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1、1自身免疫性疾病自身免疫性疾病及诊断及诊断2YOUR LOGO前 言 随着对疾病重视程度的加强，以及诊断技术的完善，人类对自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID)的认识逐步提高。 AID总体发病率占世界人口的3% 美国: 5% 8%；中国: 3-4千万 属于“5D”疾病： Disability Death Discomfort Drug reactions Dollar lost Page 23YOUR LOGO自身免疫性疾病定义（autoimmune diseases） 是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。(风湿病：泛指影响骨、关节、肌肉及其周
2、围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。包含以往所称的胶元性疾病、结缔组织病及自身免疫病）Page 34AID产生的原因自身抗原出现现隐隐蔽抗原的释释放自身成分的改变变共同抗原引发发的交叉反应应免疫调节调节 异常淋巴细细胞旁路活化多克隆刺激剂剂的旁路活化辅辅助刺激因子表达异常FasFasL表达异常Fas属TNFRNGFR家族成员员FasL为为受体二者结结合使细细胞凋亡FasFasL基因缺陷，T、B淋巴细胞克隆性增殖失控遗传遗传 因素大多数HLA系统与自身免疫性疾病的相关性表现在HLA-B或DR抗原5发病人群广泛（女性为多），表现复杂多样（多系统多器官累及）1 1一般病程较长，多迁
3、延为慢性。病程中病情发展和缓解呈反复交替现象3 3与免疫反应有关的病理变化，淋巴细胞和浆细胞浸润为主的慢性炎症4 4激素和免疫抑制剂治疗可取得一定疗效5 5大多病因不明，有高滴度自身抗体或有针对自身组织细胞的致敏淋巴细胞。2 2AID疾病特点Page 56美国风湿病协会（ARA）对关节炎和风湿病分类弥漫性结缔组织 病类风湿关节炎硬皮病 弥漫性筋膜炎多肌炎、皮肌炎坏死性血管炎和其他血管病幼年类风湿关节炎红斑狼疮干燥综合征 重叠综合征其它一7美国风湿病协会（ARA）对关节炎和风湿病分类脊柱关节病强直性脊柱炎炎性肠病性关节炎 分类未定脊柱关节病反应性关节炎（赖特综合征）银屑病关节炎幼年脊柱关节病二8
4、骨关节炎三三伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病五五肿瘤六六神经血管疾病七七感染所致风湿性综合征四四美国风湿病协会（ARA）对关节炎和风湿病分类Page 8骨及软骨疾病八八关节外疾病 其他有关节表现的疾病九九十十9AID按器官特异性分为器官特异性自身免疫病器官特异性自身免疫病n慢性淋巴性甲状腺炎、GRAVES病n胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力n慢性溃疡性结肠炎、恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎、肺出血肾炎综合征（goodpasture syndrome）n寻常天皰疮、类天皰疮n原发性胆汁性肝硬变n多发性脑脊髓硬化症n急性特发性多神经炎等 。系统性自身免疫病系统性自身免疫病n系统性红斑狼疮（SLE）n干燥综
5、合征（SS） n类风湿性关节炎（RA）n硬皮病（SCL）n多肌炎 皮肌炎nWegener肉芽肿病n重叠综合征Page 910系统性红斑狼疮（SLE)中华医学会风湿病学分会(2010年）SLE好发女性，15-45岁，女：男为7-9:1，患病率70/10万人，妇女高达113/10万蝶形红斑特征性的改变；皮损光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。口或鼻黏膜溃疡常见。对称多关节疼痛、肿胀，骨质破坏少见。发热、疲乏是常见的全身症状Page 10系统性红斑狼疮诊疗指南碟状红斑指端血管炎光敏感盘狀狼疮伴脱发软腭溃疡网状青斑11系统性红斑狼疮（SLE)中华医学会
6、风湿病学分会(2010年）自身抗体：免疫荧光抗核抗体是SLE的筛选检查，诊断敏感性为95，特异性为65抗dsDNA抗体的特异性95，敏感性为70，它与疾病活动性有关；抗抗体的特异性高达，但敏感性仅，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核小体抗体、抗核糖体蛋白抗体、抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA抗体和抗SSB抗体狼疮肾炎：50%-70%的SLE肾脏受累神经精神狼疮：轻者 偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等血液系统：贫血和（或）血细胞减少和（或）血小板减少常见心、肺：心肌炎 心包炎 狼疮肺炎消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损
7、害等Page 11系统性红斑狼疮诊疗指南12系统性红斑狼疮（SLE)以下以下1111项中满足项中满足4 4项即可诊断项即可诊断Page 12系统性红斑狼疮诊疗指南13系统性红斑狼疮（SLE)Page 13Derivation and Validation of the SLICC Classification Criteria for SLE14类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 14类风湿性关节炎诊疗指南风湿关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。女性多发，男女患病比例约：大陆地区的患病率约为0
8、.20.4。表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。不死人的癌症之称15类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 15类风湿性关节炎诊疗指南皮肤血管炎类风湿结节巩膜炎临床表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见。手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形皮下结节，称为类风湿结节16类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 16类风湿性关节炎诊疗指南实验室检查可有轻至中度贫血，红细胞
9、沉降率（）增快、反应蛋白（）和血清IgG、IgM、IgA升高.多数患者血清中可出现、抗抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（）抗体、抗抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（）抗体、抗角蛋白抗体（）或抗核周因子（）等多种自身抗体影像学检查早期关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于的早期诊断17类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 17类风湿性关节炎诊疗指南鉴别诊断在的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（）、系统性红斑狼疮（）、干燥综
