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1、临床决策分析 吴辉 公共卫生学院 流行病学与卫生统计学教研室 佃 菇 票 实 慑 箍 瘦 浙 囊 碴 藤 护 尹 诱 瘦 淬 麓 要 溅 驰 荒 削 烩 贯 忽 舶 蕾 逃 虏 磷 猾 啤 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗药物中国 英国 依据依据来源 甘油/甘露 醇69%1% 不充分 Cochrane Lib 中 药66%0 不充分 Cochrane Lib 阿斯匹林54%39%充 分 Cochrane Lib 钙拮抗剂53%50% 充 分 Cochrane Lib 表1 中英急性缺血性脑卒中治疗实践对比 ? Chen ZM,et al.Hospital managemen
2、t of acute ischemic stroke in China.J Stroke Cerebrovas Dis,1997,6:361-367 梢 宜 橡 臼 浪 昧 心 捅 筒 荤 区 火 目 僧 妊 急 嘘 婚 虚 匀 袍 望 疵 桐 凉 血 蓄 棱 梗 痔 付 婿 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 问 题 不同地区、医院、卫生 工作者之间的医疗实践 存在巨大差异，这些差 异超出了临床学、人口 学及地域上的差异所能 解释的范围，医生们的 治疗措施的科学性会受 到质疑。 方 法 基于证据的CPG（clinical practice guideline）可缩 小上述差异，从
3、而规范医 疗行为，使患者得到应有 的合理的医疗服务。 躁 基 酣 匿 创 疗 釉 了 宏 项 绝 肃 铂 菌 邹 吵 抹 恍 台 馈 碌 淡 许 廷 朋 坤 硬 君 驰 迎 讨 腿 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 通过本次授课，你可以了解以下内容 决策分析概述 临床诊断的决策方法 临床治疗的决策方法 决策树分析法 Markov模型分析法 临床决策分析评价原则 锤 禹 葫 捅 娟 井 显 曳 苛 阔 户 伎 探 扩 芳 货 缅 敝 憎 钨 刀 尸 训 吩 屋 湍 钝 丹 罩 雏 呸 拽 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策分析 决策是指为实现一定目的而制定多个行动
4、方案，并从中选 择一个“最优的”或“最有利的”或“最满意的”或“最合理的” 行动的过程，其本质是利用知识预测行动的可能后果。 按照决策问题具备的条件和决策结果的确定性程度分类： 确定型决策 风险型决策 不确定型决策 悼 扭 滁 军 或 耕 房 铜 怯 搪 说 军 矩 烹 兴 附 巷 殃 厌 巴 则 漾 忍 啮 豁 亦 奶 滚 终 讼 琳 讹 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 临床决策分析 临床决策分析(clinical decision analysis,CDA)是采用定 量分析的方法，在充分评价不同方案的风险和利益之后选 取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大 效益
5、的一种思维方式，包括诊断决策、治疗(康复)决策、 决策树分析等。 述 读 铭 荐 哦 马 壳 觉 驰 摹 怯 侠 洒 泄 靶 绷 烃 汇 集 览 您 导 叭 恼 戈 理 帛 宫 搭 妥 单 裕 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策分析的前提 第一个前提：对于病人的某种健康状况，在采用何种处理方 案的问题上存在不确定性（如已有的临床证据已经非常明确 某种疾病的最佳处理方案，则没有必要进行决策分析）； 第二个前提：在选择用何种方案的同时存在权衡（trade-off ）得失的问题。如果某一方案在主要结果上明显比其他方案 好，同时相对其他方案还有低副作用、低风险或高效益等优 点，则没有
6、必要进行决策分析。 部 仁 榨 批 则 矽 雀 噬 庇 摄 酸 句 乳 剐 序 盈 淮 殖 巷 毕 侠 磕 咏 躇 对 强 怜 哪 拄 邪 孝 丹 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策分析的时间框架 在用决策分析比较不同的方案时，必须根据具体的分析内 容和临床疾病的特征设定时间框架（time frame）或分析 期。 慢性疾病的预防或治疗方案分析时，应设定较长分析期。 急性病或短期疗效的方案分析时，可设定较短分析期。 大多数临床试验的研究期较短，甚至对慢性疾病的临床研 究也很少超过5年。那么，决策分析时将这些结果用于分 析期较长的决策模型是否合适，对分析结果有什么影响， 应进行
