高血压病人护理查房.ppt

1、高血压病人护理查房老心三：严凤老心三：严凤2病情介绍病情介绍一般资料一般资料 郭明伟，男，84岁，本市人口主诉主诉 “血压升高三年，咳嗽、血压升高三年，咳嗽、咳痰咳痰3+天，加重天，加重1天天”于于2013-09-03 11：25轮椅推入病房轮椅推入病房 3现病史现病史 患者入院前3年，体检时发现血压升高，最高血压190/80mmHg，诊断为“高血压”，服用“络活喜”等药物治疗，平时血压多在120/60mmHg左右，偶有头昏不适，3+天前，患者受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为黄色泡沫痰，无其他症状，未引起重视，1+天前，患者无明显诱因出现发热，伴畏寒、寒战，最高体温40.5C，且咳嗽、咳痰较前

2、明显加重，病人患病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显改变，为进一步治疗收住我科。4 既往史既往史：a.09年，在我院行头颅MRI，诊断“颈椎病”b.1+年前因头晕住院，经过检查诊断“动脉粥样硬化症、高脂血症，右肾囊肿，胰腺囊肿”c.前列腺增生症多年 d.有胆囊切除术史，否认冠心病，糖尿病病史，否认外伤 史。个人史个人史：已婚，不嗜烟酒 生育史生育史：育有5女1子，体健 过敏史过敏史：依达拉奉过敏史 5查体查体 T：39C，P：92次/分，R：20次/分，BP:150/58mmHg,甚至清楚，对答切题，慢性病容，查体合作，全身浅表淋巴结不大，皮肤粘膜无瘀斑瘀点，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔

3、等大等圆，对光反射灵敏，胸廓正常双肺呼吸音粗，双下肺闻及细湿啰音，心界不扩张，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。6辅助检查辅助检查 血常规：WBC (白细胞)13.3109/L,NEU（中性粒细胞数量）11.74109/L，LYM(淋巴细胞)0.48109/L,MONO(单核细胞计数)1.06109/L，RBC (红细胞计数)4.091012/L，HGB（血红蛋白浓度）117g/L，电解质：Na 133.0mmol/L。心肌酶：LDH 271U/L，CK 83U/L.胸部平片：双肺纹理增多、模糊，双下肺散在斑片影、条索影，左侧明显，多系

4、炎变，心影增大，主动脉迂曲、增宽，左侧膈面及肋膈角显示不清，左侧胸腔少量积液，右侧胸腔可疑少量积液。7入院诊断高血压（3级，极高危）肺炎动脉粥样硬化 症高脂血症前列腺增生症颈椎病8诊疗计划诊疗计划 1.完善三大常规，生化，心肌酶学，DIC全套，输血前全套，肿标，胸部DR，腹部彩超等，安排送检痰检查。2.应用头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，喜炎平抗炎，血塞通改善循环，和日增加免疫力，喘可治+沐舒坦雾化吸入化痰平喘，平福扩冠等对症处理。3.告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量 9护理10主要护理问题主要护理问题1.气体交换受损 与肺部感染，气道阻塞、通气不足、分泌物过多有 关2.清理呼吸道无效

5、 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳 嗽无效有关3.体温过高 与肺部感染有关4.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿有关5.活动无耐力 与心肺功能减退有关6.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关7.有便秘的危险 与活动少、不习惯床上排便有关 8.焦虑 与担心疾病预后有关9.自理生活缺陷 与疾病限制需要卧床、乏力有关10.潜在并发症 感染性休克11气体交换受损气体交换受损 与肺部感染，气道阻塞、通气不足、与肺部感染，气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关分泌物过多有关护理目标：病人住院期间能维持正常的气体交换，呼吸困难症状减轻护理措施:（1）提供安静舒适、空气洁净的环境，每

6、日开窗通风两次，每次15-30分钟。（2）动态观察病人呼吸状况，判断呼吸困难类型，严密观察病人生命 体征，持续监测血氧饱和度。（3）氧疗护理：采取鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L。（4）定时翻身拍背，促进有效排痰。（5）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意 观察疗效及不良反应。（6）监测血气，及时发现和解决病人异常情况。护理评价：病人无发绀，呼吸频率、深度和节律趋于正常或呼吸平稳。12清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或与呼吸道分泌物过多、粘稠，或 病人疲乏等导致咳嗽无效有关病人疲乏等导致咳嗽无效有关护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施

