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1、儿童腹泻病的规范诊治 主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗High incidence of diarrhea in children under five years old5岁以下儿童腹泻的发病率居高不下Global challenges in acute diarrhea.Curr Opin Gastroenterol 2016, 32:18-23.Global burden of childhood diarrhea and interventions.Cur
2、r Opin Infect Dis 2014, 27:451-458.Global burden of childhood pneumonia and diarrhea.Lancet 2013,381: 1405-16.l African regionl American regionl Eastern Mediterranean regionl European regionl Southeast Asian regionl Western Pacific regionWorld ：Incidence：2.7(2.1-3.2)Total episodes：1731.3(1375.7-2032
3、.8)*106Total severe episodes：36.1(26.6-42.4)*106Total deaths：711.8(491.1-1049.3) *103Percentage of deaths among children under age 5 attributable to diarrhoea, 2015因腹泻死亡的儿童占5岁以下儿童所有死亡的百分比(9%)UNICEF Data:Updated: Feb 2017Diarrhoea is a leading killer of children, accounting for 9 per cent of all deat
4、hs among children under age 5 worldwide in 2015. Source: WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015Source: Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD)Protect, Prevent and Treat FrameworkImproved sanitation facilities transl
5、ates into fewer childhood diarrhoea-related deaths（卫生设施的改善减少儿童腹泻相关的死亡）Source: UNICEF analysis based on WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015 and UNICEF global databases 2016Source: WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical management of acute diarrhoea, 2004Treatm
6、ent interventions-when timely and appropriate can cure children from diarrhoea and ensure survival（治疗干预措施-及时和适当的治疗儿童腹泻和确保生存）Coverage of oral rehydration treatment and continued feeding for diarrhoea is low across regions, particularly in the ones with highest mortality（口服补液治疗和继续喂养覆盖率仍旧低下,特别是在死亡率高的地区
7、）Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.Little progress has been made since 2000 in expanding the use of ORS for treatment of childhood diarrhoea（自2000年以来在扩大使用口服补液盐治疗儿童腹泻中几乎没有取得任何进展）Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS a
8、nd other nationally representative sources.Diarrhoea treatment with ORS is low overall and lagging in rural areas（口服补液盐治疗腹泻在农村地区整体滞后）Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.The richest children are more likely than the poorest children to r
9、eceive ORS for diarrhoea（最富有的孩子更有可能比最穷的孩子接受腹泻的口服补液盐）Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.Countries with the highest levels of child death from diarrhoea have lowest levels of ORS coverage（口服补液盐使用覆盖率越低的国家其儿童死于腹泻的死亡率越高）Curr Opin Gastroente