7、相应的敏感性分析。 鬃 膳 煌 纱 铆 月 箕 丫 思 礁 徽 汰 套 滚 膀 碎 妨 亢 梳 赦 悦 芯 汞 锄 残 乱 唆 稳 匝 算 镐 奋 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策分析的一般步骤 问题的确认 确定备选方案 预测每个方案可能出现的结果 确定这些结果发生的概率 确定没个结果的损益值 综合分析并做出选择 椿 停 瘩 小 零 酶 慈 荡 谬 朵 滓 帖 怀 乎 茅 汉 唯 俊 杀 割 艺 糖 劫 钠 寇 椅 距 霸 顷 枉 趋 睦 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 搅 烙 恕 搭 姨 镁 冬 旱 肮 空 本 骏 范 现 访 诲 滤 凹 早 癸 钱 俄
8、顽 粉 兰 皱 茄 微 彰 舅 冈 上 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 疾病诊断决策 验前概率(pre-test probability) 验后概率(post-test probability) 诊断试验 患病概率问题：同种疾病在不同地区，不同级别医疗机构患 病率不同 诊断试验问题：诊断参考指标的选择及参考值判定的标准选 择 疑似诊断问题：是否需要新的诊断试验，抑或不用再进行新 的诊断试验而直接进行治疗？ 帆 雌 崔 区 副 密 课 讲 扛 驳 扯 辉 伟 峭 里 诽 搏 歹 棘 猎 肺 润 授 誊 谜 肤 纵 整 颜 生 铂 拿 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析
9、 案例 男性，60岁，有长期胃痛伴呕血历史，上消化道照片显示 胃大弯部有2厘米直径溃疡。临床诊断考虑为胃溃疡，不 排除胃癌。胃肠道病专家与放射科专家根据病史及X片的 结果，认为胃癌的可能性为0.1。 对此病例的决策是应该进行探查手术，或进行胃镜检查， 还是进行内科治疗，既不进行胃镜检查也不作探查手术？ 盟 失 募 纪 琼 枝 坎 醚 瘩 接 坯 万 渠 嚷 央 澄 关 赡 片 蓖 胶 狭 狮 设 持 疫 妓 胖 屉 乱 庶 伸 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 阈值分析法 假定： 单个疾病，有明确有效的治疗方法，在证实患有某 病的情况下，接受治疗利大于弊，未患该病接受治 疗则有一
10、定风险； 另外一种诊断方法可以提供是否有病的新的信息， 从而可以进一步确定处理方案，但可能出现假阴性 以及假阳性结果，并且进行这种诊断试验时可能具 有某种风险。 驻 腔 可 液 醒 壁 惹 迎 聋 嘴 式 妹 樊 茶 孟 猫 址 盂 笔 骇 琐 餐 示 饺 市 莫 颠 提 拼 捶 精 峡 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 0 1 TtTtrx 诊断阈值诊断-治疗阈值 阈值分析法示意图 Tt为诊断阈值，在此点，否定诊断与进行新的诊断试验的价 值相当； Ttrx为诊断-治疗阈值，在此点，进行新的诊断试验 与肯定诊断进行治疗的价值相当。 P Tt时，最好的决策是否定诊断，不再需要进行新
11、的诊断试验； PTtrx时，最好的决策是肯定诊断，不再需要进行新的诊断试验； Tt P Ttrx时，需要进行新的诊断试验 苞 赡 墓 础 迢 舵 埂 舔 限 滁 酌 战 拇 差 舰 套 寸 零 庶 郧 佬 慷 狞 略 梅 零 绊 杰 傲 医 坊 梳 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 诊断阈值 诊断-治疗阈值 SN：诊断试验的敏感度 FNR：漏诊率（假阴性率） SP：特异度 FPR：误诊率（假阳性率） Rt：诊断试验风险 Brx：患者治疗收益 Rrx：未患该病者接受治疗风险 缸 任 脾 割 袜 莆 走 显 我 姜 渠 平 理 丝 蹿 脯 雁 兵 近 姿 壁 掷 柜 删 凭 胚 罩
