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附件4调出广东省医保药品目录的医院制剂申报表医院制剂名称国家医保局医疗机构制剂编码剂型规格批准文号批准有效期申报单位单位名称医疗机构制剂许可证编号医院制剂配制地址单位负责人电 话联系人申报理由（单位盖章） 年 月 日 8
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