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1、成 都 医 学 院 教 案联 授课教师罗 健职 称讲 师授课时间（次数）06年11月10日第6次课 课程名称外科手术基本操作授课专业临床医学教学层次本 科教材名称外科手术基本操作 陈孝平 主编出 版 社人民卫生出版社章节名称动 物 手 术 综 合 操 作课 型实 验教学时数9课时教学要求1、熟悉动物的麻醉方法及手术区的准备。2、通过动物手术进一步加强无菌技术的观念，熟悉外科手术基本技术，操作方法，并掌握外科常见手术的要领及主要操作步骤。旧课复习外科手术基本功练习（外 科 缝 合 技 术）新课过渡 无教学主要内容教学方法时间分配复习上次课内容：1、外科常用的缝合针和缝合线？2、外科常用基本缝合法
2、？动物手术第一节 实验动物的准备与麻醉一、实验动物的准备我院外科手术操作练习的实验动物，要求为体重10公斤以上健康家犬。（一）手术开始前一周，应将买来的家犬放入动物房内，使其逐渐适应新的环境，恢复体力，观察有无疾病，熟悉工作人员，便于进行手术前的准备和喂养。（二）购进的家犬要统一编号，建立档案（包括毛色、年龄、性别、体重等），对每次手术应进行详细登记。（三）手术前一天下午78节课给狗准备皮肤，用20%硫化钠脱去手术部位及拟做静脉穿刺部位（前肢或后肢内侧）、气管切开部位的毛，并将残留的脱毛剂及脱下的毛彻底冲洗干净以免烧伤皮肤。或用剃须刀蘸肥皂水，将上述部位的毛剃去，洗净。（四）手术前日晚禁食，当
3、日晨禁水。（五）不论家犬驯服与否，进行脱毛麻醉及手术前须将狗嘴捆绑以防伤人。手术日上午课前2030分钟在动物房给狗麻醉（其具体方法详见动物麻醉）。（六）手术完毕不必包扎伤口，任其暴露即可。麻醉未清醒前应随时观察呼吸、心跳情况，发现呼吸抑制应及时处理。二、实验动物（犬）的麻醉 狗的麻醉方法很多，根据多年的经验，认为以硫喷妥钠静脉麻醉效果较好，它不仅方法简单，安全可靠，而且易为学生所掌握，现将麻醉前的准备、麻醉方法及注意事项分述于后。（一）麻醉前的准备 1、手术前一天下午除做好手术区的皮肤准备外尚需脱去前肢（或后肢）内侧的毛，便于静脉穿刺。 2、称量动物体重，并作好记录。 3、手术前日晚禁食，当日
4、晨禁水。 4、备好气管插管、牙垫、呼吸机或呼吸气囊等。（二）麻醉步骤和方法麻醉一般在动物房进行，麻醉成功后用担架抬到手术室，其具体方法如下：1、手术日上午早饭后，每个手术组的麻醉师、术者，提前2030分钟到动物房牵出自己的实验犬，将狗嘴绑好。其方法是：先将绳子的两端提在两手中，绕过狗的下颌，在上颌打结，然后转向下颌再打一结，接着将绳索牵至颈部打第三结，在第一结上再打一活结固定。2、根据其体重抽好2.5%戊巴比妥钠，一般最大剂量每公斤体重1.0毫升。3、在脱毛的静脉部位消毒，用手阻断静脉回流使静脉充盈，穿刺后有回血时开始注药，最初可较快推注，达半量后减慢注药速度，并注意观察动物反应，如呼吸慢而弱
