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附件3: 贵阳职业技术学院2021-2022学年第二学期返校一日一记摸排记录表分院（系）姓名性别电话家庭地址省 市 县（区）乘坐交通工具车次/航班、起始区间、座号本人天数所在地体温是否确诊病例/已治愈病例/密切接触者是否离开所在省未外出不必填此项目外出地出发时间返回时间（未返回可不填）是否居家观察14天第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天共同居住人1（姓名： ，与学生关系： ）天数所在地体温是否确诊病例/已治愈病例/密切接触者是否离开所在省未外出不必填此项目外出地出发时间返回时间（未返回可不填）是否居家观察14天第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天注：1.学生有几个共同居住人就必须如实填写几人，例：与父母居住，共同居住人表格就必须有2张（父亲、母亲各填写1张）；2.共同居住人表格（本页）根据实际居住情况复印张数；3.本表由学生交给分院（系）留存备查。3