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1、临床医学肠道外营养,1,临床医学肠道外营养,2,h二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,临床医学肠道外营养,3,临床医学肠道外营养,4,“无肠女”的20年,全小肠及右半结肠切除,TPN20年后（LCT）,世界首例,临床医学肠道外营养,5,“无肠女”的20年,临床医学肠道外营养,6,临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。,临床医学肠道外营养,7,病人营养评定及支持原则病人的胃肠外营养支持,临床医学肠道外营养,8,病人营养状况评
2、定,体重理想体重=身高(cm)-1000.9正常(40%)体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(cm)2，18.5-25为正常免疫功能测定淋巴细胞总数(1.5-3. 010 9 /L),临床医学肠道外营养,9,病人营养状况评定,内脏蛋白测定(g/L) 正常 轻 中 重白蛋白 35-50， 28-35， 21-27， 21转铁蛋白 2.0-4.0，1.5-2.0，1.0-1.5， 1.0,临床医学肠道外营养,10,营养不良危险筛选评价,总分大于等于3分，需进行营养支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,临床医学肠道外营养,11,病人营养支持的时机,血流动力学稳定水、
3、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无严重出血倾向,临床医学肠道外营养,12,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,不耐受 不足,PN补充,正常饮食,整蛋白型营养,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择,肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充,临床医学肠道外营养,13,病人的胃肠外营养支持,临床医学肠道外营养,14,胃肠外营养(parental nutrition, PN) 通过静脉途
4、径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类： 全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输 入，不经肠道摄入。 部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余 由静脉输入。,临床医学肠道外营养,15,肠外营养制剂的种类,葡萄糖（10%、50%） 脂肪乳（20%、30%） 长链脂肪乳（英脱利匹特） 或中长链脂肪乳（力能） 复方氨基酸（乐凡命） 谷氨酰胺（力太） 维生素（水乐维他，维他利匹特） 微量元素（安达美）、电解质、磷酸盐（格利福斯）,卡文,临床医学肠道外营养,16,肠外营养的基本概念,非蛋白热卡的概念和生理作用： 非蛋白热卡（NPC）：由碳
5、水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。热氮比 - 能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200kcal：1g糖脂比 葡萄糖与脂肪乳的比例 40：6060：40 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础,脂肪乳葡萄糖,临床医学肠道外营养,17,肠外营养中氮量和热卡的合理供给,临床医学肠道外营养,18,如何为病人计算肠外营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为11.4%250ml乐凡命：10g/4
6、.5g.瓶=2瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以150：1为准）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温38度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,临床医学肠道外营养,19,如何为病人计算肠外营养处方,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病/肿瘤患者可为40：60即：脂肪热卡为： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合为20%250ml力能脂肪乳： 750/500
7、=1.5瓶 折合为30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal 折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周静脉输注） 折合为50%的GS：750/4/50%=375ml (中心静脉输注） 临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁,临床医学肠道外营养,20,肠外营养输注方式的发展,临床医学肠道外营养,21,从机体代谢角度 合成蛋白质的两大基本要素是能源和氮源，缺一不可 能源-提供合成的动力 氮源-提供合成蛋白质的原料只有各营
8、养素（还包括电解质、维生素等）的同时输入 才能使合成代谢处于最佳状态,肠外营养的规范实施,一个都不能少！,临床医学肠道外营养,22,PN液的单瓶输注,目前单瓶输注PN液的现象临床上非常普遍 “补品”是极大的误导！单瓶输注的弊端 单独输入的氨基酸：部分将被氧化供能浪费！ 单独输入葡萄糖：易引起血糖波动，且高糖输注损伤血管内皮 单独输入脂肪乳剂：是导致不良反应的主要原因 单输时机体利用速度慢，10500ml 需耗时5 6h 脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭 胸闷、心悸短时间内大量脂肪氧化：患者发热输注的脂肪不能有效利用，易出现并发症如酮症，严重时可
