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1、编 号2012年长沙市福彩公益金资助社区服务项目项目申请书项目名称:申请机构:机构名称:服务地区:服务提供地址:2012年 6 月 1 日填写前请认真阅读申请书填写指南一、项目基本信息项目名称项目周期项目实施地点项目受益人数项目总预算(人民币:元)项目领域 对项目不同领域的说明,请参照长沙市福彩公益金支持社会组织参与公益慈善项目实施方案为老服务 助残服务 青少年服务 帮困服务 其他(请简单注明 )申请机构名称民政注册号项目概述服务目的:服务对象:服务理念:项目联系人信息姓名及职务电子邮件办公电话手 机通讯地址二、申请机构详细信息1、申请机构信息机构基本情况执行过的同类项目项目名称起止时间资助方
2、资助总额(元)备注机构负责人信息姓名及职务联系电话电子邮箱2、主要合作机构信息合作机构基本情况合作历史合作机构联系人信息姓名及职务联系电话电子邮箱三、项目详细信息1、项目背景需求分析受益群体描述社区接纳程度2、项目方案项目目标服务目的:项目的成功指标项目的成功指标(从哪些方面考察项目目标得以实现?主要为可量化的、具体的指标):项目实施后预计该指标达到的水平(尽量提供数据)信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料?) :项目实施计划计划开展的活动活动时间活动内容(包括活动目的,形式,地点,参与人数等)活动次数总计:15次活动项目创新性分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义(300字以内) 风险分析及应对预案分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对(400字以内) 项目可持续性分析本项目在资助期结束后持续运作的可能性(300字以内)3、项目团队介绍项目负责人信息姓名性别年龄职务学历及专业专业资质实施同类项目的经历(200字以内)内容,性质同上机构内部参与本项目的其他团队成员信息姓名及职务性别年龄学历及专业项目分工联系电话女女女外部支持团队信息姓名及职务性别年龄学历及专业专业资质项目分工项目沟通机制项目团队将建立何种沟通机制以保证项目的实施(300字以内)有很好的团队意识,有很高的价值理念。4、项目预算