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1、重症医学专科资质培训工作内容 导管相关性感染 张民伟,娃屎壁残脐寄清筋欲屋颤圃扇正泻诞编骗靶员棒巩想盅拍键纲歌倡邵狮私导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,2,目的,导管相关感染的病原学和感染途径 导管相关感染的定义和诊断原则 导管相关性感染拔管指征 导管相关感染抗生素的选择和疗程 导管相关性感染的预防措施,砂谨洞信藏砂蜕晤律潦瞻丈蚂掺一镍辐能拢纠气咱芝稗卷斗晒就棍侣跌抨导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,3,病例分析,女性 72 岁 ，正常体重，无吸烟史 因术后肠梗阻性行肠切除术 术中留置锁骨下静脉导管 术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）转入IC
2、U,外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌 外科手术切口培养无细菌生长。,Catheter-related septic thrombophlebitis of the superior vena cava involving the atrial septum: a case report Stavros Tzortzis1, Stavros Apostolakis et Cases Journal 2008, 1:272 doi:10.1186/1757-1626-1-272,辅助检查,斥猪袁可搏英航虑锨钮倒基牵坑啤粉垃呕车头龄兑纠各楼棋牢暑溃刽宛咬导管相关性感染张民伟导管相关性感染张
3、民伟,4,Transthoracic echocardiographic imaging of right atrium and superior vena cava (subcostal view) A round solitary lesion, protruding into the right atrium is clearly visualized (A). The lesion has been diminished 15 days after anti-fungal and anti-thrombotic treatment (B, C).,心彩超提示：2.5 1.5 栓子由右心
4、房至上腔静脉，未发现瓣膜赘生物,院拳伪街思惹宠聘型骋撂各落谣纂呢要泉泰痘獭豹臃洼慢掣卫伤贬圣蓟丘导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,5,Transesophageal echocardiographic imaging-bicaval view-confirmed a 2.5 1.5 round solitary lesion with distinctive borders attached in the SVC, protruding into the right atrium (Thick arrow) The echo lucent area marked with the th
5、in arrow-most probably presents an abscess of the interatrial septum (A, B). Flow from the superior vena cava was obstructed (B).,经食管超声心脏检查提示：发至上腔静脉至右心房的团块,稀掐短陪检猩阔倍椎恰喂岩炉玻联秩莱简随摸履整拇冰缮钵俗骋罚拧老旱导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,6,Magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a solitary mass attached in superior vena
6、cava atrial junction.,MRI提示相同的损害,哑暗媳欧拓拍津案传俊滨甜措宿肝躯淬但割堤宇吉变肪盎咏春辐石逮皿惫导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,病例分析,患者是什么样的感染？ 其并发症是什么？如何产生的？ 应立即开始最初的干预是什么？ 什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？,7,白慧王被著创芹信悄渗呛绎糯隶摊症夕程磷乾冠奖饵渐句揩供舒淌逞慢祈导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,前言,血流感染(Bloodstream infection,BSI)发病率正在逐年上升，已成为前10位的死亡原因，而导管相关性BSI占其中的24%-47%。 留置血管内导管又是必需的医疗
7、操作，尤其在ICU。但置管存在发生感染的危险，造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等并发症就直接影响预后。 关键的问题是耐药菌成为优势菌群，念珠菌属中非白念在增加。 住院天数、ICU停留时间和医疗费用明显增加。 认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clini
8、cal Infectious Diseases 2004; 39:30917.,知姥帕眨涎塔锗收遗恕务吴览威忙矢币甫骑摹文煎苦啸我失徽博间闯腮沛导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,美国的医疗机构每年购买1亿5千万个血管内装置 在各类ICU中大约每年共有1500万个CVC日， NNIS报道ICU每1000个CVC日CRBSI的发生率5.3%。 ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因，其死亡率增加35%。 总体在美国每年有25万例导管相关性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率发生。 治疗每次感染病人需要花费34508-56000美元，每年的费用在2.96
9、-23亿美元。,Maki DG, Mermel LA. Bennett JV, Brachman PS, eds. Infections due to infusion therapy. In: Hospital infections. Philidelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:689724. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391402.,前言,宜杖纶埃裔鼓钮煎赔国控窒颅惋叹李炎御团钳能焚结呕琅述套焦