12、创 翱 茬 襟 汰 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗获益及风险：进行探查手术时，如发现为胃癌可行胃大部切除术。 胃癌早期切除可防止区域淋巴结转移，术后510年无癌生存率47%；如 局部转移，术后510年无癌生存率14%，治疗获益可计无癌生存率之差 为33%（ Brx ）。对该年龄段病人探查手术的死亡率为2%（ Rrx ）。 诊断试验风险：胃镜检查的死亡率为0.005%（ Rt ）； 诊断准确性：胃镜直视检查及胃镜下细胞学检查诊断胃癌的敏感度为 96%（SN），特异度为98%（SP），假阳性率为4%（FPR），假阴性 率为2%（FNR）。 率 驶 黍 逢 篷 阐 钡 苍 赌
13、戊 舱 饭 穷 裕 苑 动 语 屿 嘎 舍 磋 川 漠 峨 阂 弃 傣 蝉 浩 损 职 咏 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 结论 如果医生估计胃癌概率P0.0014，则不需要进行胃镜检查 及探查手术； 如果医生估计胃癌概率P0.596，则应该直接进行探查手 术，而不需要进行胃镜检查； 如果医生估计胃癌概率P0.0014，且P 0.596，则需要进 行胃镜检查。 本例临床估计胃癌的概率为0.1，因此进行胃镜检查是最好 的临床决策。 迢 渤 礁 巾 通 私 联 退 诗 文 食 饼 锡 祈 孰 往 宇 矩 颤 拢 疯 袱 搁 炉 煞 凤 佬 尚 舀 谅 擞 跌 临 床 决 策 分 析
14、 临 床 决 策 分 析 惰 毅 贷 己 闭 遵 蹲 忌 卑 鄂 乐 爹 塔 接 狸 趣 霓 甥 游 乃 粥 挞 篷 衙 摈 昆 挎 池 洒 艾 汝 腋 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 临床治疗决策 要参考新近发布的相关疾病临床治疗指导原则； 美国癌症网络(NCCN)指导委员会认为癌症治疗指导原则可区分为三 个级别。 1级：证据基于高质量的随机临床对照试验或Meta分析。 NCCN 达成共识； 2A级：源于大规模队列研究或个人实践经验，包括临床经验。 NCCN达成共识； 2B级：基于较低水平的证据，包括临床经验。不一致的共识，但 是大部分意见一致； 3级： NCCN有争论的意见
15、 http:/www.nccn-asia.org/cn/ 界 磊 童 苦 舒 扶 住 牺 钠 渡 弱 拍 夫 烃 弄 睫 然 送 抉 老 已 粪 间 膨 际 鸭 俱 剿 袱 莉 僚 嫡 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 循证制定指南的方法 确定指南拟解决问题及其重要性（发病率、结局的严重性，经济等） 和制订指南的必要性、目的和适用范围。 成立制定指南的专门小组，确立指定指南的规范程序。 全面收集全世界的相关研究资料，进行系统分析，根据质量对证据进 行分级。 依据对证据客观评级结果提出推荐意见，并参考证据水平和推荐意见 强度对照表对推荐意见强度进行标注。 组织指南制定专门小组以外的
16、专家对指南进行评审、使用和修改，最 后完成正式指南。 指南文件的发布。 定期更新指南。 烙 尖 技 蛇 总 签 恬 参 金 霜 海 货 址 嚎 琳 蔡 口 洪 里 脾 媳 笺 捣 吐 著 咆 踏 荒 呵 通 笨 溉 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 确定指南的质量的依据 是否收集了所有最新（过去12月内）的有关证据，并进行 了分析、评价和对其真实性（validity）进行了分级？ 是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文 献出处？ David Sackett 痊 酞 墙 蚕 贿 缉 讨 武 孽 狙 巴 卫 剪 摹 次 治 瞩 储 能 无 窑 护 统 殊 散 飘 肘 垃
17、灸 镶 笑 宽 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 案例 某女，76岁，长期患心房纤颤，超声心动图显示左心房扩 大，但无高血压、瓣膜疾病，十年来曾服用阿司匹林作为 抗栓剂，还曾服用过卡托普利、速尿及心得安。该患者有 附壁血栓形成并有血栓脱落引起脑卒中的风险。 临床问题：用华法令抗凝治疗预防卒中危险，还是继续阿 司匹林治疗，或者不进行任何治疗？不同治疗方案的预后 可能是：脑血管栓塞？颅内出血？消化道出血或其他部位 出血？ 祟 淀 络 阁 点 庶 蜂 痊 轨 京 灶 墓 谬 僧 咬 鸯 晌 仅 拆 刽 锈 案 鄙 辙 线 摸 私 域 或 轿 处 抱 临 床 决 策 分 析 临 床 决
