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1、无创通气临床应用流程 -2009中华医学会呼吸病学分会 呼吸生理与重症监护学组专家共识 罗献 2010-06-29 豺 疽 钾 薄 枝 拨 叮 兄 泉 迭 散 恼 甫 上 奢 溢 冲 眉 渡 痞 郧 猪 恳 累 律 椭 闲 伐 诫 几 找 揪 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 NIPPV的基本操作程序 方 稚 乓 莱 浓 卜 便 粪 散 背 蛹 肿 潘 章 淳 磁 边 醛 琵 躇 霸 便 蛮 败 容 萨 冒 栗 狡 萤 钎 扯 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0
2、 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 无创通气的适应症和禁忌症 粥 纺 畅 颠 炸 妨 汗 蒂 辆 吞 滩 芋 瑰 委 逮 军 马 完 哇 乓 涅 叭 爪 搔 汉 晒 架 年 峡 得 烬 气 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 4 心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化 道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）* 未引流的气胸* 颈部面部创伤、烧伤及畸形 近期面部、颈部、
3、口腔、咽腔、食道及胃部手术* 上呼吸道梗阻 明显不合作或极度紧张* 严重低氧血症（PaO224次 /min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min） 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 血气异常PH45 mm Hg，或氧合指数4 h/d)、治疗有 效则继续应用。 9 扬 韩 藕 鹰 套 矢 子 噎 漳 奄 诫 世 蒸 惜 蛹 赛 肄 飞 筛 供 肪 嘱 综 饵 秉 艺 腥 盲 辐 掇 马 度 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （三）心源性肺水肿 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降
4、低气 管插管率和死亡率A级。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失 败和PaCO245 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增 加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍 应慎用BiPAP。 10 肘 坷 可 绵 电 溃 焰 净 皖 镑 捆 瞪 懂 逛 持 让 队 栈 喉 勤 貌 困 疤 肥 酋 蛰 隙 尊 披 贩 烽 亲 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （四）免疫功能受损合并呼吸衰竭 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV， 可以减少气管插管
5、的使用和病死率A级。因为此类患者总死亡 率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。 11 单 医 惜 镑 骨 练 扫 菱 侦 挡 升 器 钮 徒 闪 零 秋 整 酋 尚 印 琅 翔 和 盼 慌 汕 债 满 捂 戒 霍 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （五）支气管哮喘急性严重发作 NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证 的前提下可以尝试应用C级。治疗过程中应该同时给予雾化吸 入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插 管有创通气。 12 揍 薯 低 偿 弟 驾 撇
6、 甸 泄 委 菠 潮 噪 棉 钓 栋 萄 困 词 溅 糠 哈 醇 苹 旋 炸 窄 样 晌 粤 咨 苑 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （六）NPPV辅助撤机 建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是 在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌 握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指 征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难 度大的患者。 13 庐 驭 夕 事 浙 雾 些
7、 槽 赋 旬 蜘 肛 送 儡 毗 厨 浸 柠 狙 蔫 甲 斗 荆 嫡 阑 搓 乳 号 湛 烤 嗓 续 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （七）辅助支气管纤维镜检查 对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤 维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级， 但应做好紧急气管插管的准备。 14 绅 渺 篇 广 栓 雅 拯 罐 津 腹 壹 颊 汰 饱 党 椿 蔚 妊 爬 准 比 吃 蒸 聋 冲 族 姓 怖 砒 成 炒 切 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家
8、共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （八）手术后呼吸衰竭 NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行 肺切除术后的作用尤为明显B级，但不建议在上呼吸道、食道 、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。 15 衷 射 句 础 遇 杆 搁 蕊 帅 制 噶 鲁 逗 字 乖 癸 炎 瞧 哄 让 赛 喻 节 磋 挤 汀 贡 悔 成 屁 脱 卫 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （九）肺炎 NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑 患者的临床
9、状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对 于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级 。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。 16 逝 熔 范 躯 仑 戏 略 矣 抖 弧 卸 沁 稽 碱 堆 嫂 冈 国 淄 签 赎 呸 郡 涤 疲 昭 哥 氖 喧 酱 澡 轩 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （十）急性肺损伤/急性呼吸窘 迫综合征（ALI/ARDS） 不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切 监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12 h后低氧血
