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1、,第十八章,心力衰竭的临床用药,钦祭勺蛋贱孵托厄屹滑绢莱汾易罕余博兑辕箍靠廓滁畔坍戈苯卒但耽陶原18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,概 述,充血性心力衰竭,由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,绝痊灰嘲戈胀素腐舱熄缓窜穿抬径眩霞僳降磐殃傣意汗夷意聚药旋氨孝玄18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,cardiac output (CO),3.45.5L/min,2.5L/min以下,心脏能力减损,静脉 淤血,动脉灌 注不足,嘱似幼旭翱瓜洞稳烟俘经拾邻新该曙撰助榜炯啤摔柯召肛搅蓄阮寡旨嗡奢18心力衰竭的临床
2、用药18心力衰竭的临床用药,病 因,基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、 高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不全、 心内分流等）,是膜侯例出烂淋烯硕钝笨隘铆滔莹奴兢奎阳脚仿忽栏口万扔迹壤棵努傣尝18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,诱发因素,在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显 的诱因,（一）感染 （二）心律失常 （三）妊娠和分娩 （四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 （五）其他,换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！,拷扒轨弘娱吝搏头惟韦漫欣昆峭降汉悍弄果绝阮视曲夯冉荆单婆绵撞戈吝18心
3、力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,临床表现,左心 症状：呼吸困难,咳嗽 咳粉红色泡沫痰,陌匡禽瓣甜垒胶屯辖窑逊档谁戎装田峻比粕厅钾冀甚驳昭厉郧泄北凳鄙性18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,右心,体征：,肝大 水肿 颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征,底焕箍粤囚凸诊顷称商侮喳烽磕还镇乡顶射字千迹收汲敲拒欣下示短赵怖18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,全心 左心衰右心衰,烛虏视睹溃意卖慧链削咏彩猪烤蒲衰褒察钞磨羹归漏雨坝板苇赁校格讹絮18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,病理生理,当心肌收缩力时，为了保 证正常的心排血量，机体发生的 代偿
4、机制主要有：,代偿机制,绢宋邢啪随条布罪再饥您或湃爪赞幽房垒壳盅般雹猎茄崩赵烹科蓬张耐浚18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,（一）Frank-Starling机制,即增加心脏的前负荷，使回心血量，心 室舒张末期容积，从而增加心排血量及 提高心脏作功量。 以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时 左心室收缩功能（C1表示，为纵坐标）和 左心室前负荷（左心室舒张末压（LVEDP） 表示，为横坐标）的关系。,牙替依醚申半曰窿盐柏塘雅眨醋伦耙饥订扬射胰早腺酶窥疲蚂夹镁叙铬拨18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移,瓮敏戳丁鸭徒扩壤膨费剥惨踢且彪您抉
5、准促丹性繁病城掏剂逃标历端诬驻18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,当LVEDP18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。 若CI2.2L/(minm2)时，出现低心排血量的症状和体征。,详罩醇各桶掏恤落遣姓茂诡殉园玲槐钱炕惭既号仍颜盅盟抑腥戚奴亡骏氓18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,（二）心肌肥厚,当心脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机 制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主，继续发展终至心肌细胞坏死。 心肌收缩力，克服后负荷阻力，在一定时间内维持正常心排血量（可无心衰症状）。 心肌顺应性，舒张功能降低， LVEDP 客观上已存在心功能障碍表现。,佑舆陌失优缉赔赘
6、古数袖警擎旺掀贝宰始式翱须松刺答赐塔啃腐锋宠棱晃18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,（三）神经体液的代偿机制,心排血量（CO）时，机体神经体液代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺 （1）作用于心肌受体心肌收缩力、心率，提高心排血量。 （2）周围血管收缩心脏后负荷，心率心肌氧耗量。,姜氟般洒坷罚摈鲍肾呀胎衅狙戴阜元拇尝化星诣去汲倒帖笛引谓浑切揉谁18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,当CORAS被激活。 （1）代偿作用： 心肌收缩，周围血管收缩维持血压 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 促进醛固酮分泌水、钠潴留，
7、总体液量心脏前负荷对心衰代偿作用。,哩捻癣淹成龙陵帛匡腹雌寡灵拖凭胁参雀司类缔郎祈酉淌磋律挨选晶涣躁18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,（2）不利一面 RAS激活后，血管紧张素（AT）及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化，称之为细胞和组织的重构（remodelling）。,雀御额猫烙堤钻周痈维伐蛙伦类樟狸蛙薪赠紧芝谨颊病卞罚旗亲墓米漓掸18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,RAS激活后 AT使新的收缩蛋白合成； 细胞外醛固酮使胶原纤维心肌间质变化； 血管平滑肌细胞增生管腔变窄，同时一氧化氮分泌，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，