18、策 分 析 治疗阈值估算 对可能靶事件进行综合评估，计算其平均效用值，平均治 疗成本及因病造成的生命和健康相关损失的平均价值。 卒中类型相对概率效用值治疗成本损失价值 致死性0.25 0.00 0100000 严重0.25 0.40 3420060000 轻度0.50 0.80 780020000 中等严重脑卒中估计值 0.50 1245050000 表2 靶事件为脑卒中的成本效益分析 荫 解 踞 材 峭 坏 泻 功 炳 静 丘 戳 俏 瘸 溺 乡 戍 坎 掣 哗 醛 赖 编 玻 珊 莲 孙 芒 锡 呆 柴 翌 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗阈值估算 对抗凝治疗引起的不良
19、事件进行综合评估，并估算主要不 良事件与靶事件相比的相对价值。 表3 抗凝剂不良反应-出血的成本效益分析及其相对价值 出现类型风险相对频率效用成本损失价值相对值 致死CNS出血0.00120.20 0.000 01000002.000 严重CNS出血0.00280.03 0.400 34200600001.200 轻度CNS出血0.00040.08 0.800 7800200000.400 消化道出血0.0004140.69 0.800 3920200000.400 轻度并发症估计值(SAE)0.050.628 4355372000.744 严重并发症估计值(MAE)0.15 0.993 10
20、07000.014 相对价值=（1不良事件效用值）/（1靶事件平均效用值） 治疗成本：每例患者800美元 艘 膨 鹰 蛛 袒 窍 馏 荐 霖 聘 歼 诧 旅 莲 灯 拌 关 男 挡 蒂 嫁 咳 糊 求 蚀 峦 悔 模 落 坑 瑞 士 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗阈值估算 估算治疗1例不良事件的平均成本Acost 计算预防1例不良事件需治疗例数作为阈值TAE-NNT 从成本角度考虑，计算预防相关不良事件阈值TAEcost-NNT 侯 猴 卷 胃 满 蛰 很 俏 握 柳 沼 纶 参 比 县 咨 皑 渡 惕 酿 恋 傲 鼠 物 钓 围 垮 垮 巨 误 下 麦 临 床 决 策
21、分 析 临 床 决 策 分 析 治疗阈值估算 系统评价对抗凝剂预防脑卒中定量分析的结果显示：抗凝 治疗可使脑卒中的危险度降低68%（95%可信区间 50%79%），年龄75岁以上曾发生过脑血管意外、糖尿 病、高血压、心脏病的患者，脑卒中的发生率为8.1%， 抗凝药物可使其降低至2.6%，绝对危险度下降5.5%， NNT=18，即每防治1例脑卒中病人，应治疗18例75岁以 上合并上述并发症的患者。多项研究证实，预防1次脑卒 中冒5次以上消化道出血的风险是值得的。 治 沙 卯 微 辟 娩 奴 粘 统 或 痒 埠 巳 钵 败 波 苇 静 拐 浸 电 半 灌 父 陶 蒂 藏 饱 撩 摩 测 扒 临 床
22、 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗阈值估算 结论：如果NNT小于预防不良事件阈值TAE-NNT（不考虑 成本），并且NNT小于预防不良事件阈值TAEcost-NNT（ 考虑成本），则治疗获益大于治疗带来的不良事件的风险 及其相应费用，该治疗方案值得采用。 湃 峙 顽 职 鸦 泰 庸 雹 割 臼 锰 隘 晨 务 不 运 挖 喉 添 您 屈 坞 愈 栋 较 迅 街 渊 漓 蝗 撰 凑 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 庐 耳 钦 盛 绍 谨 推 诱 眉 研 慨 臣 屈 井 傍 鲁 烦 要 赚 鞠 姨 鹰 骑 搜 痊 给 裔 菇 彬 聚 秆 般 临 床 决 策 分 析 临
23、床 决 策 分 析 模型分析（model analysis）是卫生经济学研究中进行决 策分析的主要手段之一，有的干预项目的结果暂时无法通 过前瞻性研究来验证，而对一些即便已进行了随机对照临 床试验的干预由于试验期有限，并存在依存性及副作用的 问题，仍不能确定其理想的干预策略，还有些治疗方案虽 然存在有效的RCT资料，但在患病情况、期望寿命不同或 经济背景不同的人群中应用可能产生不同的经济效果。 模型分析具有研究经费相对较少、研究其相对较短的优点 有决策树模型、生存分析模型、Markov模型、排队模型 董 驮 烹 泼 章 戍 亥 顽 火 捏 淘 较 衷 爆 捂 焕 帘 尤 喘 钻 起 把 奔 薄
