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1、临床医学糖尿病及其治疗策略,1,糖尿病及其治疗策略,烟台海港医院,林淑娜,临床医学糖尿病及其治疗策略,2,内 容,糖尿病的治疗策略,2,3,1,糖尿病的基础知识,糖尿病发病率高且并发症危害严重,糖尿病的定义胰岛素的分泌及其机制糖尿病的分型,临床医学糖尿病及其治疗策略,3,胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在,什么是糖尿病,临床医学糖尿病及其治疗策略,4,血糖的来源和去路,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,食物进入口中,肌肉等合成糖储存转变成脂肪、非必须氨基酸等物质,血糖过高时从尿中排出,肝脏糖原分解进入血液,临床医学糖尿病及其治疗策略,5,激素参与调节血糖
2、代谢,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,来源去路不平衡高血糖,来源=去路平衡血糖正常,临床医学糖尿病及其治疗策略,6,内 容,糖尿病的治疗策略,2,3,1,糖尿病的基础知识,糖尿病发病率高且并发症危害严重,糖尿病的定义胰岛素的分泌及其机制糖尿病的分型,临床医学糖尿病及其治疗策略,7,胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素,胰岛素,临床医学糖尿病及其治疗策略,8,胰腺的胰岛分泌,胰岛素由胰岛细胞分泌,胰岛中的細胞,胰岛结构,胰岛素,降低血糖,胰腺,临床医学糖尿病及其治疗策略,9,胰岛细胞,内在肽能性神经元体（VP、NPY等）,迷走神经节前神经纤维,来源于腹腔神经丛的交感神
3、经节后神经纤维,细胞：分泌生长抑素、胃泌素，占5-15%,细胞：分泌胰高糖素占20-30%,窦状隙,Joslin 糖尿病学, 2007；45,小静脉,小动脉,内在神经节,节后的副交感神经纤维,胰岛的核心（细胞）分泌胰岛素、C肽、胰岛素原，占40-60%,临床医学糖尿病及其治疗策略,10,胰岛素的生理作用,Joslin 糖尿病学, 2007；150, 糖异生,血糖下降,糖原,蛋白质,脂肪,葡萄糖,氨基酸,游离脂肪酸（FFA）,氧化分解,合成,临床医学糖尿病及其治疗策略,11,胰岛素降血糖的机制,Joslin 糖尿病学, 2007；150,胰岛素与葡萄糖一起进入血液,葡萄糖进入细胞，转变为能量,胰
4、岛素与细胞上的受体结合，开放葡萄糖进入细胞内的通道,细胞,临床医学糖尿病及其治疗策略,12,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988Joslin 糖尿病学, 2007；117,1.基础分泌量：24U，进餐刺激：24U2.进餐分泌呈两时相3.脉冲式分泌,正常人胰岛素分泌的特点,临床医学糖尿病及其治疗策略,13,基础胰岛素分泌的意义,抑制肝脏葡萄糖的产生和释放入血，使两餐间和夜间的血糖空腹血糖保持稳定，从而降低整体血糖水平,基础胰岛素的不足不仅使空腹血糖显著升高，而且导致餐后血糖在已经升高的空腹血糖的基础上进一步增高,临床医学糖尿病及其治疗策略,14,餐时胰
5、岛素呈两相分泌特点,第一时相：快速分泌相,第二时相：延迟分泌相,细胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-10分钟后下降,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，位于刺激后30分钟左右,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌, 糖尿病学许曼音, 2004；6465,临床医学糖尿病及其治疗策略,15,早时相（第1时相）胰岛素分泌的生理意义,抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症,临床医学糖尿病及其治疗策略,16,晚时相（第2时相）胰岛素分泌意义
6、,持续高糖负荷下出现的第2个分泌高峰,晚相分泌依赖于血糖水平升降,临床医学糖尿病及其治疗策略,17,胰岛素分泌的调控,1.血糖水平的调节是调节胰岛素分泌最重要的因素,2.激素也对胰岛素分泌的调节起着重要的作用,3.血中氨基酸和脂肪酸的水平脂肪酸、酮体、氨基酸增多（特别是赖氨酸、精氨酸和亮氨酸）胰岛素分泌,4.神经调节：迷走神经兴奋胰岛素分泌 交感神经兴奋胰岛素分泌,Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.,J
7、oslin 糖尿病学, 2007；114-116,临床医学糖尿病及其治疗策略,18,小 结,1,胰岛素是唯一的直接降血糖激素，对血糖的稳定起着重要的作用,2,正常人胰岛素分泌的特点：基础量、两相分泌；脉冲式分泌,3,血糖水平调节是调节胰岛素分泌最重要的因素,临床医学糖尿病及其治疗策略,19,内 容,糖尿病的治疗策略,2,3,1,糖尿病的基础知识,糖尿病发病率高且并发症危害严重,糖尿病的定义胰岛素的分泌及其机制糖尿病的分型,临床医学糖尿病及其治疗策略,20,静脉法血糖值 mmol/L (mg/dl),World Health Organization. Definition,Diagnosis
