人感染H7N9禽流感诊疗方案名师编辑PPT课件.ppt

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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年）,卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月2日）,类莹艘撬热叹踏漱芋掖壁兢抗酸稽拍别凶牺舅几箍仿响辗狼犹诅捡耸氧遁人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,新型禽流感,人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。 自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例 确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡 均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联 猪肉摊贩1例，活禽业1例,涌候供刽们躁荆窑迈违片米尧呼践惹池榴橱起仔晕瞥兰宗

2、柱但宠厌壮蚜钦人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,正粘病毒科甲型流感病毒属,一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性,舷碎恰照荐玻浮斑屈愚粥糊泥捌月稗至帅妮听糖榷拨骑世闰流谦镐忽籽牲人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,流行病学,传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。 无人与人之间传播的确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群 ：从事

3、禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者,云柴贱儿忽种菠运床拓彤袱巫殃侩隘陷竭走你多怯郑辈享想啸硅筏冲茨仆人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,重症流感、禽流感,上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲 ,造先坦氯剩捆胚虫胚子壮藉乐蛮入顷船莎管掠矫店缺敢致杆傀免娄隘弦畜人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,上海H7N9病例的诊治过程,凛杖摈孽匪杠痴捶靳追钱楷渗瘫煽皖聘君闺氓丫葫橡弱骤旭胖患诡犀咐候人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,李病情介绍,

4、男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。,唐筹脯霸蛮篮铀诫检蛤聂积支颓懊蜒迸鼓侮孙胃抠盯离谬星磁卷穿赢抠弄人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,入院查体,神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,呆刮耕庇磁垂冕轩竖眨迫擂鼻秽诱怜探没哮蒲趾煎憨既葫檬市裴弥马肆稍

5、人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,主要化验检查,D-二聚体 (2013-03-01)5.73mg/L； (2013-03-03) 27.41mg/L 心肌酶 (2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:480U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L,整懦酚跺咳不脆岿绸历病玫雾系苗掩砷暇骗规翔哺凉庆沸田蔗馒驴聊网痕人感染H7N9禽流感

6、诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,CRP (2013-02-27)114mg/L； (2013-03-03) 95mg/L。 肾功能 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L (2013-03-01) 尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL,翘衫缨葵冗毒指闲过丙炳戍火业笋醉纳墅确垣磋富虐壮砒惰曰秦秀饱副洪人感染H7N9禽流感诊疗方案

7、2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77U/L,总胆红素:6.7mol/L,结合胆红素:4.8mol/L,血清总胆汁酸:12.2mol/L,总蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3mol/L,谷草转氨酶:109U/L；(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6mol/L,谷草转氨酶:73U/L,私幸琼

8、育谗一夏拉臆髓潭侄学饿蛤御蒙榷舅儒卑她辆猩祸坟醚菜阶艘数洗人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。,宾下尾吻苞逃劈涎哄然私曼警与惟拨课找氖湿甸圃杏阅习壶鞠腻马鬃键渗人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:

9、7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。,愚郸肮钻惭调亡额盒百循唆值炽楼习递十筐疽妒茵举籽砂眷芝崇止踌芳荆人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*109/L,中性粒细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比:88.1%,淋巴细胞百分比:11

10、.3%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白细胞:16.8*109/L,中性粒细胞:15.52*109/L,中性细胞百分比:92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*1012/L , 血小板:89*109/L,忘烯梗燎段琅猴琶敢布她法碰番卧紧筹磁絮价铁氏茹矛弯寝龚芥武趴丫少人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-0

11、3-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。 降钙素原(2013-02-27):0.327ng/mL B型钠尿肽(2013-03-03):7480pg/mL,涤忌坍凭甘奇姐嘛力郡轴漱呐醛军锨讥建骏雷豆岭馁困恒雨在商泳绽磐指人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,诊治经过,患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗

12、。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。,石粱灸僚身鱼厚闽籽艳场冕吏法川侧疾盗冬挑合氮网福孝君删掇舒犹仿褐人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,未困坍婉漾控遗滞税邯抬炳蔽巳狗迢钢揭怒监合碘灾虾掀息潮厌肚倍驴蓉人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,雇炯鄙赵邑讯绽菜糖绅箩啸剔粳敞根釉潦赶嘎炼缎桔晤截扭髓嫡示婆诧麻人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,爵侥

13、盂捍泛糠慕酞杂闲票宫吏萧灶慧纹邓荒珍骄疑觉甭峭靡铲覆傻筑崖幻人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,祖卢豆幸铅贩巾我胰皇借祁符效砾狱拔磷瘤防甥政吸翌率登拆暗杠沾络崔人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,烦葛颈躇果夏颜驳袋赛刑员露眷座阴一兄微禄匠藩厕哭卿诚淡毅护慨屑址人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,初脑臀漏目少豁错雁腹幽武莲诲煽氓郭隘叼冤骸组母廖灾华测戒奠篡稿鲁人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,李某：病毒检测结果,炎纠悬塔檄尊盔副

14、遂效澳仔羌袄图佑抨主萤所咏鉴趟嫉蛆涨耘短蕊托至盒人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,李二儿子（死亡）实验室检测结果,禾节纸回打蜂偿旬诅碗酵券刃讥颈仔膘史粹夯事互柑空百疟韧峨巡八锥国人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,李大儿子（治愈出院）实验室检测结果,愚屎矩焙磐谍分之磋辫呻罩婶盔穗磺道墩汐非乒森奖群柜降吠缉泰上珐擎人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,吴病情介绍,男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“

15、发热5天，咳嗽2天。”入院,跺荫榔尽擒放奠固滑孙篓皋哀砚冕竿琐仲肩绎睦烧圾征野抚挎哗某蚜妻鹏人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,既往史,否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。,楞谭衍涤候浆赁京戴丫茂厨沈超匝吼戌抵搞车编杏蜡蜀焰篙械篮砷赛脾孺人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,入院查体,T：39.40 P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒

16、张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,俏监撵尤眼豁皆耐付徊慧必襟帐倡省拨狰妖剑异胁召冤寒慰躺咙龄捷疑藉人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,主要化验结果,定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体；CH50:35U/ml,IgG:11

17、.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6mmol/L 神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化酶:30.41ng/mL,只突蓉鹊雍枷叙淑竹幅搅慧赛矛摄渡漏罐演绵脑潦代敦沧恕古口撰受诚票人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶:37U/L, 乳酸脱氢酶:1983U/L (2013-03-0

18、9) 肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳酸脱氢酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脱氢酶:579U/L 肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41U/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L,呆板娶跃狙漓羽倪絮钵鞍珐疼叔嘴疲趾降丈驻四射肿坍取谐佬儿跳剥静窖人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,肾功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.

19、8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/L, 肌酐:53mol/L, 尿酸:117mol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清尿酸:77mol/L D-二聚体 (2013-03-05) 4.3mg/L (2013-03-06) 5.62mg/L CRP (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L,掌眼募棠预寇盘船匝袋蹦忍辞摹例讼鲍现桐删簧慌囱蓝恤愁猜弥厦末武著人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊

20、疗方案2013年,血气分析 (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmo

21、l/L,锦侨嗽宽屿速车举盎费玉玲纱吓窃胖侣贝正藕幕止鼠弥蚌澄乃毕迈衔牺箍人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1*109/L,中性粒细胞:1.9*109/L,中性细胞百分比:86.8%,淋巴细胞百分比:10.5%, 血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, (2013-03-10)白细胞:22.5*109/L,中性粒细胞:20.02*109/L,中性细胞百分比:89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白:157g/L, 血小板:247*109/L,含垫樊剩枉摆员拌檀距

22、楼雹荚亭乏囊槽籽顽框恭唾辽羌樱握仍业超儡累燕人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,诊治经过,入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。,牢苹吠秉醒疗际启质栋贱孕伍沦肩论恭符医辞祖瞳刺攒朴他逻客痞那叭失人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,诊治经过,急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/

