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1、东莞市建筑基础和基坑工程施工报建申请表（质量安全监督并联审批）编号工程简要说明工程名称XX花园1号住宅楼、2号商业住宅楼、3号住宅楼、4号幼儿园、5号地下室（基础工程/基坑工程）统一项目代码XXXXXXXXXXXX（若未获取项目代码的，请到广东省投资项目在线审批监管平台（网址：）进行赋码）建设地点东莞市XX镇XX路（注：与建设用地规划许可证上的地址一致）建设规模总建筑面积：XXX平方米基坑面积：XXX平方米（仅办理基础工程施工报建的填写申报单体的总建筑面积，仅办理基坑工程施工报建的填写基坑投影面积，同时办理基坑、基础工程施工报建的，总建筑面积、基坑面积均要填写。）基础类型预应力管桩基坑深度XX
2、米支护形式土钉墙发包范围基坑工程 地基基础合同价格 XXXXXX 万元； 其中外币（币种 ） 万元合同工期201X年X月X日-201X年X月X日是否与轨道交通保护区存在交叉区域是 否是否含超限建筑工程申报项目不含超限建筑工程申报项目含超限建筑工程，已办理超限建筑工程抗震设防审批建设单位名称XXXXX房地产开发有限公司所有制性质私营建设单位统一社会信用代码或组织机构代码XXXXXX建设单位地址东莞市XX镇XX路邮政编码52xxxx联系人韩XXX联系电话136XXXXXXXX建设单位XXXXX房地产开发有限公司法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXXX项目负责人韩XXX联系电话136XXXX
3、XXXX经办人韩XXX联系电话136XXXXXXXX工程总承包单位XXXXX公司法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXXX工程总承包项目经理张XXX联系电话136XXXXXXXX勘察单位XXXX勘察院资质等级甲级证书编号XXXXXXXX法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXXX注册岩土工程师张XX证书编号XXXXXXXX联系电话136XXXXXXXX项目负责人张XX联系电话136XXXXXXXX建筑设计单位XXXX设计院资质等级甲级证书编号法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXXX注册建筑师张XX证书编号XXXXXXXX联系电话136XXXXXXXX项目负责人张XX联系电话1
4、36XXXXXXXX基坑设计单位XXXX勘察院资质等级甲级证书编号XXXXXXXX法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXXX注册岩土工程师张XX证书编号XXXXXXXX联系电话136XXXXXXXX项目负责人张XX联系电话136XXXXXXXX监理单位XXXX监理公司资质等级甲级证书编号XXXXXXXX法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXXX总监理工程师张XX注册执业资格证号XXXXXXXX联系电话136XXXXXXXX施工总承包单位XXXX建筑公司资质等级一级证书编号XXXXXXXX安全生产许可证编号XXXXXXXX法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXXX项目负责人（建
5、造师）张XX注册执业资格证号XXXXXXXX安全生产考核合格证号XXXXXXXX联系电话136XXXXXXXX专职安全员李XX安全生产考核合格证号XXXXXXXX专职安全员周XX安全生产考核合格证号XXXXXXXX专职安全员王XX安全生产考核合格证号XXXXXXXX专业承包单位XXXX基础公司资质等级二级证书编号XXXXXXXX安全生产许可证编号XXXXXXXX法定代表人李XXX电话136XXXXXXXX项目负责人张XX注册执业资格证号XXXXXXXX安全生产考核合格证号XXXXXXXX联系电话136XXXXXXXX专职安全员李XX安全生产考核合格证号XXXXXXXX专职安全员周XX安全生产考
6、核合格证号XXXXXXXX专职安全员王XX安全生产考核合格证号XXXXXXXX工程性质基础设施和公用事业工程建设项目 使用国有资金投资或国家融资的工程建设项目 集体经济组织投资的工程建设项目 村集体经济组织投资的工程建设项目 私营或外商投资的工程建设项目 其他： 资金来源国家融资 %；国有 %；政府 %；集体 %；村集体经济组织 %；私营100 %；外资 %；其他 %建设单位本单位郑重承诺：我们申请所提交的全部材料都是真实、准确的，无任何隐瞒和欺骗行为。严格遵守国家、省、市有关法律法规规定，依法实施发包，自觉接受监督，自觉配合管理。如有弄虚作假行为，受理机关可以终止许可，并自愿接受有关行政部门的处理；如因虚假内容引致法律责任，愿意承担相应法律责任。法定代表人（盖 章） 单位（盖 章） 年 月 日 备注