8、and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.1999:52,糖尿病空腹血糖或糖负荷后 2h/随机,糖耐量减退 (IGT)空腹血糖（如果测量）和糖负荷后 2h,空腹血糖损害 (IFG)空腹血糖糖负荷后 2h (如果测量), 7.0 ( 126) 11.1 ( 200), 5.6 ( 100) 7.8 ( 140) 但 11.1 ( 200),5.6 ( 100) 但 7.0 ( 126) 7.8 ( 140),糖尿病诊断标准,临床医学糖尿病及其治疗策略,21,糖尿病分型,临床分型,1型糖尿病 (5-10%),中国2
9、型糖尿病防治指南2010 草稿,特点,细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,2型糖尿病 (90-95%),胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷,妊娠糖尿病,在妊娠期间出现或第一次被诊断,特异型糖尿病,细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等,临床医学糖尿病及其治疗策略,22,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,自身免疫性抗体产生,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,临床医学糖尿病及其治疗策略,23,2型糖尿病的发病机制,DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667687.,2型糖尿病,胰岛素 抵抗, 葡萄糖 摄取,细胞 功能障碍,胰岛
10、素分泌受损, 肝糖产生,+,基因易感性,肥胖, 久坐的生活方式,临床医学糖尿病及其治疗策略,24,2型糖尿病是一种进展性疾病,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素水平,细胞功能,微血管并发症,大血管并发症,胰岛素抵抗,临床医学糖尿病及其治疗策略,25,2型糖尿病患者胰岛素分泌异常的特点,International Textbook of Diabetes Mell
11、itus. John Wiley & Sons, Inc. 2004 Edition3, volume1,葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变,胰岛素脉冲式分泌的异常,病程早期以早相（1相）分泌缺失为特征基础胰岛素分泌减退,快速脉冲幅度减低慢速脉冲规律性减退,临床医学糖尿病及其治疗策略,26,小结：1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,临床医学糖尿病及其治疗策略,27,内 容,糖尿病的治疗策略,2,3,1,糖尿病的基础知识,糖尿病发病率高且并发症危害严重,临床医学糖尿病及其治疗策略,28,糖尿病居高不下的患病率,Wenying Yang et al.
12、N Engl J Med 2010;362:1090-101Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009.中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22,患病率（%）,临床医学糖尿病及其治疗策略,29,中国糖尿病人群即将达到1亿,糖尿病患病率达到了9.7%，约9000多万患者,Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22,Crude,St
13、andardized,male,female,overall,10.6,8.7,9.7,10.6,8.8,9.7,临床医学糖尿病及其治疗策略,30,糖尿病的危害：并发症致死致残,心血管疾病,糖尿病视网膜病变,工龄成人的首要致盲原因,糖尿病肾病终末期肾病的首要原因,中风,使心血管死亡率和中风增加24倍,糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的首要原因,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) .,牙周疾病,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件
14、,临床医学糖尿病及其治疗策略,31,无并发症,每位患者年平均直接医疗成本(RMB),微血管,大血管,微血管和大血管,0,患者比例 (%),50,45,40,35,30,25,20,15,10,0,5,CODIC-2: 并发症对经济负担的影响,Chen XB. Chinese Health Economics 2003;22:2123 Tang L. China Diabetic Journal 2003;11:238241,*与无并发症者比较的增长比率,临床医学糖尿病及其治疗策略,32,糖尿病社会成本高昂,1.Huse DM, et al. JAMA 1989;262:27082713. 2.
