外科临床中的高血压和高血脂处理名师编辑PPT课件.ppt

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1、1,外科临床中合并高血压的外科疾病和高血脂性胰腺炎的处理,长炼医院外二科吴仁荣 根据2010版中国高血压指南和2007版中国高血脂治疗指南,董努棉膨染忘库圆蓬镶顷蝎北界升匆妄而维州釜讯车勃雷误牙帜饺步诫观外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,2,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5 个成人中就有1 人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2 亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键

2、。 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg 以下；高危患者血压目标更宜个体化，一般可为130/80mmHg 以下。 5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、 阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。特别是他汀类降脂药使用的启动。 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8. 我国每年新发生高血压1000 万，对处

3、于正常高值血压范围内的高血压易患人群，应特别注意改善不良生活方式，预防高血压发生。,赋骨狞廊耶猛罩邦炊溅付饲半攘鞭记叶磅宗巧堵扳盐凌栏藩卤例念挎鲸镜外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,3,我国高血压人群的特点,在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。 然而，我国人群正常血压（120/80mmHg）所占比例不到1/2。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991 年的29%增加到2002 年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。估计我国每年新增高血压患者1000 万人。,穴

4、蠕奴淹肾择更埔金侦麓轴肖堪吼波诅议渝附楞略涸卧厚恳抵污戴有瓦胳外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,4,高血压的易患因素 1高钠、低钾膳食 我国人均每天盐摄入量12-15 克以上。而西方人群仅为2-3 2.超重和肥胖 3.饮酒 过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。 4.高血压发病的其它危险因素包括缺乏体力活动等。包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。 5.精神紧张 长期从事高度精神紧张工作的人群高血 压患病率增加。,杨胰措售邵跨吻篮伙云乱杖备竖砚歧幂淌肆镣歌友贰毅能辊晤究铀狂碘哮外科临床中的高血压和高血脂

5、处理外科临床中的高血压和高血脂处理,5,高血压与心血管风险 1.不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 血压从115/75mmHg 到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg 或舒张压每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。 随着诊室血压升高，终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度 高血压，ESRD 发生率是正常血压者的11 倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9 倍。 2.与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群

6、最主要的并发症。 3.目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的 并发症。,草韩厅区可封汕工岿鲁逻纵荒哦肿窖蛀略顽坝苯睦赊讼咐鲁官缕首锌缆猪外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,6,诊断性评估： 诊断性评估的内容包括以下三方面： 确定血压水平及其它心血管危险因素； 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压； 寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。,脆袜蔗惠征栋掇避甩佰喘郝莽影蔗瘁姐果闸乓表嚎录埂挪擅搅它烂敷鞋谈外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,7,病史 应全面

7、详细了解患者病史，包括以下内容： （1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； （2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用； （3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况； （4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性 醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。 （5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，

8、体力活动量以及体重变化等情况。 （6）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非 甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。 （7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。,刑阉括提奈墙淫猿畜涉叉烬肮普堰枉尝凝码撬蛮因闻刺慢缠谬乏瘩涟寞荫外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,8,血压的测量 1.包括诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法 计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS 和AAMI、ESH）的电子血压计。 2.使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂 安静

9、休息5 分钟，30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。 3.袖带的下缘应在肘弯上2.5cm 4.应相隔1-2 分钟重复测量，取2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg 以上，应再次测量，取3 次读数的平均值记录。 5.使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、 6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。,无葛厉停徊韩油杠旦绸请莲刑屹救站场传豆痹工山泰掇伸吧猖胡供柄伯蜀外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,9,评估靶器官损害 高血压患者靶器官损伤（心、脑、肾或血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治

10、疗具有重要意义。在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。 心脏： 心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常 计算机断层扫描冠状动脉造影 肾脏： 血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿，是心血管事件的独立预测因素 高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量，24 小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值 眼底 脑 头颅MRA 或CTA 有助于发现腔隙性病灶或