10、rol 2016, 32:18-23. WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”Source: Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD)“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐III”Too few children with diarrhoea receive zinc supplementation in all regions（各地区太少的腹泻患儿得到补锌治疗）Global：4%主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿
11、童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗腹泻病诊治方案和指南1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹泻病控制规划全球性腹泻病诊断治疗指南WHO中国腹泻病诊断治疗方案中国腹泻管理推荐指南WHOUNICEF世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻WGO2009年儿童腹泻病治疗原则的专家共识中国儿童急性胃肠炎诊治指南ESPGHAN2014年2016年中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南中国儿童腹泻病史询问中应该注意的问题发作的情况：频率、次数粪便的性状：黄色稀水样、粘液/血便呕吐的情况/发热情况既往疾病史基础疾病流行病学证据腹泻相关症状与病原体之间的关系症状病原体血便/便中带血预示细菌
12、性感染阳性预测值（PPV）0.3，阴性预测值（NPV）0.91 高热（40） 提示细菌感染的PPV较低，具有较高的NPV中度发热对判断何种病原菌感染无意义腹痛腹痛对细菌感染有中等的PPV中枢神经症状与细菌感染有较高的相关性（尤志贺氏菌/沙门氏菌）呼吸道感染通常提示病毒感染，需同时结合季节性考虑 Total没有循证医学的证据对判别细菌或病毒感染有更高的PPV 腹泻儿童的体格检查体重生命体征：体温/心率/呼吸/血压脱水征象： 精神状况 前囟凹陷 眼窝/眼泪 口唇粘膜/皮肤弹性 肢端温度/毛细血管再充盈时间何种情况下易脱水低体重24hr呕吐4次没有补液或补液困难1岁，尤6月前24hr腹泻5次患病期间
13、停止母乳喂养婴幼儿伴有短肠/代谢疾病/发育迟缓的婴幼儿急性腹泻脱水评定相关问题腹泻脱水过度评价脱水程度父母描述缺乏特异性评价指标敏感性低最佳单项指标：毛细血管再充盈时间/皮肤弹性/呼吸模式发热/呕吐：风险增加最佳指标：体重减轻Alfredo Guarino,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014儿童临床脱水量表-CDS特征012一般状态正常口渴、烦躁、嗜睡、易激怒嗜睡、萎靡、发冷或出汗+/-昏迷眼眶正常稍凹陷明显凹陷粘膜(舌)湿润粘稠干燥泪流泪泪液减少泪液缺失0分表示没有发生脱水；14分表示轻微脱水；5 8分表示中度/重度脱水 CDS的应用已获得长期证据
14、的支持，而且用于评估脱水程度简单好用(III，C)CDS需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措施(III，C)JPGN.2014急性腹泻患儿不同程度脱水临床表现脱水表现轻度中度重度体液丢失/体重（%）3-55-1010精神稍差烦躁/易激惹萎靡/昏迷皮肤尚可差极差/捏起皮肤回复2秒口唇稍干/口渴干燥明显干燥前囟/眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷肢端温度正常稍凉四肢厥冷尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快血压正常正常或稍降降低/休克中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南，中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.急性腹泻的实验室检查血液学检查： 血白细胞计数及中心粒细胞比例 敏感性100
15、%，特异性97%；PPV9%，NPV100% CRP：12 mg/dL 敏感性77% ,特异性89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95%CI 7.58-87.93) ESR：敏感性、特异性均较低 降钙素原： 较高的特异性，但对细菌性/非细菌性的敏感性不够粪便标记物检测：粪便WBC、OB、乳铁蛋白、钙卫蛋白 Based on available data we do not recommend the routine use of fecal markers to distinguish between viral and bacterial AGE in the cl