10、合征（）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别18类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 18类风湿性关节炎诊疗指南2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)新的标准：即：至少个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学骨破坏的改变，可诊断为。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物个部分进行评分，总得分分以上也可诊断19干燥综合征（SS)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 19干燥综合征诊疗指南干燥综合征（Sjogrens syndrome,SS）是一种主要累及外
11、分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。 为原发性和继发性两类前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（）的SS。后者是指发生于另一诊断明确的，如系统性红斑狼疮（）、类风湿关节炎（）等我国患病率为0.29-0.77。老年人群中患病率为3-4。女性多见，男女比为1:91:20。发病年龄多在40-50岁20干燥综合征（SS)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 20干燥综合征诊疗指南临床表现一、口干燥症：因涎腺病变，使涎液黏蛋白缺少1、口干 2、 猖獗性龋齿 3、腮腺炎4、舌痛。舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。5、口腔黏膜出现溃疡或继发感染。二、干燥性角结膜炎：眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。
12、部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等舌面干腮腺肿大猖獗龋齿21干燥综合征（SS)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 21干燥综合征诊疗指南全身表现为乏力、发热等，皮肤表现为过敏性紫癜样皮疹、结节红斑较为少见、雷诺现象关节痛较为常见肾：约有30-50患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病肺部：主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化胃肠道：萎缩性胃炎、胃酸减少。约有肝脏损害，部分合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕见血清学检查：抗SSA抗体：的患者；抗SSB抗体：有称是本
13、病的标记抗体，45的患者；类风湿因子：约见于70-80的患者；高免疫球蛋白血症，多克隆性，约见于90患者。22干燥综合征（SS)Page 22干燥综合征诊疗指南年国际分类（诊断）标准23系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 23系统性硬化症诊疗指南系统性硬化病：皮肤变硬和增厚为主结缔组织病。女性多见，多在30-50岁。根据皮损分五型局限性SSc：肘（膝）远端可累面、颈部。CREST综合征：局限性的一个亚型，钙质沉着、雷诺现象，食管功能障碍，指端硬化和毛细血管扩张。弥漫性：除面部、肢体远端外，肢体近端和躯干。无皮肤硬化的SSc
14、 ：无皮增厚，但有雷诺现象、 SSc特征性的内脏表现和血清学异常。重叠综合征：弥漫或局限性皮肤型SSc与其他诊断明确的结缔组织病同时出现，包括SLE、PMDM或RA24系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 24系统性硬化症诊疗指南临床症状早期：雷诺现象（70%）和隐袭性肢端和面部肿胀，手指皮肤增厚皮肤：从手开始，手指、手背发亮、紧绷，褶皱消失，汗毛稀疏，继而面、颈部受累。可表现为面具样面容。皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期骨和关节多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状25系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SS
15、c)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 25系统性硬化症诊疗指南消化系统:张口困难，食道烧灼感，吞咽困难肺部：动时气短，活动耐受量减低，肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在。心导管检查发现患者有肺动脉高压口干和眼干：很常见，与外分泌腺结构破坏有关，如满足干燥综合征的标准，可诊断重叠综合征。甲状腺功能低下：20-40,与甲状腺纤维化或自身免疫性甲状腺炎有关26系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 26系统性硬化症诊疗指南免疫学检查：血清抗核抗体阳性率达以上，核型为斑点型、核仁型和抗着丝点型。抗核仁型抗体对SSc的诊
16、断相对特异。抗Scl-70抗体是SSc的特异性抗体，阳性率为15-20，与弥漫性皮肤硬化、肺纤维化、指趾关节畸形、远端骨质溶解相关。抗着丝点抗体在SSc中的阳性率15-20，是局限性皮肤型SSc的亚型CREST综合征较特异的抗体，常与严重的雷诺现象、指端缺血、肺动脉高压相关抗RNA聚合酶I/抗体4%-20%常与弥漫性皮损、SSc相关肾危象相关。抗u3RNP抗体阳性率为8，在男性更多见，与弥漫性皮肤受累相关。抗纤维蛋白 5，与局限性皮肤受累和肺动脉高压相关。抗PMScl抗体 1，见于局限性皮肤型SSc和重叠综合征抗SSA抗体和(或)抗SSBSSc与干燥综合征重叠的患者。约30的患者类风湿因子阳性
17、。27系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 27系统性硬化症诊疗指南诊断标准（ACR 1980)：(1)主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸、腹部)。(2)次要条件：指硬化 上述皮肤改变仅限手指指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。双肺基底部纤维化：胸部x片，条状或结节状致密影，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变。判定：具备主要条件或2条或2条以上次要条件者。可诊为SSc。雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化、血清有抗核抗体、抗Scl一70抗体和抗着丝点抗体阳性均有助于诊断。28系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc)中华医学会风湿病学分会(2011年）Page 28系统性硬化症诊疗指南诊断标准：(此欧洲硬皮病临床试验和研究协作组(EUSTAR)提出了“早期硬皮病”的概念和诊断标准，即如果存在：雷诺现象；手指肿胀；抗核抗体阳性，应高度怀疑早期硬皮病的可能；。判定：若下列2项中的任何一项就可以确诊为早期硬皮病：甲床毛细血管镜检查异常或硬皮病特异性抗体如抗着丝点抗体阳性或抗Scl一70抗体阳性29The End