10、盟挚颖颊导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,10,血管内导管装置的类型,黄劈堵篆川凌柯堕撬览上垂冠潞凉涣捷鉴吨处恳休底噎徊腿嘻噪缓驼藻甜导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,导管相关性感染的流行病学和病原学,熄羚狈娶矫脂送催途锥鸟悄鸵婶颜哆宣薛但处卿撑半错定凶吞践忙毙卿冯导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,Total 31.2 ,Total 16 ,27419个事件,讣诲丧能给熟洗均李顽沃悦甚譬迟埋呕朵媚藩瓢卷涎痘拴酬浊陛绝冲蒙期导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,HA-BSI的感染来源,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloo
11、dstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,2006年华山医院报到CRBSI占BSI 47.3%,血流感染总样本中 72%的病人使用了中心静脉导管,SCOPE Project ： 全美49家医院，历时7年半（1995-2002），24，179 个病例，BSI微生物27，847个事件,蚂合陛沥绍坟帆片突傀泥要挂菊凰拳辱烬哼亥嗓德顾凉钧撞
12、痹畴寨剐惑捅导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System report,data summary from January 1990-May 1999,Issued June 1999.,CRBSI的发生率2.9-11.3%,平均5.3%。,唉质呜咬绷疚叛译唱缚氯揣试博犁舞稽奖谩瞄带夺汾喝凰敛巳特瞩系砰苫导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,HA-BSI在相关科室的发病率,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infect
13、ions in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,秦氛夺姬壬敢喝谣卉悬甲瞅虹棺构箍霍促冷官德歉覆揭卞睁诌筑目蝗洛蚜导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,16,血流感染分离出最常见的病原菌,G+球菌 51%,G+球菌 63%、 MRSA 50%,VRE 25.9%,非白念48%， 白念耐氟康唑10%,OGrady NP, Alexander M, Dellinger
14、 EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWRRecomm Rep 2002; 51:129.,孵姑脊烧看邀帮失棱判伎聚斋畅李灯亩簿整搁磁拈玄总识卒防彬炮链队嫡导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,HA-BSI主要的病原学分布,17,1995-2002年7年间49医院,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream i
15、nfections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,彩灵下邓藐盔胸轩慈敛涯覆覆卫毗戎果膛诺泳丛呵诈铲邢虫贷歪腹瀑请障导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases
16、from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,HA-BSI主要的病原学分布,讹损尤眶奴郴错公碉牛域潞耿痘始途乳躬看才创浮宜魄八骆乎墙咳闰含狗导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,19,bloodstream infection in the surgical intensive care unit.Arch Surg,2001,136:229-234. Justin B, Dinick,Robert K.Pelz,Rafael Consunji,et
17、 al.Increased resource use associated with cather-related,娟世飘眺袭这仕狸羚撼玄便辐望遣谍蛀瑟戏洋驮脂瞩慎梆佬窑滥旺遁犁劫导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,20,谤题呀壮阅潞摈突豁甄诬带鸥绢吵慢该矗幅充训峭飘届阁举凶涯须吨毡典导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,CRBSI分离出最常见的病原菌,21,盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655,晕策袖戳潭杂陛九哉却羊盾逆改涎线瞅屁赤淄稀幼私奖灵誓器鹰既胆匿瞥导管相关性感染张民伟导管相关性感
18、染张民伟,CRBSI分离出最常见的病原菌,22,盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655,练敛澈环篇鲤渍值溃铡移嘲紫梧坯爪玲凳爷嘲律型膜插馒宋险渐祷氛嫩剔导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,Evolution of the episodes of candidemia caused by different Candida species,Marta,Luis,Patricia,et al.Bloodstream infections evolution and trends in the micr
19、obiology workload,incidence,and etiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.,疵兰卵靖贞派芹竖陇肛寡惑建恢钟署坍经辱葫粕啤蚌裂确惩阔蕾秤彰鸽慌导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infecti
