ERAS与麻醉的理念.pptx

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1、ERAS与麻醉提 纲 ERAS的理念 ERAS麻醉管理的同行共识 ERAS麻醉管理中的几个细节问题ERAS的理念 对患者有益的损伤 医生控制下的损伤 选择性，序贯性疼痛应激外科手术的本质哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素Fast-track cardiac surgery 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率 体外循环“快通道”麻醉一层窗户纸！ERAS 一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet

2、教授1997 年提出 ERAS 概念，被誉为“快速康复外科”之父Henrik Kehlet 教授ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复ERAS理念的核心减少创伤 及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.通过对围术 期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复ERAS的其他说法 EnhancedRecoveryPathways EnhancedRecoveryProgr

3、amme FastTrackSurgery FastTrackPrograms FastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgeryERAS麻醉管理的同行共识ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识促进术进术 后康复的麻醉管理专专家共识识专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋 ；参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东 、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、

4、黄宇光、薛张纲 (以姓氏笔画为序)促进术 后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148ERAS：一系列围围手术术期措施的综综合应应用 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009ERAS 与麻醉l现代临床麻醉的核心理念 无痛 生理功能调控 关键：最小

5、的干扰、最少的应激 l精准的麻醉管理是ERAS的重要环节ERAS麻醉管理中的几个细节问题问题问题 1：ERAS的实实施是不是必须须引进进达芬奇机器人，要求外科开展机器人辅辅助手术术，或者退而次之，开展腔镜镜手术术？临床研究的证据：开腹与腔镜结 直肠肿瘤手术ERAS与传统处 理的比较Miller TE, et al. Anesth. &Analg. 2014;118:1052-61开腹手术，ERAS组患者住院时间时间 较传统组 明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术ERAS组较传统组进 一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术术后VAS最高分、5d平均评评分较传统组 均明显低，术术中及术术后吗

6、吗啡用量明显减少。手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。 ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009我们的理解lERAS并不等同于微创外科；lERAS理念适合各种术式患者的围术 期管理，但联合微创外科，ERAS能获得更好的临床预后。问题问题 2：ERAS的患者麻醉方法是不是必须须采用

7、全身麻醉联联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经经阻滞麻醉或者局部浸润润麻醉？麻醉的要素(AAAA) 记忆记忆 缺失/催眠（Amnesia/hypnosis） 痛觉丧觉丧 失（Analgesia） 运动动不能（Akinesia） 自主反射抑制（Autonomic reflex control）无痛肌肉松弛抑制应激无意识麻 醉 方 式 全身麻醉 硬膜外麻醉Mechanism BenefitsLimitation 全麻不全，局麻不局l吸入或静脉麻醉药镇静l镇痛药镇痛l肌松药肌松l阻滞感觉运动神经镇痛和肌松l阻滞交感神经通路抑制应激l满意的镇静镇痛和肌松作用 l产生有效的镇痛和肌松作用l抑制手术引起的应激

8、反应l不能有效控制应激反应l药物复合造成的副作用l镇静镇痛不全l迷走反射亢进或牵拉反应明显优优化麻醉方法在全麻时时使用起效快、作用时间时间 短的麻醉剂剂如地氟烷烷、七氟烷烷,以及短效的阿片类药类药 如瑞芬太尼等,从而保证证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术术后早期活动动。神经经阻滞是术术后最有效的止痛方法,同时时它可以减少由于手术术引起的神经经及内分泌代谢应谢应 激反应应。术术后持续续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术术后的应应激反应应。局麻技术术如外周神经经阻滞、脊神经经阻滞或硬膜外止痛不仅仅可以止痛,而且还还有其他的优优点,包括有利于保护护肺功能,减少心血管负负担,减少术术后

9、肠肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736我们的经验l 早期的开腹手术、腔镜手术时，我们多在全身麻醉前行胸段硬膜外置管，术中持续输注局麻药，除全麻诱导时给 予阿片药外，基本不再应用阿片药；l 现在，我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉，改变的原因1、手术相关的创伤变 得越来越小；2、右美托咪啶的应用，药物性椎管内麻醉；3、强调手术切口的局部麻醉药浸润。Yu N, et al. BMC Anesthesiology 2014; 14:121.问题问题 3：ERAS患者术术中的应应激反应应是如何调调控的？怎么样样才是合理的应应激反应应水平？心电图血压心率脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分

10、压体温麻醉监测 管理常规监测作用：最大限度地预防术中知晓发 生，避免麻醉过深，促进全麻恢复监测 方式：吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓 度；静脉麻醉采用脑电 双频指数(BIS)监测 麻醉深度麻醉深度监测促进术 后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148术中应激反应监测 的现状l 减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理的核心环节；l 目前有少量研究观察了手术应激指数（Surgical Stress Index, SSI）、手术脉搏指数（Surgical Pleth Index, SPI）等在术中应激水平监测中的应用；l 术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方