5、，每分钟不足10次或眼睑反射迟钝，颈项肌肉松弛时，应停止注药但不退针，观查5分钟，如确不需加药再退针。4、麻醉后，置狗于半卧位，将头摆正，由助手将狗舌牵出，扳开上下颌，麻醉者左手持喉镜，显露声门，右手拿气管导管，看清声门后从声带中插入，检查导管确在气管内后，即放置牙垫固定。5、手术中注意观察呼吸的频率及深度，如呼吸急促有力，头颈摆动者是麻醉过浅的表现，可根据情况由静脉输液管内或舌静脉追加相同麻药23毫升。6、如呼吸浅慢甚至无自主呼吸时，多为麻醉过深所致，应立即给予呼吸中枢兴奋剂，无效时应人工辅助呼吸，直到自主呼吸恢复正常。（三）注意事项1、准确称量体重；麻药用量“宁少勿多”。2、注药速度要掌握
6、好，开始稍快，当开始出现麻醉效果时应减慢速度。3、手术过程中如发现麻醉较浅，但不影响手术操作时可不追加麻药。4、狗麻醉后苏醒较慢，有时可长达24小时左右，术后要注意观察，协助动物翻身，一旦发现有呼吸抑制现象要及时采取急救措施。第二节 静脉切开术 （一）手术前一日，全组同学要预习本次手术的主要方法、步骤及术中注意事项，特别是担任术者的同学一定要熟记手术步骤。（二）一半同学继续理论学习，一半同学在手术室进行动物手术练习，下次交换。（三）术者及麻醉的同学提前20分钟去动物房协助麻醉，第一助手及器械护士到手术室按规定提前洗手。手术步骤（一）静脉切开（一般由术者和助手两人完成）1、由术者打开静脉切开包的
7、外包布，戴无菌手套（不刷手），准备好静脉切开所需器材，空针内抽好生理盐水，连接好输液瓶、静脉导管、排去空气，穿好针线备用。拟插入的静脉导管尖端剪成一斜面。 2、于前肢或后肢备皮处，以碘氟或碘酒酒精常规消毒手术野皮肤，铺好消毒洞巾。3、在术野处做长约1cm的横切口，用蚊式钳分离皮下组织，暴露静脉，沿静脉周围作钝性分离，游离出静脉约1.5cm长。4、血管钳在静脉下方穿出，引出两根1号丝线，远端结扎，近端暂不打结。5、助手牵拉近端丝线，术者左手牵拉远端丝线，右手用眼科剪斜行剪开静脉，约为周径的1/3，此时可见有少量血液流出。6、术者右手放下剪刀，拿起预先准备好的输液导管，其尖端剪成一斜面，用尖端对准
8、静脉的斜口缓慢插入约3cm。7、在插入输液导管时，助手放松近端丝线，待输液导管插入，液体进入静脉通畅后，将近端丝线结扎，使输液导管固定在静脉内，剪短结扎线。8、接上输液瓶，消毒切口，缝合皮肤，固定输液导管，调整好输液速度，手术完毕。第三节 脾脏切除术手术步骤：（一）第一助手用碘伏消毒手术野皮肤，范围要够大，消毒三遍。（二）于手术野铺盖4块无菌巾，其顺序是先铺下肢侧，再铺对侧、头侧、同侧并以布巾钳在4 个交角处钳夹固定，此项工作完成后，第一助手重新泡手3分钟，然后穿手术衣，戴手套准备手术。（三）洗好手，穿好手术衣的术者与器械护士共同铺好中单和剖腹单。（四）取左上腹经腹直肌切口，逐层切开皮肤，皮下
9、组织，结扎止血，以两块对折的治疗巾保护切口。（五）用刀在腹直肌前鞘上先挑开一小口，再用组织剪向上向下打开腹直肌前鞘与皮肤切口等长，钝性分开腹直肌直抵腹直肌后鞘。（六）术者左手拿一无齿镊，助手拿一弯血管钳，交替提起腹膜，确认未夹住腹腔内容物后，术者用刀斜行切一小口，助手以血管钳夹住术者一侧的腹膜缘，术者松开镊子，以同用样方法夹住助手侧的腹膜缘，二人交换止血钳后，术者以剪刀向上向下打开腹直肌后鞘及腹膜。其长度可略小于腹壁切口以便缝合。（七）切口周围用纱布垫保护，用直角拉钩牵开切口，术者双手用生理盐水打湿后左手深入腹腔于左季肋部找到脾脏（呈长条形，色紫红，较游离）并将其轻轻的提出切口外。（八）游离脾
