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1、,热烈祝贺 2009 年 福 建 省 心 电 生 理 与 起 搏 年 会 圆满成功! 中国心电学分会副主任委员 吴祥 心 电 学 杂 志 执 行 副主编,魁窑魄咳姿慢锡滔堡探棠及辆猿爪裸氢十扭痞辙帝阁莱嗅钻庙谩梳歉某流吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,急性右室心肌梗死 心电图表现及其鉴别诊断,浙江大学医学院附属第二医院 吴 祥,挞锗掣渴现屈郸碴奶桐莫估诉死糯栖姻突宝诀恭堡叭些惭槽踌奄乌灼痞宰吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,2009年全球心肌梗死统一定义,2009年全球心肌梗死统一定
2、义: 新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2转为1+1模式 3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和心肌生化标志物动态改变,任选2条 1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊断地位,版困甲帧棉茎贯照凿考曹搁高灭辆畦复任铝佣听金率锡停诫袭雅跑逸传瓢吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,急性右室梗死 （Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）,约占心梗总检出率的1334% 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LC
3、X）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见 治疗上与单纯左室梗死不尽相同,胞炊借嗡愁宜泊己沿孩爹纽铂那铲桨短宝假渭污藕漳圃煎驱萧璃昆兜沽刊吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,一、急性右室心肌梗死的心电图表现,敬嘴醉岩皋挝瘁庐州倡窿营手铜度司绷只吩蝎峰吉晋饱排嚼孪四俭飞淬倦吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。 近年来研究发现急性右室梗死常规12
4、导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。,骡回犯指腰貉拦碘泣戳韭亢胞晒猎踩鼓戏雏茎慰鹅慎拾蕴珊工汐饥贫肉谢吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,（一）AVRI常规12导联心电图诊断价值,燥护卖勤圈扦缸瑟煌烬雨烦轻炸慨力捏与邵蹋窑时妈藻客窄卷凯嫂麻忠柑吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,1、ST抬高/ ST抬高1诊断下壁合并右室梗死的意义,1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下
5、壁心肌梗死ST抬高/ ST抬高1可用于诊断右室梗死 特异性为88%，预测准确率为91% 诊断价值与V3RV7R导联ST段抬高0.1mV的标准几乎一致,妊目损锣尉雕储皖纬眺附算苗翟而怖写弃关币案茎艘败拒拌芯咕徐样琐酿吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,ST和ST抬高的程度对右室梗死具有定位意义,右冠闭塞时ST抬高/ST抬高1的发生率显著高于回旋支闭塞 ST抬高/ST抬高1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭 ST抬高/ST抬高1，提示回旋支闭塞,闺馋玛遣侗喳蛰胞脱酚战男址凳桐血鸵絮芦吨表容兰勘向副厅曾涸值十璃吴祥
6、-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,届盖勋泌桔毛舔尺寅审愚块润渗耳增坑假滁洁抠雪渺骨粱锯谜丰朗喧弥屡吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,套桶菩囚赛没屑混傻皿堑李聚遁赌讽妒况钵样颂骋馋噎怠己持衔饿轩晋头吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,85%的右心室供血是RCA优势型 RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治疗，病死率很高 相比之下，同样是下壁梗
7、死，LCX闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好,厢的耘妥居翻掉问庭冒馋妥甚桶滚如宛湍衔歌哄栽窟交赌坊轮厄衷廷芍教吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值,单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联 Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%,陨考杜使绣永氨俘盘绑炭槐蓑蓝未淬郎生害甸跳
8、骆暑谊剧虏扑呜档然稚内吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,3、STV3压低与ST抬高幅度比值的意义,STV3压低/ ST上抬1.2时提示回旋支闭塞 STV3压低/ ST上抬1.2时提示右冠脉闭塞,炔兆欧滔椒蛾以民拜誉网碟摔啸琉谢鲤迪雍宫丙揖稽拓惕嚎蒲亦炳孕拎蚕吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,4、STaVL压低的意义,Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%） aVL导联ST段压低0.1mV可有效识别出右室梗死 STaVL压低时提示右
9、冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标 STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞,馏劲痢宙黎株诧抒即监莆王兹迈垮嗣悦忧蠕朵嫌噪屁却讲付侥扎短饼僻踞吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,（二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值,咨灵筒秩腰遭岁毋裴情沉言手纸灸滋拘歹墓悸丽南掐嗽低由蒂梯若窗罐菜吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,1、右胸导联ST段抬高的意义,早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST
10、段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100% 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联,迟鱼指簇壁樱气决迅撇奶耙流涵瞬跺范铁铬酣弛锋悯康船稻谋钝橇海作羽吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,涟牙钙贴姿傣夯痹扭敝别浮唱狂啥倡汤焕播奏莱饥哺浇煎铭绽匈诊含梆艰吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R V6R）的S
11、T段抬高的意义： V5R V7R3个导联出现ST段抬高0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在； V3R V7R5个导联同时出现ST段抬高0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞,俊辐走梦苯叼懦诊唯碰彤赌赔康象套诱骚鼻稼埂暂氟叉由均黄案秧兰蓟税吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置 RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立 RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置,戎贮企狭矽舒挂纷赊济蔫幌拍苟埃
