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1、立项代码： 科技型中小企业技术创新基金项 目 验 收 申 请 表 项目名称： 企业名称（公章）： 企业法人代码： 支持方式： 支持金额： 万元 项目执行期：自 年 月 日 至 年 月 日 企业法定代表人： 电 话： 通讯地址： 邮政编码： 传 真： 填表日期： 2011 年 月 日科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心二OO六年三月表一 基金项目总体、技术指标完成情况基金项目合同约定的总体目标企业资产规模 万元达到的生产阶段批量生产 企业就业人数 人其中因项目实施新增就业人数 人项目完成时实现的总体目标企业资产规模 万元达到的生产阶段企业就业人数 人其中因项目实施新增就业人数 人项目执行过程
2、中采用的关键技术项目完成时达到的主要技术性能指标表二 基金项目经济、质量指标完成情况基金项目申请时企业的基本情况 企业年收入 万元申报项目（产品）的累计销售收入万元基金项目（产品）合同约定实现的累计经济指标销售收入 万元缴税总额万元净 利 润万元创 汇万美元项目（产品）验收时达到的年度经济指标企业年总收入A4 万元销售收入 A5 万元净利润 A6 万元缴税总额 A7 万元创汇 万美元 项目（产品）验收时达到的累计经济指标销售收入 A8 万元缴税总额 A9 万元净利润 A10 万元创汇万美元 基金项目合同计划实现的的质量标准1.企业通过的质量认证体系证书2.项目通过的国家相关行业许可3.项目获得
3、技术、产品鉴定证书4. 项目获得的专利项目完成时达到的质量标准1企业通过的质量认证体系2项目通过的国家相关行业许可3 项目获得技术、产品鉴定证书4项目获得的专利以下填入发明专利号或者实用新型专利号A0=A1+A2 A4=A5 A5=A6+A7 A8=A9+A10表三 基金项目资金使用情况项目合同约定的总投资额项目合同计划投资额 万元其中新增投资万元项目实际完成的投资额合 计 B0 万元其中项目新增投资额 B1 万元项 目新 增 投 资来 源企业自筹 万元银行贷款 0万元 财政拨款 万元其中国家创新基金支持 万元其中地方支持 B6万元其 他B7 万元其他的资金来源说明项目新增投资支出情况 合 计B8 万元 项目产品开发及试制 B9 万元 其中：购买仪器、设备B10 万元 购置生产设备B11 万元 贷款贴息B12 万元 流动资金B13 万元 销售费用B14 万元 基 建B15 万元 其 他 B16 万元B1=B2+B3+B4+B7, B7=B5+B6, B8=B9+B11+B12+B16, B9=B10, B0=B8表四 基金项目执行期内取得的成果 成果名称 完成时间 成果简述： 成果名称 完成时间 成果简述： 表五 基金项目执行情况总结 基金项目 实施情况 及合同各 项指标完 成情况 创新基金 的支持对 项目的实 施和企业 的发展带 来的影响 企业负责人（公章）：5