10、蒂：提起脾脏充分显露脾蒂，在距脾脏23cm处选一无血管区，用一弯血管钳戳一小洞，再以三把血管钳通过小洞夹住脾蒂，近端夹两把，远端夹一把（从近端至远端分别称第一、第二、和第三把血管钳）；在第二把和第三把血管钳之间剪断脾蒂，在近端的第一把血管钳下用4号丝线三重结扎，松开第一把血管钳；紧贴第二把血管钳下进行贯穿结扎；近脾端的血管钳下做单纯结扎即可。有些狗的脾蒂比较宽，需按上法分次处理，每次钳夹的组织不宜太多以免结扎不紧引起出血。（九）脾脏摘除后仔细检查结扎是否牢靠，脾蒂有无出血，然后清点器械敷料。（十）以4号丝线连续缝合腹直肌后鞘及腹膜，间断缝合腹直肌前鞘。撤去保护巾，酒精擦试切口周围，以1号丝线间
11、断缝合皮下组织及皮肤。五、术中、术后注意事项（一）提脾脏于切口外时动作要轻柔，以防撕裂脾脏、脾蒂引起严重出血。（二）脾蒂结扎要牢靠，脾蒂近端的血管除三重结扎外，尚需贯穿结扎以防滑脱引起严重出血。（三）术后要注意观察麻醉的苏醒情况，如有呼吸抑制要及时报告老师，采取相应的措施。（四）注意心跳，脉搏、腹胀情况，以判断腹腔内有无出血。（五）麻醉完全苏醒后可给少量的水及流质饮食。第四节 狗盲肠（代阑尾）切除术 (一) 术前准备1将狗称体重后仰卧位固定于手术台上，下腹部及前肢备皮。2于前肢建立静脉通道，缓慢静推2.5%戊巴比妥纳溶液。3由麻醉组学生作麻醉记录，巡回组作手术记录。(二) 开腹1戴好口帽、更换
12、洗手衣裤，带领学生洗手。2麻醉起效后，选择右下腹麦氏切口，按腹部切口部位消毒、铺巾。3主刀、助手、器械护士分别于台前就位，沿右下腹麦氏切口切开皮肤、脂肪、肌层，活动性出血予以结扎止血。4提起壁层腹膜切开，切口保护。(三) 盲肠切除术1游离大网膜，找寻到盲肠用卵圆钳提起，分离、切断、结扎盲肠系膜及血管，直至盲肠根部。2在距盲肠根部0.3cm-0.5cm用7号丝线结扎后切除，然后用“阑尾三签”（石炭酸、70%酒精、生理盐水）擦拭残端。3在盲肠残端周围用圆针、4号线作一直径约2cm的荷包缝合，勿穿透粘膜层，荷包缝好后，助手将盲肠残端向肠腔送入，主刀收紧荷包线并打结。4将小肠及大网膜按其解剖位置复原。
13、 (四) 关腹1生理盐水冲洗，用纱布拭净腹腔。2仔细检查整个腹腔看是否止血彻底。 3清点纱布及器械无误后方可关腹。4让学生练习分层缝合腹膜、肌层及皮肤，注意缝合腹膜时勿误缝肠管及网膜组织。第五节 小肠部分切除，端一端吻合术（一）术前要复习有关的理论；观看小肠部分切除吻合术的录象。（二）手术前一天全组同学要一起复习、讨论小肠切除吻合术的主要步骤、方法及术中注意的问题。（三）一半学生继续理论学习（或自习），一半学生到手术室做动物手术练习，下次交换。（四）术者、麻醉师提前20分钟去动物房协助麻醉，第一助手及器械护士到手术室按规定洗手。手术步骤：（一）以碘酒，酒精常规消毒手术野皮肤，铺盖无菌巾单。（二