9、发生脂肪超载综合征,临床医学肠道外营养,23,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症,单瓶串输无法达到真正的全合一,临床医学肠道外营养,24,合理的营养液输注方式,All in One（全合一）全面、合理的营养素配比无菌配置（商品化混合液）输注速度,临床医学肠道外营养,25,氨基酸 脂肪乳 葡萄糖,肠外营养的发展从单瓶输注到全合一,临床医学肠道外营养,26,C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000,
10、各种营养素达到最佳利用代谢性并发症减少护理工作量减轻,全合一的优点,临床医学肠道外营养,27,全合一混合配制推荐程序,1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。,2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。,3将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中）,4 用维他利匹特溶解水乐维他 ，然后一起加入英脱利匹特内。,5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。,6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。,注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。,临床医学肠道外营养,28,临床医学肠道外营养,29,全合一配制国内现状,配置中心的建立需要大量投资目前全国有配置中心的医院不超过400
11、家配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要潜在危险：颗粒、微生物污染配置中心目前配置的三升袋有80%为标准配方，完全可以用工业化生产的三升袋产品替代,临床医学肠道外营养,30,电镜发现滤膜上的杂质颗粒,临床医学肠道外营养,31,电镜发现滤膜上的真菌,临床医学肠道外营养,32,全合一未来的发展方向,规范全合一配置中心的环境、设备、人员、技术要求参考国外经验，配置中心的工作重点为配置个体化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工业化三腔袋提供其所需基本营养物质,临床医学肠道外营养,33,卡文 工业化的三腔袋,将凡命18Novum、英脱利匹特和葡萄糖预灌注在三个无氧腔内有供中央静脉输注和周边
12、静脉输注的多种规格的产品，满足临床需要即开即混即溶便于储存，室温下可保存24个月空包装袋预先生产，包装获多项优秀医疗设计奖,即开即混即用！,临床医学肠道外营养,34,卡文 -处方信息,临床医学肠道外营养,35,卡文的处方信息,卡文 的糖脂比43/57 - 在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公认的最佳范围。脂肪可以起到降低整体渗透压、保护血管内壁、保证全合一营养液能够从周围静脉输注的作用。卡文热氮比 166.7:1 - 对于轻中度应激下的代谢状态是非常合适的。高代谢状态下病人对于氮量的需求更高，可以通过个性化的全合一处方或在卡文的基础上调整。,临床医学肠道外营养,36,卡文与多种药液混
13、合的稳定性得到充分验证,临床医学肠道外营养,37,卡文的益处,以英脱利匹特和凡命18Novum（配方与11.4%乐凡命近似）为基础的、完全相容的营养剂和电解质的混合液 无需计算处方，采取标准化PN配方有利于提高各种营养物质的生物利用度,促进氮平衡，可满足临床80%的患者需要 有方便的加药口，与微量元素共同使用 更好满足长期肠外营养需求 无需复杂的配制程序， 安全性提高，彻底杜绝微生物及颗粒污染 卡文 杰出的高科技产品，使全合一理论真正应用于实践！(脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液),临床医学肠道外营养,38,卡文自2004年6月在中国上市以来，已有超过15万名患者安全使用经验,临床医学肠道外营养,39
14、,华瑞公司肠外营养产品,临床医学肠道外营养,40,合理营养需要正确的营养制剂,临床医学肠道外营养,41,中长链脂肪乳 MCT/LCT （力能中长链） （社保甲类）,肠外应用的脂肪乳剂,中链脂肪酸和长链脂肪酸按相同重量比（1:1）物理混合MCT容易水解，对血浆白蛋白和载脂蛋白依赖性小MCT细胞内生化反应简单，不依赖肉毒碱酰基转移酶不易成为组织脂肪使用注意事项：因两种成分的代谢有相互干扰的作用，应用时应减慢输注速度，以避免MCT优先氧化阻碍LCT的利用，增加机体的代谢负担 - 供能迅速，适合肝功能不全患者,临床医学肠道外营养,42,每250毫升含氮量为3.5克,乐凡命注射液高氮低容，有效降低液体输
15、入量，应用更便捷（社保乙类）,8.5乐凡命,高氮低容，应用方便,临床医学肠道外营养,43,1. Peter furst. Are Intravenous Amino Acid Solutions Unbalanced? Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2005;13(4):197-202.,全面含有18种氨基酸，提供的营养支持更充分最佳的EAA/AA比值(44.8)，最佳的E/T比值(2.8),生物利用度高，最易被机体利用，获得最佳氮平衡,最科学的氨基酸配比，最容易被机体利用,临床医学肠道外营养,44,临床肠内及肠外营养操作指南（草案） 2004年3月,科学补氮需要足够的剂量和足够的补氮时间1生长期儿童需要34天补氮时间成人需要一周时间,合理使用，按需分配,临床医学肠道外营养,45,有您的支持，我们会做得更好！,