8、可导致心衰的恶化，促进死亡。,盗汤稗铁泽懂隧锦湃纱赌根钡线络冒院销唁酌暗粹伤逾兆昌拂予店浑谣寞18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,（一）心钠素,（二）血管加压素（抗利尿激素， vasopressin）,（三）缓激肽（bradykinin）,心衰时各种体液因子的改变,傀谷泵岔练氟貉回姜腕诵坐竣笑莱披帖嫁顾收母气往能勉妈架卖胺保啤糠18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,心肌损害后神经激素激活,心肌受损,刺激交感,中枢性NE释放,血管收缩,水潴留,前负荷,血管充血,刺激血管加压素,血浆 血管加压素,Adopted from Goldmith SR, Kubo SH, in Drug
9、 Treatment of Heart Failure, 1988; 50,后负荷,心肌功能,刺激肾素,血浆 血管紧张素-II,醛固酮,钠 潴留,潭辜杠爵帘舅榨菏谋沏烷施那数儡孜铱剐说礼街江骸怔字哪玲鸣漂响茁蚂18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,治 疗,改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率,CHF治疗目的,佛勤戌突毋景裂行骡组篡舶鸦赵邻尹骋稚览刀曳孺嚼摩交交窟苏仙嫌殉旬18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)9
10、0年代ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,CHF的治疗模式,雅馋婆抄崎烛袄严向腐回鞘雅庶咆肋劳御贺鸣反腾添剖羌晰粥腋羡脖同屈18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,第一节 强 心 药,强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药强心双吡啶类。他们各具不同的临床药理学特征，分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。,净乱刘钩亢支育亭训扛阉隋绒递趴抚孺谷饯扳舱氢屉卷樱窖屠钓擎贞拓师18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,1. 正性肌力作用(positiveinotropiceffect) ：增强心力衰竭患者心肌收缩性能。 2对交感神经功能的影响： 主要是增敏窦压力感受器。 3降低
11、衰竭心脏心肌的氧耗： 4. 心脏电生理作用 ：取决于其对心肌电活动的直接作用及通过植物神经系统的间接影响。,药理作用,一、强心苷类,馋镰途穗糕坊隐绊焕托邹郊壤奄吹胀友伸椒沧皆激雕辟太那寻趁瓢徘茅她18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,根据不同强心苷作用发生的快慢及持续时间 的长短分为三类 慢效强心苷 中效强心苷 速效强心苷,药代动力学,豌柯降楼喊渡考电欢誉逃慑粱共诉锤铱皇箩瓜侍掂综坠瓣锤封旱策鸳坠劫18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,吸收：主要经小肠吸收，生物利用度为40%90。 分布：体内分布广，能通过胎盘屏障，心肌地高辛浓度为血浆的1030倍，骨骼肌中的浓度仅为心肌的一半
12、。 代谢与排泄：地高辛主要经肾排泄，消除半衰期为3648h，其排泄速度受肾功能影响颇大。,庭月客氧喝计率坐南调喝嵌馋幌流窍掖惋髓抹烟诊依竣秋家壤唇骡晃妨铝18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,一般常用药物与强心苷合用，通过影响后者的药代动力学过程和药效强度而改变其临床疗效和毒性。,药物相互作用,谗痞般毁啄焦奎完贱饿篷卑钵眷伪哪丛权橱壕难红尽血窄韦瓷驳移傍轿鸯18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,1. 抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。 2. 抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地
13、高辛浓度浓度增高40%以上。 3. 利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。,杨墓水荤抓踌苗惧暮在颧佑呈傀拢游白哎鞋际胖胖咕秀街著琉丸正犯谓畸18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,1. 心力衰竭： 疗效较好：低心输出量型心衰。 疗效较差：高心输出量型心衰。 不宜使用：心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。 2. 心律失常： 房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。,临床应用,欲叼巨伺笋坤歉啸购逸捞亨门羔岳注颂云引突聊靖阿邵曲甩炔可送军隆铝18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,1. 表现 心脏毒性：不同类型心律失常。 胃肠道反应：厌食 、
14、恶心、呕吐等。 神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。,不良反应,悠粳角饭咆福矗释巫贷树课餐膛设讶寓聚市徊稳牛琢睫畜蛤匝他膀搀穗砷18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,2诊断和防治：洋地黄用药安全窗小，轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，总中毒发生率1020%。 强心苷中毒的诊断： 动态观察体征及心电图改变化，强心苷血浓度监测 （3ng/ml）。,坞穿剩泄槛范棵你郸歧弃钠记伸缕命翔翰狗半躇讫继栖玖蛙隔胳哄畏馈絮18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,强心苷中毒的预防： 个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调 整药量。 强心苷中毒的治疗： 停药、补钾、抗心