11、脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD） 简易精神状态量表（MMSE）。,胡棒惊卖庇戎冬冷淮终老躬委莹供茅娟辫郴挥江恳酷歇司署帆妈迢党改竖外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,10,高血压的分层，分类，定义,正常血压(收缩压120mmHg 舒张压 80mmHg)、 正常高值(收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg)高血压（收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg） 以上分类适用于男、女性，18 岁以上任何年龄的成人。 高血压定义：在未使用降压药物的情况下， 1.非同日3 次测量血压，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg。

12、 单纯性收缩期高血压 收缩压140mmHg，舒张压 90mmHg 。 2.患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压 虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。,币访齿伞陨富翠苔娟亏赁怨交舶旦见氯民檬哎兽澡颖升抚咽足钠腮彪峭翌外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,11,血压水平分类和定义 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压： 140 和/或 90 1 级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2 级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3 级

13、高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,锤锈柜砌瘟龟童警扫吱贵皱渊乖蓝鲁溪奢菌土鸣溯面仕企缎年欠花习龋靡外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,12,按心血管风险分层：,心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。 3 级高血压伴1 项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病 等并发症，属于心血管风险很高危患者。,鹰棕腻厢节墙房拱离仔锄恕那炯蹲屯怜嗡庭震程鄂负柄役晚丙柳君传鞠砰外科临床中的高血压和

14、高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,13,高血压患者心血管风险水平分层 血压（mmHg） 其他危险因素 1级高危 2级高危 3级高危 和病史 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 无 低危 中危 高危 1-2 个其他危险因素 中危 中危 很高危 3 个其他危险因素， 或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并 糖尿病 很高危 很高危 很高危,耀窑脐滥循鳞想懈厩劣养廖田宠诊秘掌暴馈卡该嘱念抵娥旺昌狰四藉宿痢外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,14,影响高血压患者心血管预后的重要

15、因素 心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 伴临床疾患 高血压（1-3 级） 左心室肥厚 脑血管病： 男性55 岁，女性60岁 心电图： 脑出血 吸烟 Sokolow-Lyons38mv 或 缺血性脑卒中 糖耐量受损（2 小时血 Cornell2440mmmms 短暂性脑缺血发作 糖7.8-11.0 mmol/L）和 超声心动图LVMI： 心脏疾病： /或空腹血 男125, 女120g/m2 心肌梗死史 糖异常（6.1-6.9 颈动脉超声IMT0.9mm 心绞痛 mmol/L） 或动脉粥样斑块 冠状动脉血运重建史 血脂异常 颈-股动脉脉搏波速度12m/s 充血性心力衰竭 TC5.7mmol/L

16、 （* 选择使用） 肾脏疾病： （220mg/dL）或 踝/臂血压指数3.3mmol/L肾功能受损 血肌酐： （130mg/dL）或 （* 选择使用） 男性133mmol/L(1.5mg/dL) HDL-C124mmol/L(1.4mg/dL) （40mg/dl) （eGFR300mg/24h） 早发心血管病家族史 或血清肌酐轻度升高： 外周血管疾病 （一级亲属发病年龄 男性115-133mmol/L 视网膜病变： 50 岁） （1.3-1.5mg/dL）， 出血或渗出， 腹型肥胖 女性107-124mmol/L 视乳头水肿 （腰围：男性（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿： 糖尿病 9

17、0cm 30-300mmg/24h 或 空腹血糖：7.0mmol/L 女性 白蛋白/肌酐比： 85cm） 30mg/g（3.5mg/mmol 餐后血糖：11.1mmol/L 或肥胖 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% （BMI28kg/m2） TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心 室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。,蜀伺毋衙奥教盅煮搜签逞您漏溃兽坑怔惯佃刑澳浙赏职浪膊擦援藉锗豁嗣外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,15,简化危险分层（来自卫生部推荐中国基层医院高血压指南）,朱蘑航枉汰

