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1、NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南2012更新解读,郑州大学第二附属医院胸外科杨鲲鹏,NCCN非小细胞肺癌临,2,NCCN 2012 NSCLC 指南更新,1.肺癌筛查2.胸腔镜肺叶切除3.早期NSCLC的治疗模式4.局部晚期NSCLC的治疗5.晚期NSCLC的治疗6.分子标志物及分子分型,NCCN非小细胞肺癌临,3,1.肺癌筛查,筛查对象的选择 筛查频率的确定 如何处理尚不明确的筛查结果 如何减少对非肺癌患者的干预措施,“现阶段 不推荐临床上常规应用LDCT 进行肺癌筛查”,美国国家肺筛查试验（NLST） （LDCT）可降低20% 的肺癌死亡率,LDCT筛查可以降低特定高危人群死亡率（吸烟量
2、 30 包/年的55 岁以上烟民）”，,NCCN非小细胞肺癌临,4,NCCN 2012 NSCLC 指南更新,1.肺癌筛查2.胸腔镜肺叶切除3.早期NSCLC的治疗模式4.局部晚期NSCLC的治疗5.晚期NSCLC的治疗6.分子标志物及分子分型,NCCN非小细胞肺癌临,5,2.早期NSCLC 治疗：推荐胸腔镜肺叶切除术,新版指南指出， 手术前评价应根据医疗环境、经济条件和医疗资源等因素灵活掌握。在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选择的早期NSCLC 患者可行胸腔镜肺叶切除术（VAST）。尤其对于高危患者，VAST 可改善患者的近期转归，包括疼痛、住院时间和康复时间。,两个个体化,NC
3、CN非小细胞肺癌临,6,NCCN非小细胞肺癌临,7,NCCN 2012 NSCLC 指南更新,1.肺癌筛查2.胸腔镜肺叶切除3.早期NSCLC的治疗模式4.局部晚期NSCLC的治疗5.晚期NSCLC的治疗6.分子标志物及分子分型,NCCN非小细胞肺癌临,8,3.早期（ 、 期）NSCLC,标准的治疗模式：根治性手术 辅助化疗 主要更新点有以下几方面： 3.1 根治术淋巴结切除范围 3.2 B 期高危人群治疗策略 3.3 亚肺叶切除,NCCN非小细胞肺癌临,9,3.1 根治术淋巴结切除范围 根据ACOSOG Z0030 研究结果： 纵隔淋巴结清扫术 系统性纵隔淋巴结采样术,预后相当,NCCN非小
4、细胞肺癌临,10,规范的系统性纵隔淋巴结采样术：每站均须切除至少1 个淋巴结,NCCN非小细胞肺癌临,11,3.2 B 期高危人群应辅助化疗 分化差（包括神经内分泌癌） 血管受侵 楔形切除 肿瘤直径 4cm 脏层胸膜受累 淋巴结受累,NCCN非小细胞肺癌临,12,3.3亚肺叶切除 对于I 期患者，亚肺叶切除生存率低于肺叶切除，尽管解剖性段切可以达到肺叶切除相近的治疗效果；对IA期（2 cm 或大于结节直径 应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样,NCCN非小细胞肺癌临,13,肺功能低或严重合并症不能接受肺叶切除 直径50% 影像学随诊明确倍增时间400 d。,NCCN非小细胞肺癌临,14,小病灶周围
5、性NSCLC计划性肺段切除的合理淋巴结清扫范围：原发肺段、肺门、纵膈。不需对iLSNs检测,NCCN非小细胞肺癌临,15,NCCN 2012 NSCLC 指南更新,1.肺癌筛查2.胸腔镜肺叶切除3.早期NSCLC的治疗模式4.局部晚期NSCLC的治疗5.晚期NSCLC的治疗6.分子标志物及分子分型,NCCN非小细胞肺癌临,16,4.局部晚期NSCLC 治疗,不可手术者,可手术者,手术 辅助化疗,新辅助化疗 手术,新辅助化放疗 手术,同步放化疗后，巩固化疗,新辅助同步放化疗首选,NCCN非小细胞肺癌临,17,T3 和T4 病变整块切除切缘阴性,NCCN非小细胞肺癌临,18,N2病例,术前N2病理
6、阳性,术前N2阴性,新辅助化疗或新辅助放化疗,手术+术后辅助治疗,手术在N2 阳性患者中的作用存在争议目前的研究并未充分考虑到N2 阳性患者的异质性以及可能的手术获益,NCCN非小细胞肺癌临,19,指南推荐模式：术前新辅助放化疗或化疗 专家组认为： 新辅助放化疗+ 手术 新辅助化疗+ 手术+ 术后放疗 新辅助放化疗有效率高，但不良反应也较大。,总生存期类似,NCCN非小细胞肺癌临,20,初始治疗前N2 评估 影像学 病理学 EBUS-TBNA 纵隔镜,新辅助治疗,NCCN非小细胞肺癌临,21,N2 阳性病例治疗策略的问卷调查,NCCN非小细胞肺癌临,22,NCCN 2012 NSCLC 指南更
7、新,1.肺癌筛查2.胸腔镜肺叶切除3.早期NSCLC的治疗模式4.局部晚期NSCLC的治疗5.晚期NSCLC的治疗6.分子标志物及分子分型,NCCN非小细胞肺癌临,23,5.晚期NSCLC 治疗：非鳞癌患者推荐常规EGFR 突变检测,鳞癌,EGFR检测,EGFR突变率3.6%,含铂两药化疗 贝伐珠单抗 或西妥昔单抗,NCCN非小细胞肺癌临,24,非鳞癌,EGFR,一线EGFR-TKI,EGFR-TKI,(+),(+),PS 34,NCCN非小细胞肺癌临,25,新版指南对局部治疗的推荐更积极 孤立脑转移患者的局部治疗模式： （1）手术切除转移灶序贯全脑放疗 （2）立体定向放射手术 孤立性肾上腺转
8、移患者 局部干预由3 类推荐改为2B 类 但对是否能手术切除原发灶并未严格要求。,NCCN非小细胞肺癌临,26,NCCN 2012 NSCLC 指南更新,1.肺癌筛查2.胸腔镜肺叶切除3.早期NSCLC的治疗模式4.局部晚期NSCLC的治疗5.晚期NSCLC的治疗6.分子标志物及分子分型,NCCN非小细胞肺癌临,27,分子分型和靶向治疗飞速进展,NCCN非小细胞肺癌临,28,6.预测和预后分子标志物纳入EML4-ALK：Crizotinib 为靶向新药选择,继表皮生长因子受体（EGFR） RNA 核苷酸还原酶1（RRM1） 切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS EML4-ALK 作
9、为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版指南也将其纳入。 在美国人群中，EML4-ALK 融合基因的发生率为2%7%，而在中国约为16%。,棘皮动物微管相关蛋白4/间变型淋巴瘤激酶融合基因,NCCN非小细胞肺癌临,29,EML4-ALK 对EGFR- TKI耐药 高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者两种基因突变相互排斥 因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK 突变的检测尤为重要。但新版指南并未推荐标准的EML4-ALK 突变检测方法。,NCCN非小细胞肺癌临,30,疾病控制率可达90%,NCCN非小细胞肺癌临,31,NCCN非小细胞肺癌临,32,非鳞癌,ALK 融合基因,Crizotinib可选择,(+),NCCN非小细胞肺癌临,33,非鳞癌,EGFR,一线EGFR-TKI,EGFR-TKI,(+),(+),PS 34,ALK 融合基因,Crizotinib可选择,(+),NCCN非小细胞肺癌临,34,