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1、 凡各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，此种情况为肝功能不全（hepatic insufficiency)患者往往有黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。 肝功能衰竭（hepatic failure）是肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肝肾综合征（功能性肾功能衰竭）。 第一节 肝性脑病BLSL:肝性脑病：继发于严重肝疾病的神经精神综合征。 （一）分类（二）肝性脑病分四期：I: 轻微的性格和行为改变II: 以精神错乱、睡眠障碍、行为 失常为主III:以昏迷和精神错乱为主IV: 完全
2、丧失神志，不能唤醒 （进入昏迷阶段） 肝性脑病=肝昏迷？(三)发病机制： 脑组织的代谢障碍 脑组织的功能障碍 一氨中毒学说基本观点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高。升高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。血氨氨产生过多 1.1.血氨升高的原因：血氨升高的原因：氨清除不足氨清除不足 a.上消化道出血：血液蛋白质在肠 道细菌作用下产NH3(1)氨产生过多：b.门脉高压 消化道淤血、水肿 消化吸收、排空障碍 未充分消化蛋白质产NH3c.严重肝疾患肾功能障碍 氮质血症 血中尿素弥散至肠腔 (经细菌尿素酶分解) 产NH3 d.肌肉收缩、抽搐 腺苷酸分解 产NH3(2
3、)氨清除不足(主要原因)：a.肝功能严重障碍，尿素合成障碍 (鸟氨酸循环障碍) (ATP供给;酶系统严重受损)b.肠NH3因门-体分流绕肝入体循环干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变氨对神经细胞膜的抑制作用脑组织毒性作用2.2.氨对脑组织毒性作用机制：氨对脑组织毒性作用机制：(1)干扰脑组织的能量代谢(主要)a.NH3+-酮戊二酸Glu -酮戊二酸 糖有氧氧化 ATP生成b.NADH大量消耗ATP生成c.ATP消耗过多 （NH3与Glu结合时消耗ATP）d.血NH3过多可抑制丙酮酸脱氢酶活 性，阻碍丙酮酸氧化脱羧过程 乙酰辅酶A生成减少，干扰了 三羧酸循环，使ATP生成e.NH3可增强磷
4、酸果糖激酶活性 糖酵解，但产ATP(2)使脑内神经递质发生改变：NH3脑内兴奋性神经递质(Glu、Ach) 抑制性递质（GABA、Gln）神经递质间的作用失平衡中枢神经系统功能发生紊乱(3)氨对神经细胞膜的抑制作用：a.干扰了细胞膜上Na+-K+-ATPase活性 （神经细胞膜复极化受到影响,静息 膜电位降低，从而抑制神经元细胞 膜的兴奋性）b. 氨在细胞膜上与K+有竞争作用假性神经递质：苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 二假性神经递质学说特点：1.化学结构与正常神经递质相似; (NE,DA等) 2.可被神经元摄取、贮存、释放; （与正常神经递质竞争）3.其生理效应较低 (约为正常神经递质的1/10-/1
5、00)基本观点：由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。1.生成途径：2条2.引起脑病的机制：(1)假性神经递质可被神经元摄取、 贮存、释放，竞争性地取代正常 神经递质神经传导功能障碍；(2)中脑网状结构的去甲肾上腺素能 神经元释放过多的假性神经递质 上行投射纤维维持皮质觉醒功 能减弱（神志异常，昏迷）；(3)中脑黑质的多巴胺能神经元摄取、 释放假性神经递质扑翼样震颤（中脑黑质的多巴胺能神经元与运动协调、肌紧张控制、本体感觉有关） 三血浆氨基酸失衡学说1血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸 失衡学说支链氨基酸（BCAA）:亮
6、氨酸、异亮氨酸、缬氨酸芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAAAAA）：）： 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸正常：BCAA/AAA=33.5肝功能受损时，降解胰岛素与胰高血糖素能力降低, 血中胰岛素与胰高血糖素浓度, 但胰高血糖素浓度更明显 胰岛素/胰高血糖素 分解代谢 合成代谢a.由于蛋白质分解代谢加强 大量AAA从肌肉和肝脏释出； 肝脏糖异生 AAA明显b.由于胰岛素可增强肌肉和脂肪组 织对BCAA的摄取和分解， 血浆BCAA明显 AAA, BCAA BCAA/AAA (0.6-1.2)血浆中升高的AAA通过血脑屏障进入脑,使正常神经递质合成、假性神经递质合成, 导致肝性昏迷。
7、2.色氨酸在脑内形成5-羟色氨酸，再 通过芳香族氨基酸脱羧酶生成5-HT（5-HT也是假性神经递质）。 四.GABA学说 肝功能衰竭时，肝脏不能清除肠源性GABA 。GABA将会过多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高。 GABA通过通透性增强的血脑屏障进入脑内，并结合于神经元突触后膜上的GABA受体，二者相互作用增强了细胞外Cl-内流，神经元即呈超极化状态，造成CNS功能抑制。 第三节 肝性脑病的诱因1.消化道出血:（主要诱因）(1)使肠道NH3及其他毒物产生;(2)低血容量、休克等损伤脑、肝、 肾等器官;(3)(3)增强脑对毒性物质的敏感性。增强脑对毒性物质的敏感性。 消
8、化道出血2.大量抽放腹水或利尿剂使用不当:(1)低血容量和肾前性氮质血症 尿素弥散入肠腔,产NH3(2)低K+性碱中毒NH3易进入脑组织3.蛋白质摄入过量或输血4.止痛、镇静、麻醉剂使用不当： 肝的清除作用减弱 毒性物质使脑对药物具较高敏感性毒性物质使脑对药物具较高敏感性5.感染:蛋白质分解;发热,呼碱,脱水等血NH3;细菌及其毒素使脑对NH3等毒素敏 感性增高。6.便秘:7.其它:外科手术、酗酒、施行门腔分流术等. 第四节 防治原则 参 考 书1.王树人主编.病理生理学.科学出版 社,2001，82.陈主初主编.病理生理学(七年制教 材).人民卫生出版社,2001,8 3.王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理 学.人民卫生出版社，2002，8