《治疗充血性心衰药13医本.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《治疗充血性心衰药13医本.ppt（43页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,Chapter 26,Drugs Used in the Treatment of Heart Failure,治疗心力衰竭的药物,2,Instructional Objectives,1. 列举治疗心衰的药物分类及代表药。2. 简述ACE抑制药治疗心衰的作用机制。3. 简述地高辛（digoxin）的作用、用途、 不良反应及防治。4. 为心源性哮喘病人制定一治疗方案， 说明用药理由。,3,1 Introduction ( 概述 ),心力衰竭（ Heart Failure ） 各种心脏疾病导致的心功能不全的临床综合征。,心功能不全（cardiac insufficiency ） 心脏泵血功能
2、受损完全代偿失代偿。 心力衰竭：心功能不全的失代偿阶段。,4,一、充血性心衰 Congestive Heart Failure, CHF,多种原因 心泵功能衰竭 动脉系统供血不足、静脉系统淤血 一系列临床症状 。,( Chronic cardiac insufficiency ),5,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,8,1. 收缩力, CO , HR 2. 心脏扩大3. 心肌肥厚与重构4. 心肌细胞 1 - R 密度 ,(一) CHF时心脏变化,9,
3、(二) CHF时神经内分泌变化,1.交感神经系统激活 收缩力、 HR 、外周阻力、 BP ,2. RAAS （+）,Ang,收缩血管,Adr、NA释放,醛固酮,心肌肥厚、心室重构,10,收缩力 ( force of myocardial contraction )前负荷 ( preload ) 舒张末期压力或容积后负荷 （afterload ）动脉血压（外阻）心输出量 （cardiac output, CO）,充血性心衰（CHF）,11,正性肌力药,强心苷类,非苷类正性肌力药,降低心负荷药,扩血管药,利尿药,RAS抑制药,ACEI,AT1-R 拮抗药,抗醛固酮药,- R 阻断药,二、治疗心衰的
4、药物分类,Classification of drugs,12,2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 抑制药,一、血管紧张素转化酶抑制药( ACEI ),【Mechanism】,（-）ACE,1. 减轻心脏的前后负荷,卡托普利 captopril,（1） Ang，Adr , NA : 收缩血管作用 （2） 缓激肽，NO , PG : 扩张血管作用 （3） 醛固酮 ：血容量,13,2. 抑制心肌及血管重构 3. 抑制交感神经活性4. 改善血流动力学 外阻 ，CO，肾血流 ， LVEDP（左室舒张末期压）。,【Clinical uses】临床应用,各种心衰 All kinds of heart fai
5、lure,心室重构（ventricular remodeling）,CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称。,心肌重量、心室容量心室形状改变（横径增加呈球型）。,15,Ang,Ang,ACE,糜酶,效应,ACEI,（-）,AT1-R阻断药,AT1-R,二、AT1-R blockers: 氯沙坦，缬沙坦,1. 作用与ACEI相似； 2. 不良反应少。,16,醛固酮（aldosterone）：,（1）水钠潴留水肿；（2）加强NA致心律失常作用；（3）促进心血管重构 。,螺内酯 + ACEI,三、抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）,17,3 强心苷类 C
6、ardiac glycosides,Cardiac glycosides are a group of steroid (甾类) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力) effect on the heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常).,19,【Paramacokinetics】药动学,长效,中效,短效,毛花苷丙（西地兰）毒毛花苷K（毒K ）,洋地黄毒苷 P
7、O,地高辛（digoxin） PO,注射,20,【Pharmacological actions】药理作用,一、对心脏的作用（ effects on the heart ）,1.正性肌力作用 ( Positive inotropic action ),Characteristics (特点),(1) 缩短收缩期，相对延长舒张期；,(2) 增加心衰病人的CO ；,(3) 降低衰竭心脏的耗氧量。,21,衰竭心脏,强心苷,儿茶酚胺类,心肌收缩力,HR,室壁张力,总耗氧量,拟肾上腺素药如Adr能否治疗CHF？,Question,22,正性肌力机理,强心苷 （-）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内