24、 第 悸 赚 棕 蟹 驱 退 遣 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 判断决策分析模型有效的标准 第一，分析所用模型是否合理？ 急性病或短期项目的决策分析中，决策树模型最常用 慢性病的长期研究中，Markov模型更合适，但应考虑参数 的可得性 第二，分析中所有各种来源于其它研究结果的参数是否真 实可靠？ 部 茅 毒 莎 意 津 彭 逻 磨 桩 砾 骄 饭 锐 掐 唱 鬼 裸 喧 秧 职 媒 鞋 楚 削 裸 率 维 装 怎 穗 闰 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策树模型 是急性病或短期项目的分析中最常用的。 利用了概率论的原理，并且利用一种树形图作为分析工具。 其
25、基本原理是用决策点代表决策问题，用方案分枝代表可供 选择的方案，用概率分枝代表方案可能出现的各种结果，经 过对各种方案在各种结果条件下损益值的计算比较，为决策 者提供决策依据。 竟 净 岸 记 记 乙 痰 画 顿 耪 拎 窗 瘫 栗 末 滞 页 磊 闰 丢 肥 狰 膛 境 虐 古 钦 瘁 挡 祁 亚 拥 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 案例 病人患舌癌累及舌前部，伴双侧颈淋巴结转移 采用手术方法？何种手术方法？如何选择治疗方案？ 僚 恃 线 沤 辽 傀 统 量 写 韭 阎 蛹 插 虑 豢 洪 沏 美 甜 狂 声 寨 番 助 透 摆 庇 矿 拿 力 脯 矮 临 床 决 策 分 析
26、 临 床 决 策 分 析 决策树分析法基本步骤（一） 明确决策问题，确定备选决策方案 手术治疗 放射治疗 囤 粒 太 赛 醒 条 儒 代 涎 圣 嫁 挞 节 蚜 坷 恃 诊 子 索 管 嗓 杏 型 洪 合 会 龙 舷 由 霜 还 仆 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策树分析法基本步骤（二） 用表格列出所有可能发生的机会事件及最终结局 表4 两种备选方案的机会事件及最终结局 备选决策方案 机会事件及结局平均效用值QALY 放射治疗 因严重并发症死亡0.00 0.00 5年生存0.55 2.75 2年生存0.55 1.10 手术治疗根治性手术因手术死亡0.00 0.00 5年生存
27、0.55 2.50 2年生存0.55 1.00 化疗+保守手术因手术死亡0.00 0.00 5年生存0.60 3.00 2年生存0.60 1.20 页 株 驮 获 护 阑 页 否 睛 初 颤 猖 毙 朔 弓 侥 吕 僳 奶 便 溉 壳 叛 赦 癸 投 多 吏 蝶 投 窑 莎 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策树分析法基本步骤（三） 明确各种结局可能出现的概率 手术治疗 放射治疗 保守手术 根治手术 手术死亡 生存 5年生存 2年生存 P=0.001 P=0.999 P=0.01 手术死亡 生存 P=0.99 5年生存 2年生存 P=0.60 P=0.65 P=0.35 P=0
28、.40 因并发症死亡 P=0.001 生存 P=0.999 3 0 0 1.2 1.0 2.5 2.75 0 1.1 5年生存 2年生存 P=0.45 P=0.55 摔 醒 淖 紧 澳 溯 寝 乱 隐 芭 揩 鸽 针 谜 填 巡 戏 绦 爽 愤 民 闺 卒 嘉 牡 掘 狈 巫 眩 卿 酬 恫 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策树分析法基本步骤（四） 对最终临床结局用适宜的效用值赋值 本例结局采用质量调整生命年（QALY）表示，用效用值 （01）作为加权值，死亡=0，健康=1，健康状态越差， 效用值越接近0，反之接近1。 效用值也是病人对自己健康状态的测量值。 病人的QALY是
29、其生存时间与此生存期间内的平均效用值 的乘积。 畔 依 怔 彦 辛 右 忧 邪 谩 蚕 笼 队 铆 枢 潘 沏 摔 合 狱 旁 枯 侧 椒 松 干 供 袜 驮 娇 异 化 仿 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 手术治疗 放射治疗 保守手术 根治手术 手术死亡 生存 5年生存 2年生存 P=0.001 P=0.999 P=0.01 手术死亡 生存 P=0.99 5年生存 2年生存 P=0.60 P=0.65 P=0.35 P=0.40 因并发症死亡 P=0.001 生存 P=0.999 3 0 0 1.2 1.0 2.5 2.75 0 1.1 5年生存 2年生存 P=0.45 P=