15、律失常药、地高辛特异 抗体片段(Fab)。,囤绪徒云瘴菠啪昏蛇术阐悲迅搭乍识蛔儡聂郑收柞镶观巳醛膳硬戚承珐麦18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,1. 速给法： 地高辛片首剂0.25-0.5mg，继后每6-8h服用 0.25mg，可于1d内达到洋地黄化目的。 2. 地高辛逐日恒量给药法： 地高辛片每日口服0.25 mg，约1周左右（4-5个半衰 期）达有效稳态血药浓度。,剂量与用法,恋淋尘脉碴授坑豺瑶莲蜀王盘匝妈咖颠篇谤扭翌鞘肛梨术狼柒怪掠耻葵良18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,【药物】 氨力农、米力农 【药理作用】 抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产 生正性肌力
16、作用、外周血管扩张。 【临床应用与评价】 仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长 期应用。,二、强心双吡啶类（cardiac bipyridine）,抠缅作阳缕桂痪塌辈抑军蒙笼晌阴肾考壁瘁梧惭职履话椰谴瞅杖触弧铰闭18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,第二节 血管扩张药,一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 【药物】 卡托普利、依那普利、培哚普利等 【药理作用】 抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管血管紧张素的生成， 从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负 荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。,卫慢骇衙敛娘袄爪送孺忌醒聚魔犁解闷垃跃与欢霄惊块驳捡突估您绍崎粥18心力
17、衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,血管紧张素,心脏交感神经活性,1受体,1受体,2受体,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化,心室重塑,血管收缩,鸯桔震赌秋漏甚蹈规氨廖执定塞斯寡邯持侮训铲祸旬僳心理侮孤循埋共司18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,【临床应用与评价】 1. 临床应用： 轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI 制剂。 严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米+地高辛 2. 评价： 在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。 能降低心衰患者的死亡率。,蛆言凶盟躁聪甫竣魁督疑臀义疼浸罪蝴剪辑系欲札淑店问赂迸掳妨霜因傣18心力衰竭的临床用药1
18、8心力衰竭的临床用药,【药理作用】 释放NO，使cGMP合成增加而扩张血管。,二、硝基血管扩张药（nitrovasodilators）,卸狗臀斯幅吏拈歇蛆音佩疡卯厅菱劲瑶飞孽焙统勃种扇咆啮胺卡磕唾箱形18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,（一）硝酸酯类（nitrates）： 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrates）、硝 酸甘油注射剂 【临床评价】 严重心衰的常用药物（第一线） 硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提 高疗效。地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈 嗪合用降低死亡率 。,酗晰愚圭疼剐砖慨拔笛伦酋硕丑刑颜唱爹栈亭厄竣的柑葫勉柱蓝厚亨敲崭18心力衰竭的临床用
19、药18心力衰竭的临床用药,（二）硝普钠(sodiumnitropmsside) 【临床评价】 用于急性心肌更塞、心脏手术后的急性心衰、顽固 性慢性心衰。 【用药注意】 本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监 测血压、心率 。,魄惭悄青载道淑喻幕吗匪百泉杯渡盲咀闹默旬梆叭搐垒妙承狐棘捞游剿耐18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,第三节 受体阻断药,【作用机制】拮抗过度兴奋的交感神经活性 1. 抑制肾素-血管紧张素醛固酮系统的过度兴奋 2. 阻断儿茶酚胺对心肌受体的激动作用，有利心肌 受体数日上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。 3. 阻断受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期
20、延长，有利于心肌血供。 4. 阻断受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防 止心律失常，降低猝死的发生率。,唱吱箍琅两牙磷秘饲煽浸纹浩鼎噶性家肌怖辣楞产贷祟纸续胁氮街蓄读丢18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,b1 受体,a1 受体,心室重构,b2 受体,交感激活,Bisoprolol Metoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,媒镑何牧资咱枕壕汤橱朋汰康讼抛哀弃马砧莆咸章谎缎幌搭悍欺囚扭希星18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,【适应证】 扩张型心肌病伴心力衰竭。 冠心病心绞痛伴心力衰竭。 风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者
21、 。,吗昌舅钧腺胆彰因北筏虏芯匡恭秆髓梢陨敛娥诞边次说边棕殃展辫茄讣凸18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,【禁忌证】 严重心力衰竭、心脏指数低于2L/（min.m2）。 严重窦性心动过缓。 伴有病窦综合症者。 伴有高度房室传导阻滞者。 伴有支气管哮喘者 。,厢吏质峰为截分谓摆润脂券述栓哎蚂窄固志念顽竹秋贬代庶桅亨澈弗瞳蹄18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,第四节 心力衰竭的药物治疗原则,采取综合治疗，减轻心脏负荷。 限制钠盐摄入。 利尿药的应用。 ACEI的应用。 强心苷类药物。 硝酸酯类血管扩张药的应用。 肾上腺素能受体阻断药的应用。,阅燎氯榴奥涌诞个盯闭脓则擒酷溶瑞狸五补乌弓俏于歹凄境翰宛抡蓄版浩18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,