11、法。Park JH, et al. Anesthesiology.2015;122(6):1280-7.Bergmann I, et al. Br J Anaesth.2013;110(4):622-8.我们的经验 镇静深度：采用脑电 双频谱 指数（Bispectral Index, BIS）、Narcotrend指数、熵指数（Entropy）以及听觉诱发电 位指数（Auditory Evoked Potential Index, aepEX），术中BIS值维持在4560的水平； 应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于清醒水平； 早期发现 并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机器人手术时 的

12、二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻应激反应，维持稳定的血流动力学。问题问题 4：ERAS患者的液体治疗疗是如何进进行的？在不进进行复杂杂的血流动动力学监测监测 的情况下，如何控制术术中的液体输输注？为为什么输输液输输什么液体输输多少液体怎样输样输 液体Why?Why?围术 期液体治疗围术围术 期液体管理的理念1. 改变变禁食禁饮时间饮时间 ，术术前口服补补充生理需要量。2. 维维持液体平衡，避免过过量补补充的后果。3. 可加入适当人工胶体。4. 根据心输输出量的监测监测 来指导术导术 中液体补补充（目标导标导向）5. 尽量少用或者不用输输血。6. 自主口服优优于静脉补补液。美国麻醉医师学会推荐术前

13、2h可饮用清澈液体ASA术前禁食指南（2011版）空腹建议摘要术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。克利夫兰兰特邀述评评：术术前碳水化合物负负荷 商品名：素乾（食字号产产品）通用名：麦芽糊精果糖饮饮品保质质期：12个月规规 格：200 mL/瓶配 料：水、麦芽糊精、结结晶果糖、 柠柠檬酸、柠柠檬酸钠钠、柠柠檬酸钾钾、 三氯氯蔗糖、食品用香精素 乾 多权威指南推荐术前2小时饮用碳水化合物的清液可以减弱术后胰岛素

14、抵抗减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑缩短住院时间，加速患者康复。（不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）素乾： 手术前10小时服用4瓶（200 mL4）手术麻醉前 2小时2瓶（200 mL2）术术中液体的控制指南中术中体液控制的流程Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009术中液体管理的理念 目标靶向液体治疗（Goal directed Fluid Therapy, GDFT）以及补液试验； 最新的研究也发现对 于脓毒症的患者GDFT不能改善患者90天时

15、的预后； 如何设定合适的目标是液体治疗中的一个难题?ARISE Investigators and ANZICS Clinical Trials Group.N Engl J Med. 2015; 372:1301-11术中液体管理：我们的经验 液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖400ml口服 麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg的平衡盐溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基淀粉溶液68ml/Kg快速静滴（30min内） 术中维持一般24ml/Kg/h的平衡盐溶液； 输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于60mmHg、脉压差不低于30mmHg； 补液实验； 按需给予小剂量心血

16、管活性药； 酌情给予小剂量利尿剂。问题问题 5：ERAS患者术术后镇镇痛是如何实实施的？是不是阿片药药，曲马马多被完全禁止使用？8成患者术术后经历经历 中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.对250名手术患者的研究发现：疼痛控制不足危害严严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛术术后疼痛治疗疗不足的主要原因1理念落后理念落后2缺少缺少组组织织3管理不足管理不足个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anae

17、sth. 2013 Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodal strategyIndividual requirementAppropriate regimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合围术期急性镇痛方案设计原则 有效的术后镇痛效果 运动痛评估静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS） 应重视患者的伴随疾患 术后镇痛方案设计 外科切口痛控制 内脏痛控制 炎性痛控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征

18、外科切口痛的控制 基于腔镜的微创外科手术 局麻药物浸润镇痛 成人0.5%0.75%罗哌卡因23 ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因23ml/每个入口 外科创伤应激下，血液中糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应 神经外科开颅手术 局麻药物浸润-0.2%0.5%罗哌卡因1020ml 开胸、开腹、四肢手术 开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA 开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA 四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关

19、节置换），PCIA 非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-0.5%罗哌卡因1020ml，PCIA内脏痛的控制外周组织CNS炎症IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘脑束VR1Na+ channels GluSP(+)+Glycine-xCOX-2PGE2COX-2“Afferent Barrage”opiates(-)1.Anesthesiology2006;104:403.2.Anesthesiology 2007;106:436.手术创伤导 致的炎症同时参与外周敏化和中枢敏化中枢敏化是预防镇痛理念的基础炎性痛的控制改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁

20、忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛2012年美国ASA指南最新建议：应尽可能使用多模式镇痛方案Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73我们的经验 有效镇痛，个体化镇痛是ERAS术中镇痛的核心理念； 多模式镇痛是最常用的方式； 对于疼痛剧烈的患者，可考虑应 用强阿片药。ERAS：众多围术围术 期处处理措施的综综合优优化ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8术后措施术前措施团队 合作=成功Cooperation=Success 医生Physicians 护士Nurses 病人Patients 管理人员Administration谢 谢