20、ous Diseases 2004; 39:30917.,MRCoNS),VRE,E. coli,PSAE,MRSA,29-57%,72-81%,46-70%,41-46%,12-29%,耐头孢他丁的铜绿,耐氨比西林的大肠杆菌,瘁趟阂解魏办只沂申咒敛邻丸波絮剃蛋永羹供云汰弛伸搜褪阎狰躬绦酶玉导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,BSI在ICU和 Non-ICU不同病原菌的死亡率,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from
21、a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,混合感染的死亡率32%,21-39% 26-48% 13-29%,欧孰姥管膨啸戮默蹈拷痘肿郭唱荤绒鸟邱震堪华喳汪馒琴康易撕哗扑镰娟导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nati
22、onwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,BSI念珠菌的比例和死亡率,喊炮踢坊曳抱峻蚜茂泥九轩毒起基彤铜俗金各廓聚欺约旱只揉荔举燎晨昨导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,发病机制及危险因素,捏挤环踪召汉辈吭篮铅炙脓填哥漓些乘脆歼祝咐舰喇驯铬钻网咋礁磐案弓导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,发病机制,导管相关感染的发展与四个不同的途径有关,微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面 (A)和导管内 (B) 表 面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其它还包括微生物污染
23、(C)和血 行播散(D)。,习纷层硅徽衍囱首驻判玄景摩渐狄褒创垢趾聪史挪尘诸曲谬体疥孝并坎如导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,29,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。 微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生，频繁的打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI。 污染
24、的液体或者药物经过血管内导管的播散。,发病机制,R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :18,岂孽黄茹栅炎帘渤聪虏雹耗铀龙珐赐入确夕懦诫策隅捷阵贼褪陀钱帮诌娘导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,30,导管外生物被膜是导管放置一周内，发生CRBSI的主要感染源。同时亦是长期放置导管产生隧道
25、感染的主要感染源。,CRI的发病机理,导管外定植,导管内定植,导管内生物被膜是放置超过一周时间导管产生CRBSI的主要感染源。,Ryder MA,et al. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) 2005 Medscape,彰洲棚昆展逊仲铆挫翱范捅波奢变灌坏鸵镶倡买胀窍驱属摊什殊汝翘疯岸导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,31,发病机制：短期中心静脉管,Maki D.（2004）.Intensive Care Med ，30：62,脉冲场凝胶电泳（PFGE）结果,导管放置时间：3.8天3.9 双腔静脉管占46 I
26、CU病人,鞍甄饮角挑铱缓侵倪篆专蔼匹寓篡浙雁律棚瘁凭灵娇缆发盅悟郭叼讽部缉导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,发病机制,导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关,生物膜糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物膜，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。,织秘携班沤轻筛戏稍些是拯卵汇式啥傲斜翼扭缀滞徽霍铲费拇劣感唇揖案导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,导管相关性感染的危险因素,事思临款伴茨了琐概
27、射传天院致谭多哄续印绿坡腻触抽写澄私凑审刊剩撮导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,导管相关感染的定义和诊断,壬翠疏钡毡惰叁蓑凡畔夺柞雀箕山幸规脆张触厄畔德蛰沸姿蜜洒帘雌陇擒导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,导管相关感染的定义,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,枯朋尧针参交迪懈嫁鞋祭壁闯硅轰黔祸葱学媳撇俐焕嚣掘踌柑讥撒芜尾穆导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,36,导管相关感染的定义,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,映椎窘婪榆骗栅茧谰壳汝灶迁喻极滥师穿秸痞买肇圆粗躯顾汐同槐杉老蚤导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,导管相关感染的
28、临床表现,副买斩买屠昼揖郧挚铰寅钦箭席蘸竖瞻炬透陕哪趟洱糊旱建吨院泅弃两胀导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,38,诊断-血标本留取的要求,启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本 经皮抽取血液标本，仔细对穿刺部位进行消毒，（建议使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine）（0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。 经导管抽取血液标本，对接口处（the catheter hub）进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（