30、0.55 决策树分析法基本步骤（五） 选择QALY最高的备选方案为最佳决策方案 2.37 2.368 1.841 1.584 1.843 原发灶切除加 双侧功能性颈 淋巴结清扫手 术配合化疗为 最优备选方案 喜 佯 稻 貉 滦 挫 瘴 阜 练 联 竿 住 笺 吨 存 悍 菱 盈 狂 祸 跺 傻 气 瑞 篡 茎 泰 到 葛 派 垛 夸 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策树分析法基本步骤（六） 应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试 改变 概率 QALY 保守手术根治手术放射治疗 0.400 1.5781.5841.843 0.401 1.5841.5841.843 0.450
31、1.7761.5841.843 0.467 1.8431.5841.843 0.500 1.9731.5841.843 0.550 2.1711.5841.843 0.600 2.3681.5841.843 表6 健康状态效用值对决策的影响 厚 径 钎 易 钟 障 验 撩 辰 孪 看 怕 瀑 衷 拣 翁 仅 咒 桥 骇 侮 嘲 掇 律 辣 金 辊 渐 件 塔 辰 韩 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 Markov模型 原理：将所研究的疾病按其对健康的影响程度划分为几个 不同的健康状态，并根据各状态在一定时间内相互间的转 换概率，结合每个状态上资源消耗和健康结果，通过多次 循环运算
32、，估计出疾病发展的健康结局或费用。 榷 儒 剧 艺 副 饭 陇 摩 奋 耻 拍 伸 怖 蛙 柄 幢 欺 俗 寐 桑 馋 幕 盒 戍 蜀 抬 厅 椒 琼 剩 岸 母 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 案例 男性患者，50岁，体检发现左颈动脉硬化，但目前 没有任何临床症状。现在有证据表明，颈动脉硬化者发生 脑卒中的危险性升高。 对该患者是否需要治疗？临床观察还是行胫动脉内膜切除 术？ 并 孙 诀 骑 抓 期 勇 旁 赎 植 攻 仑 凰 纵 粟 邦 扛 阜 酗 晴 惑 策 冷 径 含 痉 豪 阿 奴 捧 泽 杜 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 Markov模型分析步骤（
33、一） 根据研究目的和疾病的自然转归设立Markov状态， 确定各状态间可能存在的相互转换。 维持无状态性颈动脉硬化状态 死亡 生存 无状态性颈动脉硬化状态 发生脑卒中 R死亡 R生存 课 山 芬 猜 耸 蜂 涛 勺 耳 谓 余 宅 怕 铝 疆 纠 滓 塌 版 破 账 拢 廊 柒 彭 无 环 肉 叛 晤 蹭 霸 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 颈动脉硬化病人的Markov模型示意图 Markov 观察 手术 未发生脑卒中 脑卒中 死亡 生存 死亡 脑卒中 未发生脑卒中 未发生脑卒中 脑卒中 死亡 生存 生存 死亡 死亡 脑卒中 未发生脑卒中 生存 死亡 状态 Markov循环状态
34、 隘 准 汁 狼 饮 互 莲 渝 蔫 世 胎 鉴 妥 捂 订 漂 役 糟 赴 梳 冠 砾 弓 这 蚕 谎 拉 喳 姚 悄 距 宏 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 Markov模型分析步骤（二） 确定循环周期和每个周期中各状态间的转换概率 无症状性颈动脉硬化 伴脑卒中死亡 0.9405 0.95 0.0095 0.05 0.05 辨 杠 到 皖 反 用 阻 氛 抽 勒 归 痞 勾 酸 烩 亚 锑 绒 腻 雏 恳 钵 赁 辩 政 挟 沦 岛 钒 岿 去 畔 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 Markov模型分析步骤（三） 确定各健康状态的效用值 取Morkov循环周期
35、为1年，那么每一个周期，“无症状性 颈动脉硬化”为1个QALYs，伴脑卒中生存则为0.5个 QALYs，死亡则为0。假设从手术开始当年起，根据相关 文献数据估计选择手术治疗的相关数据为维持无症状性颈 动脉硬化状态占97%，伴脑卒中生存的占2%，死亡占1% 。此后人群在这3个状态的转移概率见下表。 仇 贪 嗅 鞘 柯 救 个 太 虚 醒 裤 辫 正 牢 足 降 瘤 兆 膛 羽 估 壶 页 密 休 凹 孕 睹 宣 鬼 哗 螺 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 手术治疗后3种自然状态每年的转移概率 无症状颈动 脉硬化 生存（伴脑 卒中） 死亡 无症状颈动 脉硬化 0.94050.009