14、）取右侧腹直肌切口长约10公分，逐层切开皮肤皮下组织，结扎止血，保护切口，打开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，暴露腹直肌后鞘及腹膜，术者与助手分别以无齿镊与止血钳钳夹提起腹膜，确认未夹住腹腔内组织后，用刀切一小口，然后用组织剪纵形切开腹膜，其长度略小于腹壁切口以便缝合。（三）切口周围纱布垫保护，以直角拉钩稍加牵拉，在距回盲部50cm处提起一段回肠，仔细辨认血管的走行，将供应拟切肠管的肠系膜血管夹住后切断、结扎。“V”形切开肠系膜，在拟切肠管的远、近两端与其横轴成45。的夹角，各夹一有齿直血管钳，其目的使对系膜缘要多切一些以保证断端的血液供应，并增大吻合口。（四）将肠内容物向上、下方推挤后，在距有齿
15、直血管钳5厘米处各夹一把套有橡皮管的肠钳，以纱布垫保护腹腔，紧贴有齿直血管钳的下方切除肠管，断端以2%碘伏或70%酒精涂拭。（五）对拢小肠断端，在系膜及对系膜侧以1号丝线各缝合一针，作为标志并作牵引用。从系膜缘一侧开始，紧贴牵引线进针，穿过后壁全层打结，线头不剪，然后以毯边缝合的形式直抵对系膜缘的牵引线后，转向前壁改为连续全层平行褥式内翻缝合（Connell缝合），抵达系膜缘侧的牵引线处与毯边缝合的线头在肠腔内打结。或后壁用间断全层缝合，前壁用单纯间断内翻缝合进行吻合。后一种方法优点较多，目前临床运用较为普遍。（六）连续内翻缝合完毕后，移去肠钳，再以1号丝线做浆肌层间断垂直褥式内翻缝合一周(L
16、embertf缝合)。（七）撤去保护腹腔的纱布垫及用过的器械。以灭菌盐水冲洗手套，以1号丝线间断缝合肠系膜上的缺损，但应注意不要伤及系膜上的血管，以免影响血运。最后以拇指、食指检查吻合口的大小，一般能通过拇指尖即可。五、术中、术后注意事项（一）在手术过程中自始至终要严格注意无菌操作。（二）结扎肠系膜血管的分布，必须与拟切肠段相适应，否则易造成吻合口附近的缺血坏死。（三）由后壁全层毯边缝合转为前壁连续内翻缝合时，须注意进针的顺序，要使系膜缘与对系膜缘有良好的内翻。（四）毯边缝合后壁全层及连续内翻缝合前壁时，不可距离创缘过远一般以0.3cm为宜。否则易造成管腔的狭窄。（五）缝合肠系膜的裂口时应注意
17、避开血管，否则易发生血肿，甚至造成吻合口血液循环不良。（六）注意观察麻醉动物的苏醒情况，如有呼吸抑制要及时处理。（七）注意有无腹胀及肠鸣音的恢复情况，48小时后可酌情逐渐恢复饮食。第六节 气管切开术 1、动物麻醉后，固定于仰卧位，颈后部垫木枕使气管向前突起易于暴露。 2、由术者打开气管切开包的外包布，戴无菌手套（不刷手），准备好气管切开所需器材，如刀剪、针线、气管套管等。 3、切口：取纵切口，在甲状软骨下缘至胸骨切迹以上1.5m 处，沿颈前正中线切开皮肤，皮下组织和筋膜、颈括肌，暴露胸骨舌骨肌。 4、分离胸骨前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌，胸骨甲状腺肌，并向两侧均匀拉开。分离中，可能遇到
18、颈前静脉和甲状腺峡部，如牵开困难，可切断、结扎。 5、确认气管：分离气管前筋膜后，软骨环可用手触清。如辨认有困难，可用注射器试穿，抽得空气则证明为气管前壁。 6、切开气管：气管环成白色，触之带有弹性。在第34软骨环处用尖刀自下向上剔开。尖刀切勿插入过深，以免刺伤气管后壁，引起气管食管瘘。 7、插入套管：用气管撑开钳将气管切口处撑开，插入合适的气管套，迅速拔除管芯，放入内管。有气体或分泌物排除，则证实套管确在气管内。否则，可用纱布纤维置于管口，观察其是否随呼吸飘动，以判定套管在气管内的位置是否适宜。8、切口处理：套管插入后，仔细检查切口，并充分止血。皮肤切口的两端可缝合12针。将套管外口两侧缚带
