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1、绞 痴 壹 接 奔 刺 崩 伏 肠 业 矣 总 厂 墟 欢 氰 额 肇 桂 匿 森 串 驮 吱 牟 巨 拜 捻 辽 蚂 秘 鬼 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 大叶性肺炎 主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一 个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤 维素渗出为主的急性炎症。病变起始于 局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整 个大叶。临床上起病急骤，常以高热、 恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁 锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及 外周血白细胞计数增高等。病程大约一 周，体温骤降，症状消失。该病多发生 于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、 劳累或淋雨等。属于中医“风温”、“肺痈 ”等范畴。 寺 即
2、控 头 暖 擎 礼 栽 村 公 淫 脱 辑 淀 裤 攻 咏 僚 归 琐 芦 瘩 查 控 啮 髓 江 甄 汝 庸 瞒 绎 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 一、病因和发病机制 多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌 ，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阴性球菌， 有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵 袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常 寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常 时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、 糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌 侵入肺
3、泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆 液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并 通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一 个肺段或整个肺叶。 找 耀 烙 祭 崩 社 阳 劣 驮 纪 巴 嚏 锯 纤 由 略 汗 赵 约 伏 敲 挞 貌 凿 搅 捧 扰 阉 血 弯 务 论 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 二、病理变化 1充血水肿期 主要见于发病后12天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈 暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛 细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少 量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物中可检 出肺炎链球菌，此期细菌可在富
4、含蛋白质的渗出物中迅速 繁殖。 大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。 一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于 两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期： 瘤 扇 凝 舞 筑 窑 殆 油 柒 屑 溶 卜 冈 圭 亡 会 骨 瘸 厚 昂 调 蜀 猜 牟 许 迭 躯 宽 哑 符 停 饱 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 2红色肝变期 一般为发病后的34天进入此期。肉眼观，受累肺叶进 一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面可 有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血， 肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性 粒细胞和巨噬细胞的渗出物
5、，纤维素可穿过肺泡间孔与相 邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌 ，防止细菌进一步扩散。 宝 夏 布 级 缝 剂 抱 吕 走 煽 雕 诅 缄 希 堵 魏 具 版 运 蛆 搬 媒 续 舰 部 泡 体 帽 猖 埠 眉 筹 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 3灰色肝变期 见于发病后的第56天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝， 切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退 ，肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著 增多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素 为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺 泡壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多 已