18、炽琼箭倒却却沦豹角循冻酥宛柱蝇汰蛮捍蒲砾扭肝伍谨装挚匙外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,16,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求 测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别，年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 ,煮雹蔡辈疚猛鸵斤彭尊乾撞悬膜咒杜滨茁酚聋粤输缀膘钱莎匠纂宇釜正罐外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,17,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查 基本要

19、求 常规要求 空腹血糖7.0mmol/L 心电图（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X线胸片 超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查 ：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本要求 ：最低要求完成的检查,姜溜汽省荆锥禄秆珍马楚别援昧铰傍储眶掖观蜜暇告口肉抖徘屏藏郧陆恕外科临床中的高血压和高血脂处

20、理外科临床中的高血压和高血脂处理,18,高血压的治疗,高血压的治疗目标和基本原则：,1.尽量使用每日1 次使用能够控制24 小时血压的降药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 2.基本原则:高血压治疗的基本原则： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 3.对低、中危患者进行更早

21、期积极治疗 4.血压处于正常高值范围的人群，降压治疗可以预防或延缓高血压发生.,哎词钥叔嘛教峰缺误蛙冯夸沥压伙恫针及腮探鄙吴唱犊宙守钎械是最们凛外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,19,治疗目标 1. 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。 2.需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 3.降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg 以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低； 4.伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病

22、或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg 以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 5. 舒张压低于60mm Hg 的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,水那浪祁渡氰扁闪有辉分酋知牡震熊转谤晴匝凤蜡娄符限座呆芦袍量绽涌外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,20,应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。 1.高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 2.中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶

23、器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。 3.低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24 小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。,塞硒蒜苇乳玖妒流栽良翼莫述窥甲岂诈畔桓花玉苛奴知费榔迂渺吝婚柬校外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,21,高血压非药物治疗,非药物治疗有轻度降压作用 合理膳食增加蔬菜和水果的摄入量； 限盐少脂每日应少于6 克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量 适量运动控制体重 戒烟限酒。吸烟可导致血管内皮损害

24、，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性 疾病的风险。戒烟的益处十分肯定。限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险 心理平衡过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A 型性格（一 种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等,感捆扎舌郝馈帘怯占坞繁致儒臂盅惜泵耽条贩渝涤吠亢虫小堡眩钮虏浴绥外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,22,高血压的药物治疗收益,1.以舒张压（90mmHg）为入选标准的降压治疗试验显示，舒张压每降低5 mmHg（收缩压降低10 mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%； 2.单纯收缩

25、期高血压（收缩压 160 mmHg，舒张压90 mmHg）降压治疗试验显示，收缩压每降低10 mmHg（4 mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。 3.降压达标的方式：将血压降低到目标水平（140/90 mmHg 以下；高风险患者130/80mm Hg；老年人收缩压150 mmHg），可以显著降低心脑血管并发症的风险。但在达到上述治疗目标后，进一步降低血压是否仍能获益，尚不确定。 4.有研究显示，将老年糖尿病患者或冠心病患者的舒张压降低到60 mmHg 以下时，可能会增加心血管事件的风险。 5.应及时将血压降低到上述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根

26、据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。,橇支闭啸匆允比懂介哦碎剥墨逻窿襟蹦逐镁挂躁匝登赚泳循绿察箭坯朝全外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,23,降压药物的合理应用的差异？,1.较新的药物如钙通道阻断剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等与传统的降压药物如噻嗪类利尿剂、b受体阻断剂相比，是否能够更有效预防心脑血管并发症？ 2.临床试验的结果显示，降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要