19、系于颈后部固定。注意松紧度要适宜，要打外科结，以防套管脱出而发生窒息。最后，在切口周围与套管外口之间置一块剪口的纱布垫，可以换药以减少伤口感染机会。 切开气管 气管撑开并放置气管套管切口处理与套管固定*第七节 清创术 1、动物麻醉后，在其后肢大腿的外侧，用截肢刀作一深约5cm的切口（不要贯通）以泥土污染。 2、迅速抬至手术室，固定在手术台上。 3、用无菌小纱布块遮盖伤口，用软毛刷蘸肥皂液刷洗伤口周围的皮肤（注意不要让肥皂液流入伤口内），直至清洁为止，以无菌盐水彻底冲洗伤口，除去遮盖伤口的纱布块，用3%双氧水擦洗伤口，而后用等渗盐水将创口的双氧水冲洗干净，最后用无菌纱布将皮肤擦干。 4、经上述处
20、理后，术者、助手去洗手，助手按常规消毒手术野皮肤，铺无菌巾单。 5、手术开始后先去除伤口内可见的异物，血凝块等，如有活动性出血应迅速结扎止血，然后术者右手持剪，左手用有齿镊提起皮肤边缘，在距创缘23mm处，沿伤口一周剪除碎裂不整齐的皮肤，对失活的肌肉、脂肪组织等必须彻底清除。 6、对新鲜伤口，清创满意，张力不大，可做一期缝合。（特异性感染、战伤一般不做一期缝合）。 7、清创缝合完毕后，皮下置橡皮片引流，以酒精擦拭伤口周围皮肤 伤口周围皮肤的消毒 皮肤的清创及清理伤口 逐层缝合并放置引流条小结； 通过动物手术综合操作, 使学生牢固树立外科无菌观念, 进一步加深外科基本技能的各项训练,提高学生的学
21、习兴趣。复习思考题： 1、上述各项手术操作的关键步骤是什么？2、上述各项手术操作的注意点是什么？提问法5分钟讲解手术操作基本要求15分钟实验犬的捕捉与固定麻醉过程 静脉用药肌松的判断睫毛反射气管插管横切纵分分离静脉并用双股线固定剪开静脉插入输液器尾端暴露脾脏处理肠系膜缝牵引线前壁的缝合后壁的缝合浆肌层的缝合肠系膜的缝合切开皮肤、皮下及颈阔肌顿性分离舌骨下肌群暴露气管*伤口周围皮肤的清洗伤口的清洗教学重点及解决方案教学重点：各个手术操作的关键步骤及主要意义。解决方案：先重点讲方法，结合教学录象，后示教教学难点及解决方案教学难点：动物的麻醉及麻醉效果观察。 解决方案：先重点讲方法，结合教学录象，后
22、示教与其他学科交叉或结合内容外科学及其他涉及手术的临床学科外语要求中文手术刀手术剪缝合针单结方结英文scalpel ，surgical bladescissorsneedlehalf hitchsquare knot中文三重结或多重结外科结假结滑结手术用线可吸收线肠线不吸收缝线英文extra half hitch on reef knotsurgeon knotfalse knotslip knotsutureabsorbable suturecatgutnon-absorbable suture课后练习1、上述各项手术操作的关键步骤是什么？2、上述各项手术操作的注意点是什么新课预习教具1、手术衣包、器械包，手套；2、换药碗（内装滑石粉）每室一个；3、实验犬每台一条参考资料外科手术学基础 山东大学出版社 雷学锋主编课后小结授课教师罗 健职称讲 师授课时间（次数）2006年11月10日教研室主任（签名） 2006 年 月 日