16、inical setting (Vb, D) (weak recommendation, low-quality evidence).粪便培养：急性腹泻病人不推荐常规进行粪便的培养 不推荐原因：（1）感染性急性腹泻主要由病毒引起，极少培养出致病细菌（2）培养需2-3天，多数病人在此期间已经得到治疗，并且病情已经改善（3）费用高（美国US$900-1500）（4）部分菌在健康者中携带，干扰了培养结果的准确性 粪便培养适用于：（1）24小时粪便次数10次（2）出国旅游（3）发热（4）年龄大儿童（5）血便或粘液便（6）腹痛（P5%)可能性的唯一实验检测手段(III， C)(弱推荐，低质量证据) 以下
17、临床情况需要检测电解质：-中度脱水伴有严重腹泻的患儿/重度脱水患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据) 患急性胃肠炎的儿童一般不需要进行常规的病因学检查。但是在某些特定情况下，为了进行诊治需要进行微生物检查，例如患慢性疾病(比如肿瘤、炎症性肠病等)、病情严重、症状持久等 除了某些特定情况(比如炎症性肠病发作期的鉴别诊断)，并没有任何迹象表明必须使用内窥镜(Vb，D)(强推荐，低质量证据)急性腹泻的辅助检查-临床常见问题 过多的辅助检查（吐泻者行B超，无腹胀者X线腹片/肠梗阻？） 不关注粪便性状（粪便成形反复查红白细胞/还原糖测定） 过多的关注粪便红白细胞（反复查/水样便滥用抗生素） 血气电解质检
18、查不合理（无脱水/精神好者也查/稍异常反复复查） 过多的关注病毒学检查（水样泻处理基本一致） 血液标记检查不合理（无发热/过多的CRP/PCT）何时就诊？ 大量腹泻，腹泻次数超过8次/天(III, C) 持续呕吐(III, C) 基础疾病（DM、肾功能不全）(Vb, D) 年龄2月(III, C) 住院标准(Vb，D) 腹泻住院并无确定的标准，但推荐以下情况：休克重度脱水精神异常（惊厥、昏睡）剧烈呕吐或伴胆汁样呕吐ORS治疗失败可疑外科情况监护人护理困难或社会因素 出院标准 脱水纠正，精神好转 不再需要静脉或口服补液 口服补液量超过肠道丢失量 监护人护理足够解决问题 腹泻已能经过随访或电话咨询
19、解决主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗儿童腹泻病的治疗原则预防及纠正脱水；继续喂养；合理用药；加强护理，对症处理，防止并发症液体疗法营养治疗药物治疗腹泻治疗口服补液（ORS）静脉补液ORSZn 其他：抗菌素/止吐止泻药粘膜保护剂益生菌首要原则：预防脱水和治疗脱水年份指南或共识针对人群腹泻治疗首要原则2016中华医学会中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南儿童预防脱水和纠正脱水推荐使用低渗ORS2014ESPGHAN2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南儿童2013中华医学会成人急性感染性腹泻诊疗专家共识成人2009中华医学会儿童腹泻病诊断治疗原则的专家
20、共识儿童2008WGO世界胃肠病学组织临床指南-急性腹泻儿童/成人2005WHO腹泻病治疗指南儿童口服补液盐（ORS）WHO前总干事格罗哈莱姆布伦特兰夫人The Lancet“20世纪最伟大的医学进展”Gro Harlem Brundtland博士“当代最伟大的公共卫生成就之一” “仅仅通过简单的口服补液的方法，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”Standard ORS（1st）Standard ORS（2nd）WHO-Reduced Osmolarity ORSESPGHAN-ReducedOsmolarity ORSSodium chloride（g） 3.5
21、 3.52.6 2.0Sodium bicarbonate（g） 2.5 Sodium citrate（g） 2.92.9 2.9Potassium chloride（g） 1.5 1.51.5 1.5glucose（g） 20.0 20.013.5 16.2H2O（ml） 1000 100010001000Osmolarity(mOsm/L)tonicity3312/33112/32451/22401/2ORS静脉补液的指征(Vb，D)(强推荐)休克脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐严重腹胀或者肠梗阻ESPGHAN，
22、2014Maintenance stageRapid rehydration stage，20ml/kg/h*2-6hSevere Dehydration With ShockSevere Dehydration Without ShockNS20ml/kg*1-3NS 20ml/kg/h0.45% saline(77mEq/LNa+)NS 20ml/kg/h，2-4h20mEq/L KCldextrose-containing solution ORS静脉补液-何种液体不同年龄急性腹泻患儿静脉输液时间（h）年龄（月）第一阶段（20ml/kg）第二阶段（80ml/kg）121612-6015混
23、合液的成分与性质液体种类0.9%NS5%GS1.4%NaHCO3Na+（mmol/L）Tonicity 2：1液2115814：3：2液4321062/32：3：1液231791/2混合液的简便配制（ml）液体种类5%GS10%NaCl5%NaHCO32：1液50030474：3：2液50020332：3：1液5001524中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.高钠血症的治疗:低渗ORS口服或鼻饲补液（安全/有效/副作用低）血钠过高/且需要静脉补液（ESPGHAN）： 使用等渗溶液(0.9%NaCl) 缓慢补充 (48小时)，血钠下降0.5mmol/L/h 密切监测血钠浓度推荐1