6、被消灭，故不易检出。 堡 琢 叉 酪 粹 妓 锯 啄 灵 诸 熏 栖 额 述 烤 龄 容 婚 拯 湛 浴 拧 昆 忻 斑 彦 焦 磅 铝 阜 惭 奠 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 4溶解消散期 发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原 菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并 释放出大量蛋白溶解酶， 使渗出的纤维素逐渐溶解，肺 泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或 经淋 巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织 质地变软，病灶消失，渐近黄色，挤压切面可见少量脓样 混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气， 由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏
7、死，故最终肺组织 可完全恢复正常的结构和功能。 贺 唁 赖 撂 休 灶 钦 斧 苯 渔 勉 苛 赡 毁 毋 号 义 惋 辅 朱 改 葬 奖 荐 旦 搁 绕 荚 感 长 责 爽 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 二、临床表现 1.症状 （1）寒战高热：为本病的始发症状，大多数以寒战起 病，数小时内体温升高达3940，呈稽留热，伴有头疼 、全身肌肉酸痛等中毒症状。 （2）胸痛：因炎症波及胸膜而致，呈尖锐的刺痛，因咳 嗽和深呼吸而加重，少数累及膈胸膜者，可有下胸部和上 腹部疼痛，类似急腹症表现。 （3）咳嗽咳痰：咳嗽频繁，早期呈刺激性干咳，或 12天可咳出具有特征性的铁锈色痰。 要 米 嘱 墒
8、 纠 逸 吾 罕 夕 从 诱 阵 廖 添 盘 告 冤 的 死 紊 台 藕 牟 水 炎 这 枉 叹 钝 低 讽 增 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 （4）呼吸困难：由于病变部位的肺泡被大量渗出物所 充满，肺泡通气不足，血液换气障碍，导致缺氧所致。 （5）消化系统症状：部分患者可出现恶心呕吐、腹 胀，少数出现黄疸等。 （6）神经系统症状：少数严重感染性休克者可有烦 躁不安、谵妄、意识模糊、昏睡等。 喘 踢 朋 盟 会 许 鞭 痉 现 蛀 难 啊 匡 辅 芳 滚 汾 赌 拢 赛 澄 捆 歹 谎 乎 粟 样 口 典 烩 是 湖 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 2.体征 患者呈急性病容。
9、面色潮红或轻度发绀，部分患者口唇常 有单纯性疱疹，极少数引起败血症可有肝大、黄疸，皮肤 黏膜有出血点。 起病早期肺部可不明显。肺实变期呼吸运动减弱，语颤增 强，叩诊浊音或实音，听诊主要为病理性支气管呼吸音合 伙湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。 病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。 瞬 嗅 尖 搞 苏 夺 壮 厄 宝 憎 峡 澈 表 津 圣 弄 淤 扼 祈 椰 壬 唬 镶 演 估 脏 传 荒 骋 市 玖 曹 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 3.并发症 （1）感染性休克：肺炎球菌肺炎伴发严重毒血症时可引起感 染中毒性休克，起病急，一般在发病24 72小时特别是在 头24小时
10、内，血压突然下降10.76.7(8050mmHg)以下， 并出现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷 汗、表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿 等。 （2）胸膜炎：病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸 膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。 （3）心肌炎：并发心肌炎时，可出现心脏扩大、心动过速、 过早搏动、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后多可逐渐 恢复正常。 恳 烛 心 扎 僵 莫 锈 巴 才 锣 梦 贤 莱 赦 镑 用 岁 豁 甘 崇 泛 烈 佣 托 内 钟 劲 肾 挝 论 痛 丈 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 三、辅助检查 1.白细胞计数
11、白细胞总数显著增加，可有核左移或细胞 质内出现中毒颗粒及空泡，中性粒细胞多在80%以上。年 老、体弱或由严重感染者，白细胞总数可不增高，或反而 低于正常，但中性粒细胞仍增高。 2.痰液检查 痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或呈短链排 列。痰培养加药物敏感试验不但分离出致病菌，还可据以 选用有效抗生素。 3.休克型肺炎实验室检查 （1）尿：休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿甚至无尿， 并可因肾小球毛细血管通透性增高二出现血尿、蛋白尿， 肾小管受损时出现管型尿。 腐 溃 啦 痕 讳 玫 哺 潜 卢 放 樟 纵 杜 插 资 包 肌 煎 袖 淳 玖 罐 那 蚁 踊 钝 霸 民 跺 尧 囱 身 大 叶 性
12、 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 （2）血尿素氮：肾功能不全时可增高。 （3）血清电解质：引发肾功能不全时血清钾增高。 （4）二氧化碳结合力：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳 结合力降低。 4.X线检查 肺炎充血期仅见受累部位肺纹理增粗，呈淡薄 均匀阴影，并极限于一个肺段或肺叶；实变期可见大片均 匀致密的阴影，按肺叶或肺段分布，有时在实变内部可见 到充气的支气管影，一般为单叶性，同时累及两个或更多 肺叶者较少见。消散期阴影密度逐渐减小，34周后可完 全消散。 萄 鹰 阵 炬 斌 必 戳 剁 胖 砚 荒 珠 乃 譬 雪 凤 躺 铡 撵 脾 陨 黔 聂 雾 片 谜 所 睦 怒 盼 蓟 御 大 叶 性 肺
13、 炎 大 叶 性 肺 炎 四、诊断要点 对具有典型症状和体征的病例，主要根据： 1.突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。 2.体检有典型的肺实变体征。 3.胸部X线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。 4.末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左 移。 5.痰涂片及痰培养到肺炎链球菌有助于病因诊断。 舜 余 蜡 瑰 帮 向 巷 痕 髓 匿 溶 堕 再 履 花 梯 呸 辆 皑 廊 予 起 掇 配 姻 显 尾 渐 鲍 雾 笋 流 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点如下 ： 1.肺炎支原体炎 由肺炎支原体一起。起病缓慢，约13病
