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1、临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,1,2型糖尿病中西医结合诊疗(第一部分）,路波 主任医师 陕西省中医医院 内分泌科,2,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,提纲,2型糖尿病中西医结合防治的需求和优势2型糖尿病的概念2型糖尿病的诊断2型糖尿病的发病机理2型糖尿病的治疗2型糖尿病并发症的诊治（肾病、冠心病）,3,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,糖尿病中西医结合防治的需求和优势,糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。所以，我们提倡中西医结合治疗糖尿病。,4,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,人 体症状、体征、理化指
2、标,分析研究,抽象研究,病因病机病位病性,证,中、西医是两个学术体系，但都以人体为研究对象。西医采用分析研究的方法，由组织、器官到细胞再到分子、基因，逐层剖析，注重数据，有微观优势；中医采用抽象研究方法，对人体身心、环境因素抽象总结，推演病因、病机、病位、病性，注重辨证，有宏观特点。,5,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,优势互补,中西医好比人的双手，有不同分工，但更多的是合作。西医、中医各自以不同的优势，为人类的健康做出了自己的贡献。糖尿病的中西医结合治疗，不是简单将两种方法拼凑与堆砌，而是有机地结合，发挥各自长处，取得良好效果。如近年我们治疗糖尿病足，不是单纯西医检查诊断与西药治疗
3、，而是结合中医药对病按初、中、末不同病程分期，采用中医药清热解毒、排脓解毒、益气扶正、收敛生肌等治疗方法，取得很好疗效。,6,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,两种医学理论和诊疗技术结合并综合运用 继承发扬中医、西医两种医学 发挥两种医学的优势防治疾病,中西医结合的本质属性,7,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,什么是糖尿病？,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,血糖值,8,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,2型糖尿病的概念,由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并
4、能引起多种并发症的一种疾病。,9,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,糖尿病诊断,10,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,糖尿病诊断标准,11,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,血糖生物调控系统示意图,12,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,影响2型糖尿病波动的因素,食物总量及组成的变化体力活动强度的变化急、慢性应激状态（精神刺激、组织创伤、感染尤其隐匿病灶等）。药物（糖皮质激素、雌激素、双克、肾上腺素阻滞剂、苯妥英钠、利福平等）。慢性高血糖（葡萄糖毒性作用），可误认为细胞衰竭。,13,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，
5、一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,14,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,糖尿病分型,临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,15,2型糖尿病发病机理,16,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖,介质与/或磷酸化作用,细胞内酶、
6、蛋白质、RNA、DNA的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428,17,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,2型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性体力活动减少及/或能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）低体重出生儿中老年吸烟、药物及应激（可能）,18,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,胰岛素（效应）抵抗,遗传因素 基因缺陷后天因素 代谢障碍、 激素紊乱、 药物、 应激等,胰岛素（效应）抵抗,作用减弱,分泌量代偿增 加,*外周组织摄取利 用葡萄糖障碍*促进肝摄取糖减弱，抑
7、制肝输出糖减弱,*过量的胰岛素对其他组织（如血管内皮）、代谢、血压的不利影响存在。,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,19,胰岛素（分泌）缺陷,遗传因素环境因素,胰岛素（分泌）缺陷,*对血糖变化不能作出灵敏的分泌反应,第一时相反应减弱、消失（点火失灵）,第二时相分泌延缓,早期：相对不足（分泌峰与血糖峰不相匹配）晚期：绝对不足（分泌量低于正常）,*分泌量减少,20,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,2型糖尿病发病机理,胰岛素（效应）抵抗胰岛素（分泌）缺陷,21,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,多种因素导致b细胞功能逐渐丧失,b细胞(PPARg),高血糖（葡萄糖毒性）,蛋
8、白质糖化,淀粉样沉积,胰岛素抵抗,脂毒性(高FFA, TG),22,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰岛素抵抗,高血糖,脂肪组织,减少葡萄糖转运，降低GLUT4活性,脂溶解增加,-,增加葡萄糖输出,增加 TNF Resistin?,血浆FFA升高,23,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,2 型糖尿病的阶段,细胞功能(%),餐后高血糖,糖耐量异常,型糖尿病第一阶段,型糖尿病第二阶段,型糖尿病第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离确诊时间（年）,Lebovit
9、z H. Diabetes Review 1999;7:139153.,24,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病糖尿病的自然病程,微血管,大血管,25,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 15
10、0% 10% 100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,26,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,3002001000,血浆葡萄糖浓度 (mg/dl),时间 (小时),餐后高血糖空腹高血糖正常,06001200180024000600,2型糖尿病高血糖的构成,27,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,2型糖尿病病程演变,*
11、 波动性进展 胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重* 总的转归为逐渐加重 最终发展至胰岛素分泌衰竭 胰岛素抵抗难以克服 伴随慢性并发症的逐渐发展,28,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,中医对糖尿病的认识简介,中医认为糖尿病属“消渴病”范畴。,内生燥热耗伤阴精,口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。,饮食不节积热伤津情志失调郁火伤阴先天不足水火失衡,症见,津亏、气虚、阳虚、寒凝,瘀血、痰湿、气滞、热毒,外感邪气,消渴本证,胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）,消渴变证,29,临床医学2型糖尿病中西医
12、结合诊疗第一部分,瘀血贯穿消渴全病程,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力内生瘀血,阳虚寒凝内生瘀血,消渴变证,消渴本证,胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）,30,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力内生瘀血,消渴变证,消渴本证,生津活血,补气活血,温阳活血,阳虚寒凝内生瘀血,预防,治疗,31,临床医学2型糖尿病中西医结
13、合诊疗第一部分,型糖尿病治疗目标,控制糖代谢和脂代谢紊乱增加胰岛素敏感性保护/提高细胞功能减少心血管和微血管并发症,32,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,33,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,2001ADA Chairman Shewin,糖尿病远非仅仅是血糖问题，糖尿病所引发的一系列并发症，尤其是大血管并发症，是糖尿病防治的核心问题,因此，全面控制2型糖尿病是目前糖尿病治疗的热点,34,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,（1）复合、结合的原则 单一的降糖药使用不如作用于多个环节的降糖药联合使用效果为好。,2型糖尿病中西医结合治疗原则的研究,35,临床医学2型糖尿病
14、中西医结合诊疗第一部分,（2）优势互补的原则 中医辨证论治加用中药或滋阴补气，或活血化瘀巩固机体内环境如阴阳、气血、升降等机制相对调整，对原有剂量的西药降糖药往往更为敏感，而依具体情况可以减少西药用量。,2型糖尿病中西医结合治疗原则的研究,36,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,2型糖尿病中西医结合治疗原则的研究,（）增效减副（作用）的原则：如消渴丸,37,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,（）增效减副（作用）的原则：如钙拮抗剂常见的副作用如水肿、头痛、心悸、心动过速、面红、眩晕、便秘、恶心、乏力等，此时如结合辨证的基础上加用健脾、安神、利水的中药，上述副作用可迅速解除，而降压效果可进一步巩固。,2型糖尿病中西医结合治疗原则的研究,38,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,（）增效减副（作用）的原则：噻嗪类利尿降压药长时应用可导致高尿酸血症，或使原有的高尿酸血症加重，此时联合中药在辨证论治基础上加用促进尿酸排除的药物如陈皮、土茯苓、大黄、车前草等，对减缓防止此类降压药副作用的同时，还可加强巩固其降压疗效。,2型糖尿病中西医结合治疗原则的研究,39,临床医学2型糖尿病中西医结合诊疗第一部分,中西医结合，托起患者的明天,谢谢,