24、/3张液体（1份NS+2份GS，China）高钠血症的治疗:纠正高钠血症时间与钠浓度关系 Na+ 145-157mmol/L: 24hr Na+ 158-170mmol/L: 48hr Na+ 171-183mmol/L: 72hr Na+ 184-194mmol/L: 84hr急性腹泻时的营养问题？腹泻&营养停母乳改去乳糖配方停母乳停止辅食/少吃禁食/延迟进食奶粉稀释食欲下降急性腹泻时饮食原则 继续喂养（及早恢复饮食）/与年龄相匹配的饮食 不推荐高糖饮料及高脂饮食 在门诊病人中并不推荐常规使用无乳糖配方(I，A) 并没有充足的证据推荐使用稀释的配方奶(I，A) 香蕉、大米、苹果、吐司(BRA
25、T)饮食不予推荐(Vb，D) 继续坚持母乳喂养，配方奶喂养者可选择应用低乳糖/无乳糖配方粉BRAT急性腹泻的药物治疗-“锌”刺激免疫反应促进吸收，减少分泌保护肠上皮紧密连接和增生缩短病程，减轻症状WHO与国内专家共识均推荐应用 补充剂量：6月龄，20mg/d；6月龄，10mg/d 疗程10-14天Zn 急性腹泻的药物治疗-“益生菌” 口服补液盐辅以益生菌治疗，能够有效减少腹泻持续时间，改善胃肠道症状的严重程度 急性胃肠炎儿童可使用特定的益生菌(I，A)(强推荐，中等质量证据)急性腹泻的药物治疗-“益生菌”益生菌儿科临床应用循证指南.中国实用儿科杂志，2017Alfredo Guarino,et
26、 al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014菌株推荐强度菌株推荐强度布拉氏酵母菌A酪酸梭菌活菌散剂B鼠李糖杆菌A复合乳酸菌胶囊B双歧杆菌三联活菌片B双歧杆菌乳杆菌三联活菌片B双歧杆菌四联活菌片B双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊B枯草杆菌二联活菌颗粒B地衣芽孢杆菌活菌颗粒B酪酸梭菌二联活菌散B肠球菌(SF68 菌株)不推荐急性腹泻的药物治疗-“益生菌”菌株推荐强度双歧杆菌三联活菌片B双歧杆菌三联活菌散B枯草杆菌二联活菌颗粒B酪酸梭菌二联活菌散B益生菌儿科临床应用循证指南.中国实用儿科杂志，2017 乳糖不耐受的治疗急性腹泻的药物治疗-“吸附剂”蒙脱石可用于急性胃肠炎的治疗(
27、II，B) 1岁 1.5g bid；1岁 3g bid蒙脱石+LGG与单独使用LGG，效果一样(II，B)其他吸附剂(高岭土/硅镁土/活性炭)不推荐(III，C)中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.急性腹泻的药物治疗-“抗生素”急性腹泻没有特定的抗病毒治疗方法(Vb，D) 重症CMV结肠炎患者，尤其是伴有免疫功能不全的儿童，应该用更昔洛韦治疗(，C)(强推荐，低质量证据)病毒性腹泻应用抗生素=延长腹泻的病程（B）急性腹泻的药物治疗-“抗生素”即使怀疑细菌性腹泻时，不首先推荐抗生素（自限性）以下情况下可应用 痢疾样腹泻 霍乱合并严重脱水 免疫缺陷 早产儿/年龄3月 慢性基础疾病抗
28、生素应用结合临床特点+药敏情况+区域耐药特点病原体抗生素治疗的适应症选择的药物a替代剂志贺氏菌证实或疑似志贺菌病口服：阿奇霉素(第1天10mg/kg，第2-5天5mg/kg)；静脉/肌射：头孢曲松钠(50mg/kg, 2-5天)b头孢克肟(8mg/kg/d)环丙沙星d口服(20-30mg/kg/d)TMP/SMXb(8mg/kg/d TMP)或氨苄青霉素(100mg/kg/d)或萘啶酸55mg/kg/d)沙门氏菌(非伤寒)高风险患儿用抗生素治疗c，以减少菌血症和肠外感染风险头孢曲松钠(50-100mg/kg/d)阿奇霉素(10mg/kg/d)环丙沙星d口服(20-30mg/kg/d)TMP/S
29、MXb(8mg/kg/d TMP)弯曲杆菌建议用抗生素治疗空肠弯曲菌胃肠炎，发病3天内用最有效阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天，或者单剂量30mg/kg)多西环素(8岁)或环丙沙星(17岁)，易感人群产志贺毒素 大肠杆菌不推荐抗生素治疗产肠毒素大肠杆菌推荐抗生素治疗，尤旅行者腹泻阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天)头孢克肟(8mg/kg/d，5天) TMP/SMXc(8mg/kg/d TMP)环丙沙星d口服(20-30mg/kg/d)利福昔明(12岁,600mg/d,3d)霍乱弧菌具旅行经历的确诊或疑似病例推荐使用抗生素治疗阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天，或者单剂量20mg/
30、kg)多西环素(8岁)或环丙沙星(17岁)，或TMP/SMXc(易感人群)艰难梭菌中、重度病例推荐抗生素治疗甲硝唑(30mg/kg/d,10天)口服万古霉素(40mg/kg/d)急性腹泻的药物治疗-“消旋卡多曲”明显缩短急性水样泻患儿的病程，最初24h明显控制腹泻症状（B）3月-10岁儿童循证学证据 1.5mg/kg，tid 餐前服用 疗程：5d或用止恢复前急性腹泻的药物治疗-“止吐止泻药”昂丹司琼可能对于伴呕吐的急性胃肠炎儿童有效。仍需确认在儿童中应用的安全性问题(II，B)目前没有任何证据支持其他止吐剂的使用(II，B)不推荐洛哌丁胺用于儿童急性胃肠炎的治疗(II，B)主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗Remember this girl?The next day 感谢大家的聆听！