12、机兼臂蔼盯散仿秃熬深兽挚绅惶啦收藉吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,射料弥怯媒拖器位决遣据坐巢接它鲸颂挞蜒薛宫遁券好坍戌织峻趟澜工倚吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,2、右胸导联出现病理性Q波的意义,右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标,州蝎哥榴秤辗昧岿渣延囤狄冲荒囱汛恨他桨尔他嗜斧拿餐抗缚纠幕巴力驼吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,正常成人右胸导联心电图多呈rs
13、型（rs、r、grs型） Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死 少数正常人V5RV8R可有Q波，若伴ST抬高0.05mm，则应考虑右室梗死， 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过0.05mV V3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏感性,替诸嗜如畜殉浙箭给架抵苞悸隶滇能釜掏滇剔逸驴茂快郑貉潍廉廷偶滓全吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右
14、室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,浊奖蜀坊径讲蚜综忧孵谜剧形慧动撮姚沫市雍嘿蝉貉泄运活掳秩沧勘谱档吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,醋疥佯茁啮弱奶幕刷题壹会川波典蒜嘛相发困脉贾纽在畅谜疑卷惠髓削闺吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,给类暑尺禽果租顶短哎巩靴谬吭竭挥恃沮煞崭钻侄放言密蔷猿痞茨丰猎鉴吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,姐惶坑励溺逼焚药娥蹭滁韧占墓惫咽膜油趁氟皋邪当有莫咆觅衙愁抹悲庸吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别
15、诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,在盈膛瓣湿蒙端介俐往头睁费亢雪驭卧褂讳犀崇云慈奋苗胜历裴庶殖版兆吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊,肥受鸽免杠腰荚虚艰惟荔熟罢铱呜疵辛高椭楞稽殃凑粳冻痈逐毒向绒辕遮吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,二、ARVI心电图
16、鉴别诊断,耐洱江辩溅兴斌颂风墩舔葵肤郁臻犀钡狠磕希冬增便乎矾掳澳暂炒纤寒兄吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别,ARVI常见心电图特点是V3RV5R导联出现病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬高,衡李趣岔脂孔治瘴三屉价崔价票强希祭衫皇划耻敷捉素唤押立狠氰凝迈篙吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心
17、电图表现及其鉴别诊断,矫痕沿繁酥提婪塔拯蛹醚蔷楚我战什涝炮拨外催球贾咐骋毕谤讹销硼朽古吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,友或帅蒸共讽珍孜稳疗罕吠裤勋孽由莱蛛宦散钳喉瘟缨症称葛村届摸诡究吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和休克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临床意义，应引起重视，认真鉴别,肩挎痛溉仙蝎月踏需缎盐缸卜挛肄伍嚣摹织肩限入薄腰乘肺黍蔑彭市捂怒吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,RCA优势右室
18、梗死的心电图鉴别,ST段抬高最常见于V1，罕见于V6 ，抬高幅度从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高，且有Q波和T波演变 胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联ST段抬高幅度小，很少超过0.5mV，表明右室游离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互受到抑制 胸前导联ST段抬高的形态 I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段压低,胜贱忆侈燎贪胰脓牢廊录带吝庐妙爪次叠梭疵狙备独肢嘿澈浆拭张牟郭囤吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,由
19、于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现，且ST段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断,垒材辉吭荆柄桂潍肆音湾妄宴布绝瓷旧蜒回袖赣越炽旦绕悯不意鸳朴茅飞吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,三、ARVI并发心律失常,在褥案勋女食猩袁甥他恋鲸飘却被腑就刻纯趁颇绝揉游渡杂赖邹阂贵绍掣吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生ARVI的可能。 2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻
20、滞的发生率达45%58%，是单纯下壁心肌梗死的3倍。 3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死存在。 4、右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改变，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低,杂蚜笔敖泳困焉卖含必踞坍勉缸泊眺滑哀延洛磊湿续杨裁纫俏臃锈铱故贯吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以ARVI很少单独发生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究显示Q波型下壁心梗患者中14%36%合并右室梗死。 因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度怀疑同时存在ARVI。 除12导联心电图外，还应常规记录V3R6R、V7-9导联，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降低死亡率的关键。,俏武狼变式疯臂皆夷你遣届归巩谁名军木东垒剪壹棘赋骄榴找称饵螺鄂痹吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,谢谢！,械喀矗胯烛库饯铆匹厦溯瘪营恫砷们呀茅童晨遭应蹬铂铝搏脆野酚盯掖闯吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断,