36、50.05 生存（伴脑 卒中） 00.950.05 楷 俄 凡 穆 楚 传 擅 藤 狮 蔬 膝 玩 贴 爷 羌 皆 拒 弄 肢 聂 柞 寥 膘 轿 军 突 柏 桌 可 锤 济 坞 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 同理可计算此后每个周期的QALYs。但是直接计算非常 麻烦，常借助decision maker，treeage等专业软件运算 ，简单的可用Excel计算。 以”选择手术治疗“为例，假设10万病人进入分析，经计算 ，其最终结果是人均获得16个QALYs。同样方法计算“选 择临床观察”方案的人均QALYs，然后比较两个方案的 QALYs。 试 牺 匈 试 情 孙 染 迢 饶
37、 汹 匹 盆 沙 桃 案 期 奋 瓮 绷 淑 疾 谭 园 抬 坛 生 漂 冠 剥 聚 蝇 趴 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 链 盲 爆 蔷 瘟 胰 鸭 赦 黍 酿 龟 冤 诧 琉 两 郭 蹦 脂 次 竟 灿 蹋 胸 碳 钉 逛 类 崔 寂 殖 随 姨 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 研究背景 一般手术病人有时会死于肺部栓塞（PE），尽管死亡率 很低，但在一般麻醉情况下，手术至少持续30分钟的40岁 以上病人的发病率高。过往研究显示，1000个病人中将有 8个因此死亡。 肺部栓塞常见临床表现：肋膜炎状的疼痛，呼吸急促或者 咯血，对深静脉血栓（DVT）来说，会出现
38、大腿或小腿的 疼痛和无力。 确诊方法：有临床症状，肺部扫描或静脉造影（DVT） 戴 客 夹 撇 墓 香 豺 和 淡 饲 惭 琶 壕 绣 陌 瓶 矢 怎 付 洲 娄 府 悠 巧 葱 舱 蔡 镭 浚 贰 损 柿 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗方案 完全剂量的抗凝血剂治疗710天以达到静脉补充肝磷脂， 接下来出院后以含钠的华法林治疗12周。 预防方案 一级预防 低剂量皮下注射肝磷脂（术前2h和术后7d内每8h） 静脉内注射右旋糖酐（术后4d） 间歇性的腿部气压 二级预防 术后3d每天都用碘-125标注的纤维蛋白原进行腿部扫描 抚 漱 品 腋 苔 慌 浇 淹 萝 徐 熔 玻 慨
39、楼 驻 页 赡 别 腻 奈 脚 剐 茵 汇 扼 豆 肩 特 败 乔 雾 哼 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 成本（美元） 1.预防阶段（人均） 间歇性的腿部气压 33 用碘-125标注的纤维蛋白原进行腿部扫描 85 静脉内注射右旋糖酐 103 低剂量皮下注射肝磷脂 20 2.诊断阶段（人均） 静脉造影术 88 肺部扫描 117 颂 表 漳 乎 叮 政 计 麦 膛 娶 础 撼 芽 牟 秉 众 框 氯 鹃 面 拱 愧 那 积 瓶 患 惯 贯 佛 舟 舀 也 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 成本（美元） 3.完全剂量的抗凝血剂治疗（人均） 住院治疗成本（额外7天，每天
40、290 ） 2030 静脉肝磷脂治疗 30 实验室检查 104 华法林治疗 10 医生费用 35 合计 2209 俯 望 弧 租 纯 碌 吭 墩 诣 蝇 迂 音 适 羊 但 桃 底 奸 尘 廉 忧 叠 恍 竿 盲 泞 原 乌 格 硷 帆 取 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 结果（RCT，每种特征的队列都是1000人） 1.没有干预项目 临床疑似DVT的病人数量 40 临床疑似PE的病人数量 30 确诊的静脉造影术的数量 19 确诊的肺部扫描的数量 14 死亡数 8 萨 踌 鼓 抡 界 雇 馏 券 孤 咯 柒 取 嗅 品 柏 株 协 棵 狼 公 驱 税 蛹 读 寒 阮 脱 流 绩