15、Ray NF, et al. ADA, 1993. 3.ADA. Diabetes Care 1998;21:296309. 4.ADA. Diabetes Care 2003;26:917932.,口服降糖药,临床医学糖尿病及其治疗策略,33,所以：积极干预糖代谢异常患者（IGT）进展到糖尿病，也是非常重要的治疗手段之一，同时可以减轻患者的经济负担！,临床医学糖尿病及其治疗策略,34,9,306名患者40个国家，806个临床中心参加研究，中位随访6.5年,Robert M. Califf, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Hear
16、t J 2008;156:623-32.,迄今全球最大规模的 2型糖尿病预防研究,临床医学糖尿病及其治疗策略,35,NAVIGATOR研究：缬沙坦显著改善IGT人群空腹血糖和负荷后2小时血糖,缬沙坦组,安慰剂组,缬沙坦组,安慰剂组,空腹血糖（mmol/L）,糖负荷后2小时血糖（mmol/L）,组间平均差异：0.03（95%CI，0.01-0.06）缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.01,组间平均差异：0.17（95%CI，0.09-0.26）缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.001,随机化后随访时间（年）,随机化后随访时间（年）,入选者空腹血糖组间比较,入选者糖负荷后2小时血糖组间比较,T
17、he NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,临床医学糖尿病及其治疗策略,36,糖尿病发生率（%）,随机化后随访时间（年）,14%,新发糖尿病风险显著降低,HR: 0.8695% CI: 0.800.92缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.001,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,NAVIGATOR研究：缬沙坦是唯一被证实能够在生活方式干预基础上，进一步降低伴CV风险IGT患者新发糖尿病危险的降压药物,临床医学糖尿病及其治疗策略,37,内 容,糖
18、尿病的治疗策略,2,3,1,糖尿病的基础知识,糖尿病发病率高且并发症危害严重,临床医学糖尿病及其治疗策略,38,糖尿病领域大型循证医学研究,DPP,DCCT-EDIC,DPT-1,DECODA,DECODE,DIS,Steno-2,ADOPT,Kumamoto,UKPDS,Stop-NNDIM,Finnish DPS,大庆,ADVANCE,VADT,ACCORD,临床医学糖尿病及其治疗策略,39,血糖达标能够降低糖尿病并发症的发生,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.,临床医学糖尿病及其治疗策略,40,越
19、早强化达标，获益越大,临床医学糖尿病及其治疗策略,41,国际权威指南的血糖控制标准,1 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20072 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 3 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 4.中国2 型糖尿病防治指南2010讨论稿,临床医学糖尿病及其治疗策略,42,糖尿病患者血糖控制不达标是各国的普遍现象,Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); Co
20、DiC (Japan), Europe Code 2,DiabCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients,欧洲 百分比,临床医学糖尿病及其治疗策略,43,中国糖尿病患者HbA1C达标的比例仅有25%,潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志 2004; 20:420-4242.Panchangyu，et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009;25(1):3945.,中国糖尿病健康管理调查 20041华北、华南、华东、华西和东北5 个地区 49家市级
21、中心医院参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 20062中国18个城市60家医院登记治疗超过 12个月的糖尿病患者参与分析的患者 2702例,临床医学糖尿病及其治疗策略,44,目前血糖控制不达标的原因,1. Mansour AA. Confl Health. 2008 Jun 24;2:7,疾病进展的结果,治疗手段的局限性,治疗方案的不合理（如胰岛素使用不及时、不充分）,病人对糖尿病的认识不足，病人的依从性差1（如心理性的胰岛素抵抗）,临床医学糖尿病及其治疗策略,45,心理性胰岛素抵抗,1. Polonsky WH, et al. Clin Diabetes 2004;22:1
22、4750 2. UKPDS 13. BMJ 1995;310:8383. Korytkowski M. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:S1824 4. Polonsky WH, et al. Diabetes 2003;552:1811P 5. Nam S.,et al.Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1747-9.,回避胰岛素治疗的原因经常是由于患者对胰岛素和糖尿病本质未理解所致1,心理性胰岛素抵抗是指患者不愿意选择胰岛素治疗或者故意延迟起始胰岛素治疗的时间1UKPDS研究显示，随机选取的患者中27%最初都会拒绝胰岛素
23、治疗2一半以上的T2DM患者担心将会使用胰岛素治疗3最近的研究调查，即使医生处方要求使用胰岛素，43.8%的患者也不愿意选择胰岛素治疗4其与病人的知识、自我效能、与医生的沟通密切相关5,临床医学糖尿病及其治疗策略,46,以HbA1C达标为驱动阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标,口服药 + 基础胰岛素,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1C (%),10,临床医学糖尿病及其治疗策略,47,总 结,糖尿病由胰岛素分泌的缺陷和（或）作用障碍引起,糖尿病发病率高危害大，尽早且长期使血糖治疗达标，才能减少并发症发生,同时积极干预IGT进展糖尿病，减轻经济负担！,中国2型糖尿病防治指南要求的血糖控制目标,糖尿病治疗策略：以HbA1C达标为驱动，阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标,HbA1C7.0%空腹血糖：3.97.2mmol/l非空腹：10mmol/l,临床医学糖尿病及其治疗策略,48,中国的糖尿病指南,2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿,糖尿病患者最终需起始胰岛素治疗使血糖达标,临床医学糖尿病及其治疗策略,49,Thanks,