型）无痛型（老年人居多）,临床表现,无梗死前心绞痛是出现右室梗 (OR 6.3，2.7-15.1)，完全性房室传导阻
4、滞（OR 3.6，1.4-10.3）,低血压/休克（OR 12.4,4.5-40.6）的强力预测因素。梗死前24-72小时出现心绞痛,更少发生右室梗(OR 0.2，0-0.8)，低血压/休克(OR 0.1，0-0.5)下壁梗应用硝酸酯类后低血压提示合并RVMI,N Engl J Med 1998;338:941-7 Am J Cardiol 1989；64:311-314,血流动力学相关表现,RAP 10mmHgRAP/PCWP 0.86 特异性97%,Lopez-Sendon J et al. Am J Cardiol 1985;56:486e7.,体征,下壁MI合并右室MI的三联征（特异9
5、5% ，敏感25%） 低血压/休克 颈静脉压升高 肺野清晰库氏（Kussmaul）征阳性（吸气时颈静脉明显扩张）奇脉右室奔马律，三尖瓣反流，心律失常等,DellItalia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608-11.,心电图,下壁心梗，常规做18导联,Wellens HJ, The value of the right precordial leads of the electrocardiogram.N Engl J Med. 1999 Feb 4;340(5):381-3.,.Verouden NJ et al. Europace 2009;11:15
6、17e21.Owens CG et al. J Electrocardiol 2004;(Suppl 37):223e32.,下壁后壁右室导联ST段抬高,下壁后壁右室梗死IRA：RCA 85% LCx 15%,前壁右室导联ST段抬高,前壁右室梗死IRA：LAD孤立性右室梗死IRA：RV branch,孤立性RVMI,V1-V4V3R-V5R ST 抬高幅度自右向左减低V1V2V3V4 ST段抬高形态（cove or dome-shaped） 不出现Q波/R波缺失,超声,J Am Soc Echocardiogr 2014;27:223-9,TAPSE,S,MPI,RVEF,J Am Soc E
7、chocardiogr 2014;27:223-9,S peak systolic velocities of the lateral tricuspid annulus TAPSE = Tricuspid annular plane systolic excursionMPI = Myocardial performance index,同位素心室造影,评估右室射血分数的金标准可见心室增大、室壁运动异常已逐渐被CMR所取代,Kjaer A et al. Clin Physiol Funct Imaging 2005;25:344e9,心脏磁共振（CMR）,无创检查评估右室功能的金标准提供右室
8、解剖相关指标LGE显示坏死心肌过增强,并发症,休克（死亡率与LV相关者相似）完全性房室传导阻滞（缺血，B-J反射，prodis）室速、室颤、电风暴（缺血、RV扩张）卵圆孔，右向左分流（顽固性低氧）,治疗再灌注,早期再灌注可加快RV功能的恢复RCA近段闭塞病变：基线特征差；自发再通率，血栓负荷重合并低血压时药物无法到达病变部位静脉溶栓成功率低，再闭塞几率高,治疗再灌注,RVMI 优选PCI治疗应力争开通锐缘支,治疗避免应用,阻滞剂利尿剂 血管扩张剂吗啡,治疗扩容,无肺水肿和右心前负荷增加时，基础治疗，尤其合并低心排和休克时；最佳的RV filling pressure 不清楚（RAP16 mmH
9、g）对扩容治疗反应的差异，与基础容量状态及RV后负荷相关过度扩容有害RV扩张+心室间相互作用降低LV充盈LV心搏量下壁心梗常规大量补液？(LCx,RCA),治疗强心,扩容(500-1000ml)反应不佳存在IVS功能障碍多巴酚丁胺左室整体功能IVS矛盾运动；同时可降低肺血管阻力必要时联用血管活性药物（多巴胺、去甲肾）合并LV功能不全，硝普钠（非硝酸酯类）减低LV后负荷，改善LV充盈,治疗电稳定,适当的心率房室同步， AF转律iv阿托品、氨茶碱如需临时起搏，AV顺序起搏更好感知/起搏可能受影响。,治疗器械支持,IABP冠脉灌注压LV功能IVS收缩pRVAD RV后负荷ECMO,Treatment
10、 algorithm for patients with suspected right ventricular infarction.,治疗概括,短期预后,50%患者临床上出现明显的血流动力学表现因导致血流动力学紊乱、心律失常等，院内短期死亡率高；SHOCK研究分析提示：RVMI相关休克死亡率与LVMI所致休克相似（55%VS60%）血流动力学多数会在3-10天自发改善，且无论IRA开放程度如何。,Jacobs AK, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1273-9.,短期预后,溶栓时代的一项meta分析，合并右室心梗患者死亡率增高（17%VS6.3%），RR
11、风险值2.6,Crit Care Med 2008;36:2023-2033,短期预后,Inohra T, et al. Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 2:226234, 2013,长期预后,整体右室功能多在数周开始恢复，3-12个月内完全恢复正常，继发于右心室心梗的慢性右心衰非常少见。,RVMI诊断不足处理不同于LVMI在PCI时代，RVMI仍与预后不良相关HFpEF，右心衰，表现/解剖/病理/病生再灌注治疗时代，MI整体预后改善，合并心源性休克的患者死亡率仍居高不下，RVMI作为其病因，如能得到及时恰当治疗，将有助于提高其预后。,THANKYOU !,