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1、苏州市社区卫生服务机构健康促进与教育工 作 台 帐机构名称： 年 度： 目 录序号内容页数一健康教育工作年度统计表二基本情况三健康教育领导小组名单和网络图四健康教育专兼职人员名单五健康教育工作职责和制度六健康教育工作年度计划七健康教育年度工作年度总结八健康教育相关文件目录九健康教育领导小组会议记录表十健康教育宣传资料登记表十一健康教育资料发放和入户记录表十二健康教育音像资料登记表十三健康教育音像资料播放记录表十四健康教育宣传阵地登记表十五健康教育宣传阵地更换记录表十六公众健康咨询活动登记表十七健康教育活动记录表十八健康知识讲座计划表十九健康教育活动记录表二十开展个体化健康教育登记表二十一健康教
2、育活动记录表二十二其他社区健康促进与教育活动登记表二十三健康教育活动记录表二十四社区居民健康知识、健康行为抽样调查统计表二十五健康教育业务知识培训一览表二十六健康教育设备登记表二十七健康教育经费使用情况登记表二十八健康教育工作月汇总表二十九健康教育工作检查考核汇总表健康教育工作年度统计表一、医院（中心）所辖区域的基本概况街道（镇）、社区（村）总户数总人口数（本地户籍）60岁以上人口数06岁儿童数合计户籍人口数外来人口数二、健康教育宣传资料发放健康读本折页宣传单健康教育处方音像资料播放资料入户率种类数量种类数量种类数量种类数量种类次数三、健康教育宣传地建设项目流动宣传展板（块）户外宣传栏室内宣传
3、栏宣传橱窗黑板报其他期数块数期数块数期数块数期数块数制作和更换数量四、健康教育活动公众健康咨询健康知识讲座个体化健康教育其他健康教育活动次数受教育人次数总次数社区居民学生妇女职工次数受教育人次数次数受教育人次数受教育人次数五、在职、岗前健康教育培训专兼职人员培训岗前教育培训在职人员培训人数学时数人数学时数人数学时数基 本 情 况单位全称： 电话号码： 邮政编码：详细地址： 隶属：辖区总户数： 总人口数： 其中户籍人口： 外来人口：60岁以上老年人数： 0-6岁儿童数： 高血压患者数：糖尿病患者数： 肿瘤患者数： 精神病患者数： 残疾人数：（一）科室与人员门诊设科数： 病区数： 床位数：全院职工
4、人数： 其中医务人员数：健康教育职能科室： 负责人： 专兼职人员：（二）健康教育经费使用情况项 目金额（元）内 容 与 用 途印刷、购买宣传品开 展 健 教 活 动健 教 阵 地 建 设器 材、装 备其 他合 计（三）健康教育器材电视机（台数）DVD/VCD机（台数）DVD/VCD片（种数）摄像机（台数）照相机（台数）电脑（台数）投影仪（台数）其他（四）健康教育宣传阵地宣传栏（画廊）（个数和版面数）橱 窗（块数）宣传版（块数）黑 板（块数）备注室 外候诊处病 区合 计三、健康教育领导小组名单和网络图姓名所在部门职称（职务）联系电话组长副组长成员健康教育网络图四、健康教育专兼职人员名单单位（科室
5、）名称姓名性别年龄职称联系电话五、健康教育工作职责和制度六、健康教育年度工作计划七、健康教育年度工作总结八、健康教育相关文件目录编号收文日期发文单位文件名称主要内容摘要九、健康教育领导小组会议记录表会议时间地点参加人员主持人会议主题会议记录：十、健康教育宣传资料登记表序号日期宣传品名称编发单位数量签收人备注：健康教育宣传资料是指各类健康教育宣传册、健康教育处方、宣传画、宣传折页、宣传品等。十一、健康教育资料发放和入户记录表序号日期宣传品名称发放对象数量签收人十二、健康教育音像资料登记表序号名 称制作单位数量十三、健康教育音像资料播放记录表序号日期资料名称播放地点播放时间观看人数负责人十四、健康
6、教育宣传阵地登记表类型位置宣传栏或画廊（数量及面积） 宣传橱窗（数量及面积）宣传板（数量及面积） 阅报栏（数量及面积） 黑板报（数量及面积）其他 十五、健康教育宣传阵地更换记录表序号日期更换地点更换期数更换版面数负责人十六、公众健康咨询活动登记表序号时间地点主题参加人数受教育对象及人数组织者十七、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日场数 日期 地点
7、主 题 授课人听课目标人群组织者 十八、健康知识讲座计划表十九、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日二十、开展个体化健康教育记录表序号时间地点主题受教育对象及人数组织者二十一、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面
8、材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日二十二、其他社区健康促进与教育活动登记表序号时间地点形式主题受教育对象及人数组织者二十三、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日二十四、社区居民基本健康知识、健康行为抽样调查统计表调查时 间抽 查人 数知晓率抽 查人 数健康行为答对总项数知晓率答
9、对总项数形成率合计二十五、健康教育业务知识培训一览表日期受训地点受训人员培训内容培训学时组织者二十六、健康教育设备登记表序号名称价值购置日期备注注：健康教育设备是指：照相机、摄像机、电视机、音响、DVD/VCD机、电脑、投影仪、白板、电子书、实物模型等。请注明自购还是上级部门下拨。二十七、健康教育经费使用情况登记表序号日期金额（元）用途年度健康教育经费总计： （元）二十八、健康教育工作情况月汇总表月 份宣传阵地更换版面（块）播放音像资料（种类及次数）讲座与培训宣传资料健康咨询个体化健康教育其它健康促进与教育活动健康知识讲座（次数及受教育人数）卫技人员业务培训（次数及受教育人数）印发健教知识读本
10、数印发宣传单种类及份数印发宣传折页种类及份数印发健教处方种类及份数其它宣传品种类及份数次数受教育人数次数受教育人次数次数受教育人数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计二十九、健康教育工作检查考核汇总表项 目要求内容得分及理由健康教育（10分）设置健康教育宣传栏,定期更新(3分)乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于3个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于2个，每个宣传栏总面积不少于4平方米，其中室外宣传栏面积不少于4平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.51.6米高。每个机构每1个月最少更换1次健康
11、教育宣传栏内容。（3分）针对健康素养基本知识和技能、烟草控制以及辖区重点健康问题，定期开展健康知识讲座等健康教育活动，普及健康知识 ( 6分）发放提供健康教育宣传资料，为就诊病人发放有针对性的健康教育处方，每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年提供不少于12种内容的印刷资料；社区卫生服务站和村卫生室每年提供不少于6种内容的印刷资料，并提供健康知识宣传服务，入户每年不少于4次，入户率达100%。在机构正常应诊的时间内播放健康教育音像资料不少于10种。 （1.5分） 利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展公民健康素养促进的健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展12次公众健康咨询活动；社区卫生服务站和村卫生室不少于6次公众健康咨询活动。（1.5分） 以“中国公民健康素养促进行动”等活动为平台开展健康讲座，社区卫生服务中心和乡镇卫生院每年开展健康教育讲座不少于12次，社区卫生服务站和村卫生室不少于6次，每次参加听课人数大于30人（1.5分）每半年开展1次居民健康素养知识知晓率调查，乡镇卫生院和社区卫生服务中心调查100人，社区卫生服务站和村卫生室调查50人；有统计结果，居民健康素养知识知晓率70。（1.5分）开展个体化健康教育。（1分）开展居民健康自我管理服务，提供个体化健康知识与健康技能教育。（3分）总得分：建议：检查时间： 检查人员：34