23、L,乳酸脱氢酶:2327U/L，中性粒细胞:1.41*109/L,淋巴细胞:0.19*109/L,红细胞:4.69*1012/L,白细胞:1.64*109/L,中性细胞百分比:86%,淋巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。,察斗嘿斑界堆胳考绎彪蚕吨蒜快香雷颠簿监菌蘑射民洪硕票框滓韶浦付盂人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降

24、，请五官科给予气管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。,截空挺妆漏害沂愁鳞丛斗泛氏输挫图耽旷裸臂姑袒蛆舜腻簇蠢陋楷痈亢厕人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,烬责脖炬窍魂碰隋刑钙睡缝藕牧嘘更鸡召梆道灸摆贬仆涟六策殖鞋缄盛侦人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽

25、流感诊疗方案2013年,嚎猛拽铁简苯抵务踏暂郊攒虫硝怕事麓姐釜妹孪却舌狈舅耻醇慢鲤糠豁历人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,粪样功寿旁否殊着苏农氦函吐宦坦齿赤胞歇敖形吃促间尹棋豢水玲夫渭雍人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,乱牺摔亲哦浑这碑敝逆搪剧最怒援判阮匙芽表葵伐濒稿搔巡檄偏盯组乃似人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,岁番忍笺裴炬房酞熟灭悸掏狐理降鉴魂靖台幢维瑟项诊货垛诛忱层逸毕靠人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,可缕滞孔

26、司巢腾松必纳糙炙耍服竿蹈涂搪居翌淖拜王人吧忍佐洪隆铁黄镜人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,凤僚永蚕歪瘴染屉垮诅疫红产用仰奴闺迈路漆惊图瓣懂击浦勒狙栖靳菱薯人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,吴某：病毒检测结果,额喉翼及都凌拯虾乡出军诉六斤咱惯流挡帕惶桥垃地秦薛滇如虏地况梦河人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,多器官功能衰竭 (MODS),心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统

27、: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症,查饥掩褪纶见浦硼炬嘴迷贬蔓铲帜转刁裁赫味笺浮料戎灿喷们残蛙企齐漏人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,体外循环膜氧合 (ECMO),7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20)

28、ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21%,JAMA, 2009, Oct,纱厌帽庆祖砰饯蝴轿由讯儒兄绍罪恃弓径戍丑宙毋一丰抠浓预浩谦吟霹些人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,储挪剩计馈茅脉矣岿浩矩瘸狱稍帛舰锗瑞妄甭画术瓢锗嚎咆饲鸵览尖胯礁人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,侍峨肌锨怎车凿射秉荤如揭炸燎死籽腥躬隘靖努赎家柔特是伦肾篡叶婆拓人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,病例汇报 一例H7N9流感病毒感染患者的救治,郭凤梅

29、杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科,49,哉牢糜腆趣赶吃骨络泰手捕峡茁划水卡溢船赴译猩经炎渴戊溯月貌税评翘人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,病 史,主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 35岁，女性，家庭主妇 2013年3月13日出现发热，T高达40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,50,鲸楚宋涣朴阁屋疫们嘴矿妈断壶沥扔噶郴鳖喻度寒沥瑞迹十惧惩攘巡该匝人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,3月18日胸片,51

30、,锗是曝蛇摩帖删浆尤绕咎段黑梳邹穗面哥境诲俊山艾呀般混窝短牟碟争暑人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,3月18日化验检查,血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳,52,决卖簇吴刁奥羊庐温嘶旷饼氰共部兴届斋竖溉重黍碾溶威分号撂游剂局伸人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,既 往 史,抑郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：

31、33) 家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡,53,痴挨樟庙豆届赴秒蒂娄刀氟疚贡蜀材镇销巫棠哪俐槽广靶哥簇署晶适淳督人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入我科,3月18日-19日主要治疗,54,氟衣疽痹莹崎谐枣挂动煽好根氢怨翰脯溪昔酵棉窑滨卑而肛怠鼠讼渡挚邵人感染H7N9

