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1、胆道梗阻胆道梗阻- -影像学影像学 一、分类一、分类 （良恶良恶）良：胆道狭窄： 胆囊结结石、胆管结结石 胆道蛔虫 胆道出血造成的血块块阻塞胆道受压压迫 胰腺假性囊肿肿恶恶恶恶：1 1、胆管胆管癌癌2 2、胆囊胆囊癌癌3 3、胰腺胰腺癌癌4 4、壶壶壶壶腹部腹部癌癌5 5、肝癌肝癌癌栓癌栓阻塞阻塞胆道胆道6 6、肿肿肿肿大大淋淋巴巴结结结结压压压压迫胆迫胆道道二、二、分类分类（位置）（位置）肝内：1、肝内胆管结石2、原发性硬化性胆管炎3、癌栓4、血吸虫肝外：1、胆总管结石2、胆道蛔虫3、先天胆道闭锁4、胰头癌5、壶腹部癌6、胆总管癌7肝门部胆总管周围淋巴结压迫三三、解剖、解剖三、常用的胆系影像
2、学检查方法三、常用的胆系影像学检查方法1、腹部平片2、口服胆囊造影3、超声4、经皮穿刺胆道造影（PTC）5 5、经内镜逆行胰胆管造影（、经内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）金标准金标准6、T管造影7、CT8、磁共振胰胆管造影（MRCP）四、胆道梗阻的影像学诊断思路四、胆道梗阻的影像学诊断思路（一）（一）是否梗阻？是否梗阻？确定有无确定有无（二）（二）梗阻在哪？梗阻在哪？确定部位（定位诊断）确定部位（定位诊断）（三）（三）为什么梗阻？为什么梗阻？确定原因（定性诊断）确定原因（定性诊断）（一）（一）是否梗阻？是否梗阻？确定有无确定有无肝内胆管扩张：实质内呈“枯枝状”、“残根状”、“软藤状”条状
3、无强化水样密度区肝总管及胆总管直径大于肝总管及胆总管直径大于10mm10mm诊断为扩张诊断为扩张。肝门区至胰头层面圆形或类圆形水样低密度为自上而下连续不断的环影，其消失层面为梗阻部位。（二）梗阻在哪？（二）梗阻在哪？确定部位（定位诊断）确定部位（定位诊断）胆总总管四段：肝门门段 十二指肠肠上段胰上段 十二指肠肠后段胰腺段壶壶腹段 十二指肠肠壁段肝肝总总总总管梗阻：管梗阻：左右肝管扩张扩张胆总总管正常胆囊正常胆囊管梗阻胆囊管梗阻 胆囊扩张扩张 胆总总管正常胰上段梗胰上段梗阻阻 胆囊扩张扩张胆总总管扩张扩张扩张扩张 部位未达胰腺组织组织 内胰腺段梗胰腺段梗阻阻扩张扩张 的胆总总管远远端见见有胰腺组
4、织组织 包绕绕壶壶壶壶腹段梗腹段梗阻阻 胆总总管及胰管均扩张扩张 （双管征）（三）（三）为什么梗阻？为什么梗阻？确定原因（定性诊断）确定原因（定性诊断）良性（炎症、结石）胆管轻、中度扩张扩张肝内轻、肝外重枯枝状枯枝状：肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近到远逐渐变细 ；残根状残根状：肝内胆管近端扩张较显 著，而远端突然突然变细；恶性（肿瘤）胆管中、重度扩张肝内外一致性扩张软软软软藤状藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，其走形柔和柔和、迂曲、迂曲、形似软藤。练习右侧肝内胆管结石伴肝内胆管扩张左侧肝内胆管结石伴肝内胆管扩张肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张胆总管胰腺段结石病例1： 患者男性，68岁，
5、近一月上腹部不适伴乏力、纳差。平扫：动脉期：静脉期:延迟期：影像学表现：肝左叶见不规则低密度影，边界尚清晰，内见不规则条状及斑点状高密度影，肝左叶萎缩。胆囊及胆总管内可见多发结石。增强动脉期呈轻度强化，静脉期、延迟期扫描可见病灶呈渐进性延迟强化。病理：肝内胆管细胞癌。病例2：患者男性，65岁，一年前出现右上腹隐痛，呈阵发性，可自行缓解，无恶心呕吐，无腹泻，无黄疸。曾在外院就诊，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”予以抗病毒及护肝治疗，右上腹阵痛症状减轻，但反复。一周前，外院腹部B超提示肝内多发占位。入院时查：AFP：8.4ug/L。平扫：动脉期：静脉期：延迟期：影像学表现：平扫见肝右叶见多发囊状低密度
6、影，边界尚清。增强后动脉期扫描边缘环状强化，中央低密度区不强化，静脉期及延迟期廓清缓慢。病理：肝右叶肝内胆管细胞癌。病例3： 患者男性，84岁，中上腹胀满不适2月余伴纳差，消瘦。近几周患者自觉中上腹胀痛加重，遂就诊，查彩超，提示胆囊区实质性占位。影像学表现：肝门区见一异常信号影，其内信号不均，T1WI呈等低信号，T2WI/SPAIR呈等高混杂信号、DWI呈高信号，增强后病灶不均匀强化，肝内胆管扩张，呈软藤状改变。诊断：考虑胆管细胞癌可能。病理：暂无。病例1： 患者女性，65岁，肺癌病史，腹痛一月，黄疸，CA-199偏高。影像学表现：胰腺萎缩，胰头见软组织肿块影，其内见低密度影坏死区，增强后动脉
7、期呈低强化改变，门脉期及延迟期逐渐强化。主胰管及分支胰管不同程度扩张。病理：胰头癌。病例2：患者女性，45岁，间断中上腹不适1月余。影像学表现：胰头区不规则软组织密度影，局部境界欠清，密度不均，增强后动脉期呈低强化，延迟期不均匀强化，病灶与十二指肠壁分界不清，并局部向十二指肠腔内突出，胆总管、肝内胆管及胰管扩张，胆囊增大。影像学诊断：胰头占位病变，并侵犯十二指肠，合并胆总管、胰管及肝内胆管扩张，考虑胰腺癌可能大。病理：（胰头）低分化导管腺癌，侵及十二指肠肠壁。病例3： 患者女性，75岁，进行性眼黄、尿黄、皮肤黄染一月余。影像学表现：CT平扫：胰腺钩突肿大，密度尚均匀。MR：肝内胆管扩张，胆囊增大，胰头钩突体积增大，形态饱满，T1WI呈稍低信号，T2WI呈等高信号，与正常胰腺分界不清。增强扫描后，病灶与均匀强化的正常胰腺组织相比呈相对低强化改变，肿块边缘欠清。MRCP示肝内胆管及主胰管扩张，呈“软藤状”改变，扩张胆管突然中断。影像学诊断：胰头钩突占位性病变，考虑胰腺癌可能大。病理：胰头癌。 谢谢！