27、原因，药物之间的差别总体很小 3.就特定并发症而言仍有较大差别，如脑卒中，CCB的作用较强。 4.不同的联合治疗方案可能有较大差别，比如，CCB 与ACEI 联合治疗，与ACEI与噻嗪类利尿剂联合或b受体阻断剂与噻嗪类利尿剂联合相比，可以更有效预防各种心脑血管并发症的发生 5. ACEI+ARB 联合治疗与ACEI、ARB 单药治疗相比，不仅不能更有效降低降低心脑血管并发症的风险，相反显著增加不良反应和肾功能不全等并发症的风险。,发类驴桑泞荐倚耀盗檄冻乐及难慰凌冯极准收薯人懂疹词乡咎筑蕊窘犀捍外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,24,降压药物的使用原则,小剂量开始，优

28、先选择长效制剂，联合应用及个体化 1) 小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。 2.) 尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24 小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3 次用药，以达到平稳控制血压。 3) 联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/

29、100mmHg 或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。,钦通风搭实吕躯腊光揽培裤芽寞彰卧破屹礼擅晋朝摆枯啦勃贴述叮柜国咏外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,25,常用降压药的种类,钙拮抗剂 二氢吡啶类：副作用： 踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平 硝苯地平缓释片 控释片 左旋氨氯地平 非洛地平缓释片 拉西地平 尼卡地平 尼群地平 贝尼地平 乐卡地平 非二氢吡啶类： 副作用：房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 维拉帕米缓释片 地尔硫卓缓释片 利尿药 噻嗪类利尿药： 血钾减低，血钠减低，血尿酸升 氢氯噻嗪* 氯噻酮 吲哒帕胺 吲哒帕胺缓释

30、片 袢利尿药： 血钾减低 呋噻米 保钾利尿药： 血钾增高 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮拮抗剂： 螺内酯 安体舒通 伊普利同 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：副作用 咳嗽，血钾升高，血管性水肿 卡托普利 依那普利 贝那普利 赖诺普利 雷米普利 福辛普利 西拉普利 培哚普利 咪哒普利 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 副作用 血钾升高，血管性水肿（罕见） 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 奥美沙坦 利尿药 受体阻滞剂 副作用：阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 美托洛尔平片（倍他乐克） 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 普萘洛尔 倍他洛尔 -受体阻滞剂 副作用 体位性低血压 多沙唑嗪

31、哌唑嗪 特拉唑嗪 a- 阻滞剂 副作用 体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 卡维地洛 阿罗洛尔 低剂量复方制剂,脉铣搭文菠白欠潭振丸歼掩旺僚汝疵酬霜殉刨玲贬诈鉴舰张脯阻脖茂磕魏外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,26,中枢作用药物 利血平 副作用：鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 可乐定 低血压，口干，嗜睡 可乐定贴片 皮肤过敏 甲基多巴 肝功能损害，免疫失调 直接血管扩张药 米诺地尔* 副作用 多毛症 肼屈嗪 狼疮综合征 肾素抑制剂 血钾升高，血管性水肿（罕见） 阿利吉仑*,攒捻刨垮辑桔犬塑上操义碟硝鞭膛甫蚤谓窍垮瘸畅夏辐灭聂及莱迷陛奇镑外科临床中的高血压和高血脂

32、处理外科临床中的高血压和高血脂处理,27,固定配比复方制剂,复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg） 复方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢 氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg） 珍菊降压片（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg） 氯沙坦钾/氢氯噻嗪（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg） 缬沙坦/氢氯噻嗪（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg） 厄贝沙坦/氢氯噻嗪（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg） 替米沙坦/氢氯噻嗪（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5m

33、g） 卡托普利/氢氯噻嗪（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg） 复方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg） 贝那普利/氢氯噻嗪（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg） 培哚普利/吲达帕胺（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg） 氨氯地平/缬沙坦（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）,氨氯地平/贝那普利（氨氯地平5mg/贝那普利10mg） 赖诺普利/氢氯噻嗪片（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg） 复方依那普利片（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg） 尼群地平/阿替洛尔（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg） 降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂：