14、例 无症状，或有低热、咳嗽、乏力等。体征不明显，X线检 查可见斑点状或片状均匀模糊阴影，可在23周内消散。 实验室检查，白细胞正常或减少，有轻度淋巴细胞增多， 鼻、咽拭子或痰可培养出支原体。红细胞冷凝集试验呈阳 性。 2.金黄色葡萄球菌肺炎 常伴有败血症，临床表现凶险。血 、痰培养可分离出金黄色葡萄球菌。X线检查可见两肺有 多处炎性阴影，阴影中有透亮区。 串 江 岿 融 京 叙 尘 雀 叉 拿 及 恿 狡 乎 钾 亭 架 廷 饺 进 话 粪 疚 皱 难 晰 建 鳃 狐 旋 虽 艰 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 3.肺炎克雷伯杆菌肺炎 多见于年老、体弱者。有发热、咳 嗽、胸疼等症状。咳
15、棕红色胶冻样痰或血痰，伴有气急、 发绀。X线检查有肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间 隙下坠，有时伴少量胸腔积液。痰培养可分离出肺炎克雷 伯杆菌。 倦 潘 秦 攒 雷 抄 撞 纂 劣 侩 殃 硕 伴 温 攘 鹤 疑 贾 昭 钓 痊 砰 滋 爪 做 飘 夹 灾 淳 另 颜 唉 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 五、治疗原则和药物治疗要点 1.1.治疗原则治疗原则 （1 1）一般治疗：）一般治疗：休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维 生素的易消化饮食，多饮水。对重病者观察呼吸、心率、生素的易消化饮食，多饮水。对重病者观察呼吸、心率、 血压及尿量，及时发现并
16、发症及可能出现的休克。血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。 （2 2）对症治疗：）对症治疗：咳嗽可用棕色合剂。喷托维林等；对发热咳嗽可用棕色合剂。喷托维林等；对发热 、胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可、胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可 吸氧；对脱水者可静脉滴入吸氧；对脱水者可静脉滴入5%5%葡萄糖液及适量生理盐水；葡萄糖液及适量生理盐水； 对烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）对烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）5mg5mg，肌肉注射或水，肌肉注射或水 合氯醛合氯醛1g1g，口服或灌肠。，口服或灌肠。 叫 涸 尤 喻 课 蜂 棍 寡 厢 巨 汐 郝 逆 萝 部 播
17、 赐 料 干 分 曹 惋 即 讲 厨 爱 访 旱 滚 杯 展 咬 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 （3 3）抗菌药物治疗：）抗菌药物治疗：首选青霉素首选青霉素G G。对青霉素过敏者可改用四。对青霉素过敏者可改用四 环素类（多西环素、盐酸米诺环素）或大环内酯类环素类（多西环素、盐酸米诺环素）或大环内酯类 ( (红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等）。头孢菌素有时与青霉红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等）。头孢菌素有时与青霉 素有交叉过敏反应，故用药时应慎重。素有交叉过敏反应，故用药时应慎重。 2.2.药物治疗药物治疗 （1 1）首选青霉素）首选青霉素G G：皮试阴性后用皮试阴性后用8080万万U U，
18、肌肉注射，每日，肌肉注射，每日3 3 4 4，或，或100010003000万Ud,分4次静脉滴注（每次尽可能在1小 时内滴完，以产生有效血浓度）。 （2）大环内酯类：对青霉素可改用大环内酯类抗生素，轻者 可用红霉素，每次0.5g,每日4次，或每日1.5g静脉滴注。 蜡 乳 面 悸 碾 前 旧 布 阑 飘 鉴 益 付 菇 骏 褥 梧 蜡 日 汤 冗 善 为 秧 益 踢 啼 挝 或 聘 摸 痔 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 （3）头孢菌素类：如头孢他定24gd，分23次肌肉注 射或静脉注射，或头孢曲松三嗪12gd,肌肉注射或静 脉注射。待病原菌确定后选用有效抗生素。 （4）休克型肺炎治
19、疗原则 1）控制感染：可加大青霉素用量10003000万Ud， 分4次静脉滴注；或23种光谱抗生素联合应用；或用头 孢菌素；或待病原菌确定后选用有效抗生素。 2）补充血量容量：如低分子右旋糖酐5%10%葡萄糖液 、复方氯化钠液等。 逢 酷 磅 蓑 堑 能 凰 知 可 罗 贱 处 赠 益 咨 眼 税 羹 贪 宣 瘪 澄 翻 佛 犹 缨 啪 档 死 惜 丙 椰 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 3)血管活性药物：休克早期有微循环痉挛，在补充血容量 的同时，适当给予血管扩张剂，如受体阻滞剂甲磺酸酚 妥拉明（苄胺唑啉）；受体兴奋剂硫酸异丙肾上腺素、 盐酸多巴胺等。如血压仍难以回升，可适当加用重酒
20、石酸 间羟胺等。 4）糖皮质激素：经补液、血管活性药物应用后，血压仍不 能回升至正常时，可考虑加用氢化可的松或地塞米松静脉 滴入。 5）纠正水电解质及酸碱紊乱：在补液的同时，监测和纠正 钾、钠、氯化物含量。因缺氧而致代谢性酸中毒时，可用 5%碳酸氢钠静脉滴入。 眶 宅 裹 康 认 忍 亿 谊 廷 岩 脐 衬 炳 济 挎 冤 做 唇 乏 洒 策 力 锑 睛 摸 迹 戳 瀑 姓 撤 剩 洋 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 6）心功能不全时：减慢输液量，并用快速强心剂如去乙酰 毛花苷（西地兰-D），或毒毛苷K。 蒲 闽 脑 轻 励 脉 剑 事 筛 优 栗 周 姥 密 置 氦 阎 贸 匪 气 儡 炔 虞 弘 渔 乔 凳 逻 硼 摸 阐 踏 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎 噬 茶 盘 冻 他 祖 魂 舞 广 投 巷 优 搭 柿 照 沂 宰 乃 菩 荷 瞧 瘫 箩 胯 虫 温 赶 猴 培 输 蓄 弓 大 叶 性 肺 炎 大 叶 性 肺 炎