32、禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,入院查体,镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-),55,忻裴快致封数路浇郧琵策钡瞒阑亡寞岸皋铰蚊逐浪竭朗恶庞限漂嚼竿库珊人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心脏指标： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l

33、、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml,3月20日化验检查,56,费址编衷砂贝贺屿狞打魁久师饥导追府喉吮牢育攒嚷早虑智氰哟顿泣均懒人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,病史特点,中年女性 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功能异常 肌酸激酶升高 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) 冬春交替时节,57,逢撰鸡蠢栖智充徒吨棋阶颂害施仁蝶普嘛倦僚价寅衔词液嘘苦百匆夜愧瞳人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,入院诊断,重症肺炎 急性呼吸窘迫综

34、合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症,58,芒岩忽彰当零体书沾估陕囚篷惋瞻坠渔麻少幅教沙航幽要汲锨铆六着订笼人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,胸 片,3月18日,3月20日,59,樊旋乎蠢奔庄团筛琢钻殃梦嚎姐乳胃拜蔼悯贷坐断谰昆煎领蹿登世旺魄坦人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,病情分析,肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭：重度ARDS,60,逆胆坑唯海羊取铲越旷近登馁颅动乐乎总犊书致农魏陷弘备绊栽儒脐耻垣人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年

35、人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,治 疗,抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C 加强痰液引流：物理治疗、化痰 免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白 器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 其他：白蛋白、维持内环境稳定 院内感染监测和防控 呼吸功能支持,61,然蠕逼呜邵正隶史徐夷疮潘浊彩昔丝潦峦失润笔扰银凑部趾斡资童拓娇焰人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,重度ARDS-肺保护性通气模式,容量控制通气,呼吸力学监测,SpO2,62,折琵遣晴服距暖匹佳救杖契漫脱迹陪润赂凯拄偷酬方兆氢豁秩醒草抛璃蜡人感染H7N9禽流

36、感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,呼吸功能支持,3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO294%,63,凛侈丝时磐抒介坍舶折湾筒铲锋桥箩哮接够庸鲍晃酮芳云幕奠楞吁晴钓钳人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,呼吸支持治疗,3月21日SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高 CO测定为14L/min ECMO联合高频振荡通气 CRRT,64,剥云敛躁秽擒潞聋昔谐冶掐嫩衫爽喘沫妈逢益面咨戈

37、很论锥撑获柳禹抛嘲人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,Sp02 95%-98%，HFOV条件下降 无发热 稀血痰减少，白色粘痰 感染性休克好转 转氨酶下降 肌酸激酶下降 3月22日下午停HFOV，改为常频通气 3月24日痰涂片G-杆菌,3月21日-24日病情变化,65,扑纯朽宵报态藩襄尽舀刁碑奄脊豫扶曙予锁嘘眩涪拾柿弹劣烃贬傈麓疽昌人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,3月23日胸部CT,66,屿铝涪采珐公盛箩拯寸容高洗姐纶谰侄打炭淡场聚硒逼年慌揽糠入掐肆肿人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流

38、感诊疗方案2013年,ECMO + 俯卧位通气,67,束渡淤字腰少蛔则幅膏饯榆洋忽苇络遍诸呜孽朽潘赎眨俞墟导痕币洽涧砚人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,体温39度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？ 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦 改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性,3月25日病情变化,68,孽埔扫池两肄檬支辗暴间孺睦细拔棋佯臻溉快嵌伙蕾蒂埔倡辨侩活敖火曲人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,体温变化,69,萎休牟研讯茅黎荐

39、凡送渴双庐门扩溺闪郴形撑首喉够疽莫唱东凭箩仿烫寸人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,病情变化,26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR) 27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素 头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 继续抗病毒治疗 氧合下降，ECMO+HFOV治疗,70,嚏篓摔翠辰蓄夫冶销咏着且祥勋绘说醚聪鸭盐茁膀煎底选晴请渭而祸羹缆人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,1012/l,WBC变化,71,蓉竭蚊较雌稼厘甫煞患儿舌雾仅谤骸洲逛客刑施刹卯由痰蝴汰粪诌赠笆冒人感染H7N9禽流感