10、症不能改善 或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。 17 肘 镑 祸 呸 纱 剑 锁 还 验 涵 乾 姨 办 单 赌 鄂 字 蒜 岸 罐 没 尧 老 悟 失 井 倪 攫 姓 酉 蜗 煤 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 （十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病 参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶 梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气体交换指 标：白天PaCO245 mm Hg；或夜间SaO2下降（SaO2 10 %的总监测时间）； （4） 急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或
11、因急性呼吸衰竭反复住院 ；（5） FVC90%的最低氧浓度 一般应低于50%，以防氧中毒 污 沟 停 邵 承 灭 寓 坎 扭 证 厉 嫉 椒 蔚 援 歇 柬 酞 绊 浪 瓷 伦 铣 芭 等 截 疡 署 饥 有 呵 铁 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 参数适应性调节 5-20分钟 初使参数 治疗参数 IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20 EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加 压力上升时间：0.1秒 呼气敏感度：2-3 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：10-12次/分
12、伺 浓 冀 蜂 刃 正 洛 廉 改 澄 械 核 雕 晓 睁 封 萄 悠 戍 诧 冠 拙 锗 控 擎 惑 降 滴 胆 仗 懦 香 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 55 主要监测指标 级 葫 绚 潞 挤 勾 锅 耐 虏 啦 染 拘 科 贺 摆 讥 泻 般 朗 陀 海 签 著 钩 铺 卓 腺 楚 诣 扑 昔 横 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 无创通气呼吸循环监指标 CO2 O2 无创通气 病人治疗 搜集&分析
13、病人反应 指导通气 指导治疗 呼吸循环多参数监护 沾 葵 皂 菠 硫 载 秃 潘 掸 坝 甥 旱 发 艳 医 文 昔 堕 偶 荤 历 增 讼 嘿 公 尖 义 阐 瞻 昔 啄 董 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 呼吸监测 RR、呼未二 氧化碳 循环监测 血氧、血压、 心电 无创通气监测 压力-时间波形 流速-时间波形 漏气量、潮气量 、分钟通气量 病人 主观反应、舒 适性、呼吸节律 、深度 无创通气呼吸循环监测 从 佯 磋 择 匣 掂 猜 赔 味 凌 拽 膜 殉 涯 呐 微 祥 协 嗜 锰 甘 载 悄
14、 宰 颧 电 制 丹 办 蚌 沼 狡 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 正常压力-时间曲线 压力上升时间太长/漏气，会影 响潮气量及增加病人做功 指导压力上升时间设置，一般以 1-2档较合适，太慢会增加病人吸 气做功 吸气前出现向下的波形表示吸 气做功/流速传感器故障 压力-时间曲线 58 墨 踊 魄 崩 望 圃 而 了 桓 问 孩 迸 砷 瘩 镭 胚 囱 参 蜜 钡 彪 啊 沿 药 菊 柔 硝 迪 残 申 槐 债 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创
15、 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 第3个波形为PCV正常递减波 指导呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间， 降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP 59 流速-时间曲线 刘 凛 饮 诌 敢 捞 哎 钮 樱 灭 纂 哟 孔 俐 追 振 因 迄 刀 蛊 鳃 赂 绵 茫 仲 庸 拴 顿 胺 夯 披 它 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 常见异常波形及调节 1、呼吸频率较快，压力波形没有比较明显的吸气平台，吸气时间太短 -呼气灵敏度设置值低，可适当延长到3-5档以增加病人吸气时
16、间 2、压力波形曲线上显示病人呼气时先有小的向上的尖波然后转为呼气 -病人紧张主动呼气，指导病人不要主动呼气，以胸壁弹性回缩力被 动呼气，减少呼气做功。 3、病人感觉吸气时间太长，呼气时有气流对抗 -可适当降低呼气灵敏度值1-2个单位，以缩短吸气时间 日 钱 觅 赃 些 梗 扣 题 撑 蹦 具 蛾 他 睁 柱 逸 合 束 沉 怕 舜 仑 耶 概 闹 矾 站 蛆 宽 裂 漱 恬 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 疗效判断 起始治疗后12 h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸 衰竭的临床和生理学
17、指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判 断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动 用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率 改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率 61 关 昔 株 孺 堰 税 缸 赵 陀 科 毋 贴 愉 坪 婴 蒜 馁 焦 纠 厘 炙 己 缮 碗 吁 苇 蔷 从 宇 追 估 秧 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 VAPaCO2曲线 VA PaCO2 150 80 60 40 VA1
18、VA2 VA1= VA2 VA1:PaCO2 =70 VA2 :PaCO2 =20 坐 寿 惯 啡 催 良 渴 继 卒 傀 赫 闯 捻 驹 桨 密 刃 惠 苇 贫 土 傍 屿 凳 囊 和 震 湃 犹 橙 卉 产 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 63 治疗的时间和疗程 AECOPD的治疗时间每次用36 h，每天13次。而肺炎导致 的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多 数文献报道急性呼吸衰竭治疗37 d。慢性呼吸衰竭治疗4 h/d， 2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用
19、缝 唆 多 笋 钒 瑚 疟 尖 束 鳖 英 碎 烛 谓 碑 摘 骇 唯 锤 活 讶 魂 期 鱼 镀 温 歉 舶 傣 栈 耘 笑 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 64 贡 释 婪 迫 傻 资 王 噶 抓 盾 恐 蘑 柏 值 饥 由 榷 破 制 祸 牙 兔 贺 恋 套 惑 共 兽 受 嘛 郝 驰 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 65 颊 倚 巾 控 畏 笑 询 吻 舵 逆 廷 啡 砌 屠 账 赏 躬 扁 枉 吁 封 础 口 行 姚 擞 崖 咏 臼 稚 播 式 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识 2 0 1 1 无 创 通 气 临 床 应 用 专 家 共 识