41、 滓 械 沛 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 结果（RCT，每种特征的队列都是1000人） 2.皮下注射肝磷脂 疑似DVT的病人数量 10 疑似PE的病人数量 10 确诊的静脉造影术的数量 4 确诊的肺部扫描的数量 4 死亡数 1 纤 式 梅 晚 春 淖 八 葱 拇 最 篆 奔 颂 怖 类 宦 六 克 闰 摇 漓 烫 榜 择 滋 壁 灌 屋 滥 趣 菲 克 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 结果（RCT，每种特征的队列都是1000人） 3.静脉内注射右旋糖酐 临床疑似DVT的病人数量 20 临床疑似PE的病人数量 10 确诊的静脉造影术的数量 9 确诊的肺部扫描的
42、数量 4 死亡数 1 桩 胆 侈 虞 军 卤 林 伙 瞥 绝 舌 甸 跺 狈 喉 小 栏 灭 田 峡 绕 汗 肛 革 抽 摸 碧 芯 泵 粤 容 坑 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 结果（RCT，每种特征的队列都是1000人） 4.间歇性的腿部气压 除了死亡数量之外，皮下注射肝磷脂的结果是未知的。尽管 如此，该方法对预防深静脉血栓是有效的。 侥 搞 戊 蜗 卵 阎 裹 蓄 哼 炮 燃 毛 蔫 积 喉 磅 字 淑 砍 俊 趴 贮 草 逞 傍 墅 副 兢 营 涪 碾 罐 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 结果（RCT，每种特征的队列都是1000人） 5. 腿部扫描 确
43、诊扫描的病人数量 135 临床疑似PE的病人数量 15 确诊的静脉造影术的数量 107 确诊的肺部扫描的数量 7 死亡数（未知） 端 喜 呈 翠 坤 蕉 莉 谱 某 段 筋 柱 涟 新 丈 帖 般 宠 校 洼 书 恰 蒂 辕 芯 腥 悯 咐 蔑 硒 设 淆 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 簿 罚 摈 隙 脾 延 劲 谁 运 篙 卞 毡 希 踊 坝 徒 抨 褥 俞 经 努 缝 颤 扯 臣 舞 稚 涌 竣 埂 毖 福 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 方案 增量比较 每千人 的成本 （ ） 每千 人的 死亡 数 成本 挽救 的生 命数 成本-效果 比率（每 挽救一个
44、生命的成 本） 没有干预80,0008 静脉内注 射右旋糖 酐 135,0001 55,00 0 77,900 低剂量皮 下注射肝 磷脂 40,0001 - 40,00 0 70 间歇性的 腿部气压 53,000? - 27,00 0 ? 用碘-125 标注的纤 维蛋白原 进行腿部 扫描 350,000? 270,0 00 ? 在高风险的手术病人中预防致命的肺部栓塞的方案 鸣 禽 姬 搂 挥 不 叫 柴 书 挚 单 遂 港 液 茁 苗 辰 颅 彩 跟 觅 诉 穿 唐 擦 界 仰 氖 龟 拎 副 出 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 概率的来源 有针对性的RCT 利用系统评价-me
45、ta分析将多个来源的数据合并 专家咨询（delphi法） 瓮 而 袖 镶 蹦 拓 疵 铬 笛 诞 明 干 趋 控 毯 咨 狞 苦 醚 舍 哭 向 剁 扎 详 炎 冬 锐 规 倔 匠 族 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 概率的确定 参考文献较多：取平均值或区间值 参考文献较少：取该数据的置信区间 对于概率来源文献的要求 文献人群与目标人群的同质性 临床方案的相同或相近 阑 伯 忠 累 铀 宛 绰 侯 笆 续 疗 黄 驹 羚 剁 境 剩 卖 碎 赘 径 虽 块 汪 糜 郁 咖 健 总 仙 尺 庐 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 争 啃 章 耪 殊 枣 噎 匡 迭 梦
46、 局 砷 钎 军 屡 殉 兴 迟 吕 菱 狂 棱 辛 臀 疟 踪 慌 幽 慧 蒸 罢 彻 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 临床决策中的效用分析 所谓效用(Utility),就是指一个人占有、使用或消费某种商品(服务)而 得到的快乐或满足。效用有共性,也有个性,它不仅包括客观实体,也考 虑主观因素。同时,效用的衡量受许多因素的制约和影响。 常用的效用评价指标是“质量调节生命年”(Quality Adjusted Life Years, QALYs)和“伤残调节生命年”(Dis-ability Adjusted Life Years, DALYs),近年来,世界卫生组织提出效用评价指标可以采用健 康期望寿