7、1）提供安静、整洁、舒适病房，室温（18-20C），湿度（50%-60%），每日开窗通风两次，每次15-30分钟。（2）定时予以翻身拍背，自外向内，自下而上，密切观察咳嗽咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、质，备吸痰器，必要时吸痰。（3）持续低流量吸氧，氧流量1-2L，遵医嘱定时给予雾化吸入。（4）遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反 应。（5）每天饮足够水分，利于痰液稀释和排出。（6）做好口腔护理，每日两次。护理评价：病人未发生痰液增多，呼吸道通畅，生命体征平稳。13体温过高体温过高 与肺部感染有关与肺部感染有关护理目标：病人体温降至正常范围。护理措施:（1）保持环境温

8、度、湿度适宜，定时开窗通风，注意保暖，及时增减 衣服。（2）高热时采用酒精擦浴、冰袋等物理降温，以逐渐降温为宜，加强 皮肤护理，及时协助擦汗、更换衣服和床单，避免受凉，长期卧 床高热患者，注意防止压疮发生。（3）及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。（4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效及不良反应。（5）监测并记录生命体征，观察病情变化。（6）做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，防止继发感染。护理评价：病人体温恢复正常。14有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿有关与皮肤水肿有关护理目标：病人皮肤完整，无破损护理措施:（1）注意衣着柔软、宽松，定期翻身、减压，睡气垫床，

9、强调体位及 翻身，每1-2小时翻身一次。（2）保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑，保持患者皮肤清洁干燥。（3）水肿病人皮肤菲薄，易发生破损而感染，做好全身皮肤的清洁，清洁时勿过分用力。（4）水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无 菌干棉签按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。（5）观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况发生。（6）进食高蛋白，高维生素，富热量的食物。护理评价：病人住院期间皮肤完整，无破损。15活动无耐力活动无耐力 与心肺功能减退，长期卧床，营与心肺功能减退，长期卧床，营 养失调有关养失调有关护理目标：病人能进行能够耐受的活动护理措施:（1）卧床休息，采取舒适体位，

10、减少机体耗氧量，促进心扉功能的恢 复，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。（2）观察病人生命体征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难，观察 有无心悸、胸闷等。（3）做好生活护理。（4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。护理评价：病人能下床做适量活动。16营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、与机体消耗增加、食欲减退有关食欲减退有关护理目标：病人在住院期间未出现明显消瘦护理措施:（1）给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。（2）正餐不足的时候，应安排少食多餐。（3）餐后避免平卧，有利于消化。（4）腹胀病人进食软食，细嚼慢咽，避免进食产气食物。（5）避免进食

11、引起便秘的食物。护理评价：病人住院期间未出现明显消瘦。17有便秘的危险有便秘的危险 与活动少、不习惯床上排便有关与活动少、不习惯床上排便有关 护理目标：病人在住院期间不发生便秘护理措施:（1）评估排便的情况：如排便的次数、形状及排便的难易情况，平时 有无习惯性便秘，是否服用通便药物。（2）合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入。（3）适当按摩腹部（按顺时针方向）以促进肠蠕动。（4）病情许可情况下，可允许床边使用坐便器，提供隐蔽环境。（5）一旦出现排便困难，立即告知医护人员，可使用开塞露或灌肠。（6）训练病人床上排便。护理评价：病人住院期间未出现便秘。18焦虑焦虑 与担心疾病预后有

12、关与担心疾病预后有关 护理目标：患者焦虑情绪减轻护理措施:（1）评估患者焦虑的原因、程度。（2）向患者做好疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必 要性。（3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属与患者多沟 通，增加信心减轻焦虑的情绪。护理评价：病人焦虑情绪减轻。19自理生活缺陷自理生活缺陷 与疾病限制需要卧床、乏力有关与疾病限制需要卧床、乏力有关 护理目标：基本满足病人生活所需护理措施:（1）加强基础护理和生活护理。（2）经常巡视病房，满足病人所需。（3）将呼叫器放在患者伸手可及之处。护理评价：住院期间，满足病人生活所需。20潜在并发症潜在并发症 感染性休克感染性休克 护理目标：发生休克时能被及时发现和得到处理，减轻其危害护理措施:（1）密切监测生命体征，病人精神和意识状态，观察有无尿量减少。（2）发现休克，立即取中凹位，抬高头胸部20，抬高下肢约30，给予该流量吸氧，快速建立静脉通道，补充血容量。（3）遵医嘱用药。护理评价：休克未发生。21健康教育健康教育 1.向患者讲解有关疾病的防治知识，树立信心，提高日常生活质量。2.指导有效排痰，保持呼吸道通畅。3.加强营养，提高机体抵抗力。4.避免受凉，过度劳累。作者：Rhea