8、Na+ Na+- Ca2+交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力,图 26-4 P 236,24,强心苷 （-）Na+-K+-ATP 酶,适度：治疗作用 therapeutic effect,重度：毒性 toxicity,细胞内失K+ 心律失常,25,(2) 心肌对迷走N的敏感性,2. 负性频率 (Negative chronotropic action),(1) 反射作用,HR,心衰,心肌收缩力,CO ,交感活性,迷走功能,窦房结（+）,强心苷,（-）,反射,26,3.对心脏电生理的影响,(1) 自律性: 浦氏纤维自律性,(2) 传导: 减慢房室结的传导 (3) ERP：心房、浦氏纤维的ERP,二
9、、其他作用,CHF患者血浆肾素活性(-)RAS利尿 3. 收缩血管,27,【Clinical Uses】临床应用,1. CHF,伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、 心肌炎所致CHF效差 扩张性心肌病、舒张性心衰-无效,28,2. 某些心律失常 Arrhythmias,(1) 房颤 Atrial fibrillation,心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动（400 600次/分）。,强心苷 （-）房室传导心室率,29,(2) 房扑(Atrial flutter) ： 心房发出的快而有规则的异位节律， 使心室率（ 250 300次/分
10、） 强心苷 缩短心房不应期房扑 转为房颤 心室率,(3) 阵发性室上性心动过速,房扑 (Atrial flutter),31,1. 心脏毒性 Cardiac toxicity,（1）快速型心律失常： 室早 、室性心动过速、室颤；（2）房室传导阻滞： 细胞失钾膜电位负值0相除极速率（3）窦性心动过缓：停药指征之一。,【Adverse reactions 】不良反应,32,2. 胃肠道反应 GI reactions,3. CNS反应及视觉异常,眩晕、头痛 、失眠等；视觉障碍 ：黄视、绿视症停药指征。,最常见的早期中毒症状；注意与心衰的胃肠道反应相区别。,33,【中毒救治】,1. 停药、补K+：房室
11、传导阻滞者不用,2. 抗心律失常药,室性心律失常：苯妥英钠、利多卡因,心动过缓、传导阻滞：Atropine,3. 地高辛抗体 (digoxin-specific antibody),Question,异丙肾上腺素能否用于强心苷中毒引起的房室传导阻滞？,No !,34,强心苷 (digoxin),三大作用,正性肌力,负性频率,负性传导,二大用途,CHF,心律失常,三大毒性,心脏反应,胃肠道反应,CNS反应及视觉障碍,三大防治措施,停药补钾,抗心律失常,地高辛抗体,35,治疗心衰的常规辅助用药作用：消除水肿，减轻心脏负荷 轻度CHF：噻嗪类 留钾类 重度CHF：强效类 留钾类 注：推荐小剂量联合用
12、药。,4 利尿药 Diuretics,36,卡维地洛 美托洛尔,【治疗心衰机理】,1. 拮抗交感活性：防止CA对心肌的损害；,5 - R 阻断药,2. 抑制心衰时RAS的激活;3. 抗心律失常及抗心肌缺血;4. 改善心肌重构。,【用途】扩张性心肌病，缺血性CHF,37,【应用注意】,1. 正确选择适应证：,2. 长期应用：心功能改善与疗程成正比；3. 从小剂量开始；4. 联合用药： 以利尿药、ACEI、地高辛治疗为基础。,扩张性心肌病CHF，缺血性CHF。,38,6 其他治疗心衰的药物,一、 非苷类正性肌力药,（一）儿茶酚胺类 多巴胺：急性心衰。 多巴酚丁胺：强心苷疗效不佳的心衰。 （二）磷酸
13、二酯酶抑制剂： 氨力农 米力农 维司力农,39,二、扩血管药 (Vasodilators),硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等,注意：扩血管 BP CO 故应严格掌握适应症,根据下图，判断A、B、C分别为何药，并简述A药的作用和用途。,A药,B药,C药,41,有关captopril的叙述错误的是 A. 减少血管紧张素的生成 B. 抑制缓激肽降解 C. 逆转心室肥厚 D. 促进醛固酮的生成 E. 降低心脏前后负荷,42,下列何药不宜用于治疗充血性心衰： A. 氢氯噻嗪 B. 地高辛 C. 卡托普利 D. 肾上腺素 E. 氨力农,43,下列对心房颤动无治疗作用的药物是 A. 地高辛 B. 奎尼丁 C. 利多卡因 D. 维拉帕米 E. 胺碘酮,