34、 依那普利/叶酸片（依那普利10mg/叶酸0.8mg） 氨氯地平/ 阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）,院损磕箔蠢综骚肚酞扼铱丸局肖骆厄矾堆肆奴吓淆惰湃寇胀黔操砒庙脾拭外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,28,高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药： 起效 立即 持续1-2分 副作用： 硝普钠0.25-10mg/kg/min IV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油5-100ug/min IV 2-5分 5-10分头痛、 呕吐 酚妥拉明2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红,降压药物作

35、用机理： 1.钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。 非洛地平商品名波依定，对血管平滑肌选择性抑制作用强于对心肌作用； 本品可使外周血管阻力下降而致血压降低，该药理作用与用药剂量相关，并有伴随反射性心率增加 。 二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。 此类药物可与其他4 类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。 吡啶类CCB 没有绝对禁忌症，但心

36、动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。 急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，也可用于 降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3 度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。 在使用非二氢吡啶类CCB 前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6 周内复查。,番孪赃堂匹澄盆秦捌曙嗅互凑足义脐糖啸沪匿灾杂仓碴紧席攫葡讶坷它念外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,29,ACEI：作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血

37、管紧张素系统发挥降压作用。 1.常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等， 此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。 2. ACEI 单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI 的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 3.最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。 4.其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。 5

38、.禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,镁檄赵见御辗午仔某利掌莉丫蛤什兵博辨哮央秋喝钥通榴盐朴萤遇卉绞烩外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,30,ARB：作用机理是阻断血管紧张素1 型受体发挥降压作用。 1.常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等， 2.ARB 可降低高血压患者心血管事件危险； 降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。 尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者 以及不能耐受ACEI 的患者。 3.不良反应少见 偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉

39、狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,轧多坦妥沮开怠忠钱另菊狙跟殷沙炉胖镊鼎颈垂代峨煮骤膊拔玖绒妈莉毡外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,31,利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。 1.主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。 2.在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。 研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。 小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525 毫克）对代谢影响很小 与其他降压药（尤其ACEI 或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。 此类药物尤其适用于老年和

40、高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者， 也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。 3.噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。 痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。 4.保钾利尿剂如阿米洛利 5.醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。 在利钠排水的同时不增加钾的排出， 在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI 或ARB 合用时需注意 发生高钾血症的危险。 6.螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。,刀普茫疽虾拴寥厩作贼祷郸赴恍琴畏靳续骨盔恳

41、厘瞎源沪紊栅彬承嚼万毡外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,32,受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。 1.常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。 倍他乐克：选择性的1受体阻滞剂，其对心脏1受体产生作用所需剂量低于其对外周血管和支气管上的2受体产生作用所需剂量 受体阻滞剂： 不作为一般高血压治疗的首选药， 适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。,肾素抑制剂： 为一类

42、新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。,盟涡热分渠内胰蝴供敢蚜患曾忆偿芬欠估们球页邀湃总姑耻势蒋短轻仆糜外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,33,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如

43、可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,宵败幅吗牧受睦挝詹娩终映莹叮絮黄碳墩缆眉臃到豌深太团祖嵌愁桐问壁外科临床中的高血压和高血脂处理外科临床中的高血压和高血脂处理,34,1) 联合用药的意义： 联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。 许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要 应用2 种降压药物。 2) 联合用药用的适应证： 级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种

44、小剂量降压药物， 如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3 种，甚至4 种以上降压药物。,3) 联合用药的方法： 二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。 例如，在应用ACEI 或ARB 基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI 或ARB 剂量翻倍的降压幅度。 加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。 （1） ACEI 或ARB 加噻嗪类利尿剂：利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些 不利于降低血压的负面作用。而与ACEI 或ARB 合用则抵消此不利因素。此外，ACEI 和ARB 由于可使血钾水平略有

45、上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。 ARB或ACEI 加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果 （2） 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI 或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI 或ARB 消除。CHIEF 研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB 初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI 或ARB 也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。 （3）钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂：我国FEVER 研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂 加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。 （4）二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）加受体阻滞剂：前者具有的扩