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第 1 页 共 7 页 学生生病休学申请书 范本 第 2 页 共 7 页 学号 姓名 专业 现年级 休学原因：1、其它疾病 2、精神疾病 3、传染疾 病（在序号上打钩） 家庭地址 联系电话 第 3 页 共 7 页 申请原因（注明休学时间）： 申请人签字： 年 月 日 家长意见： 家长签字： 年 月 日 第 4 页 共 7 页 校医院意见： 签字： 年 月 日 班主任意见： 班主任签字： 年 月 日 第 5 页 共 7 页 学院（系）党委（总支）意见： 分管负责人： （单位盖章） 年 月 日 学院（系）意见： 第 6 页 共 7 页 教学副院长或系主任： （单位盖章） 年 月 日 注意事项： 休学的学生，必须在休学期满前一个月向所在院 系书面申请复学，并附县（含县级）以上医院病情诊断证明， 经同济大学医院复查合格，教务处同意后可办理复学手续。复 查仍不合格或逾期不办理复学手续者，作退学处理。 第 7 页 共 7 页