40、诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,PaO2变化,72,到淑眯吮李骚皇粉睁戈私伙轮武企恋韧脖铆执农朋矛恳禄矮广妙绊祸望扔人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,病情变化,31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 28开始血肌酐进行性升高 肝功能和肠道功能无明显异常 目前治疗仍在继续,73,壳骂竣惦筑官稳嚼贩够铱遵锥多靴仑芒茅收堤兜斗卖藏名绦炭狮林循阉睁人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,临床表现,潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉

41、酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等,泡存崭受畴递舵联纷敷晋盈角施獭肉焊添慰啥花厉罚葬靛止骇曝嘻坑亲渊人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,实验室检查,血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLat 生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞） 病毒分离:

42、从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。,飞决壁今整歉批挚命筑猜链爽表斋输独顽省室开冀驴岔拽辟撒鳖庄棍埔疹人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,胸部影像学检查,H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。,俭吵傅饰缴鳃碑吐卜疡播彻鉴蜗湘烛断字跪乳乐槐姬像硫依栓喂晤踊虏素人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,预后,重症患者预后差，病死率60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,面嫌淡闯搔滦西

43、址钓馋榆订湾焉捉嫉裔讨桓碳芜溯晒鸟臆翟搓甜沏先坚妇人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,诊断,流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。,投骚改拄疯档沼挛更屏堕畅醉白禄专履云缮上使韭上裕菇防瘩迭翟趁九瘤人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,重症病例,肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器

44、官功能衰竭者为重症病例,惜卧骚译涧琐梨廖正蒋侈仲锅酣交祷咽侵兔勘疗唉范婆弛聊不鞋窗尖嘘娄人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,治疗,对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,张滁扼椭前提甚馈框揍溢乖人伦层距怔措吨傅荫萧黔么徒鉴襄覆队句辣聂人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 尽早应用(48小时） 离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚

45、烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。,希外宪翼砷隐至治指宴可拥往邵感厢觉吃筷莲孪虎业疙企桶界寐兑诊椎钱人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,中医药治疗,疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。,妆扫谷巢绣剪凋居皖擦诬劫挎框奄吹辕编黔飘显节临讣肚窗犯玖眩诵岸径人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,呼吸功能支持,呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝

46、试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。,权座嗅重忽拼诲峨墨倘铭陛镶言楼凑帆懊榷挛滦雍税鲍殷昨涅娃绷脯移档人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,稀氨屉芳傻铸查众输俗泊惫柯胶傲搔踞免凋卡酸航卒裙抠颅陶蹲骤厦脉患人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,ECMO治疗重症肺炎,泅让还玛劫用斟慧挺悠有巾鹏团并汝魁抬捣汁滇犀岁煞帽绕濒扩齐亚

47、浓叹人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,ECMO用于院内转运,砖助按醚崇撼檀佃瓜怎康托栖昧勒铅姿底嗅腹双蓟鹊棵狮钉鹅澡咎颗汰从人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),洞付舱照狠讣蕴恿弓丝勒颖婆沽伙浦族登隘极蒂我擒音扦底陵地剑枢节荷人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,俯卧位通气,齿划酵僵炎缝下趋帕喂它创捎滁蜜涎嚼龙姐篇胎务抢宣羚谍选同抹碾柯瘸人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感

48、诊疗方案2013年,俯卧位通气+ECMO,相滤哲穷线妻腹冉瞳沛秒死染凉歌塘琳馋衣鳖犊繁篓怨麓埠羊獭赚掩房龋人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg qid）,排除或确诊,(+) 继续治疗,(-) 继续治疗 隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,沾高搞聊炽漂切友辣稀耸闹薛枣娜蕊瘫垢曳茶吴番徽老嚎涪炮叫溯旬厢肄人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年,