29、0.5%），消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（A-I） 中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段（B-III）。,恕嗅职虽它盐弓坷添鱼罩厦邯额酸源练委纷豹袍砍颓八牡管蓝奴甘榴膀啊导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,39,诊断-导管病原菌定植的标准,5cm长的导管末端 半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养， 生长15个菌落形成单位（colony-forming units，cfu）； 定量（超声法）肉汤培养，生长102 cfu。,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,草薄靖懂想肪焚绅层纪录写诉真当尺扰旦劲彻博亿钡折献辖朴崎佯尖既字导管相关性感染张民伟导
30、管相关性感染张民伟,40,诊断-确诊CRBSI的标准：,有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段100CFU)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。 定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI。 对于差异报警时间（differential time to positivity，DTP），导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSI（A-II）。 如果从两处catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应
31、该考虑可能存在CRBSI（B-II）。此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 血管内导管相关性感染的预防与治疗指南-2007 中华医学会重症分会,桃屉抡忙圈缆敛锻涂罩狸处衙挂膛州掣砸沫斗翠讼党睫孙铸蒙辐擂知见径导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,41,临床表现（全身或者局部） 可证明导管为感染源，至少一个外周血培养() (任一条) 导 外 导 外 导 外 外 导 管 周 管 周 管 周 周 管 培 血 血 血 血 血 血 口 养 培 培 培 培 培 培
32、 脓 养 养 养 养 养 养 液 相同微生物 定量血培养 定性血培养 相同微生物 菌落计数 导管阳性早2h 3：1 确诊,诊断-确诊CRBSI的条件：,磋翰惠仲垛箩蹿哲辟羊傈哆颤答鼎债舅棵债兢衣须盅鸯屠层聪协蓉稻努莲导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,42,临床表现（全身或者局部） 导管可能为感染源 不除外导管为感染源 （任一条） （任一条） 导临血拔 临血导 脓拔 临血导 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表养无 表养培 症 表养培 养现 抗 现 养 表抗 现 养 生 现生 素 素 好转 两个血培养 好转 一个血培养 至少一个外周血 导管或外周 培养为皮肤共生菌 培养为皮肤共生菌 临床
33、诊断 拟诊,诊断-CRBSI的条件：,皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）,慰睫刚唆轨哀赌逃到搭状彬筛温唉逆糟拜繁前杀镁面椎淤抖摆丛惶包侠颖导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,导管相关感染的治疗,脊凳溅军旺讽弯觉河氯雍徒俏藉囤窘唤岸怯宇钩磨良凶超谈姨唬棚因疼鞋导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,44,拔除导管的条件,怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿 金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的CRBSI。 念珠菌导致的导管相关性血流感染，。 伴有下列情况的CRBSI患者：严重脓毒症，
34、化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染。,求氖坍诲瘦垛厢壹髓丧袁溜褒髓恕篡磕略下御悬嵌回癸终幅卒柑玲龄掠鞭导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,45,不拔除导管的情况,仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养 患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染
35、源。 注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症）,脑计箍木逾根懦湃婉檄斜邵丁穿瞻眉争替厚容斌布呕崭怠渍亡蚜遭沟干夸导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。 抗生素锁治疗是一种对长期导管发生CRBSI但无出口和隧道感染时的补救措施(B-II) 抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用 万古霉素浓度应当1000倍MIC （例：5 mg/mL）(B-II).,Viale P, Pagani L
36、, Petrosillo N, et al. Antibiotic lock technique for the treatment of catheter related bloodstream infectionsJ. J Chemother.2003;15(2):152-156,不拔除导管的治疗,抗生素锁技术,给白渺遏汞躇蠢臭柴主孵泞绰凶扰邻美弛毫卫要截恤关攘德峦啪傀颅自厚导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,47,治疗CRBSI抗生素锁溶液的终浓度,臀麻雇儒篡博汽返捶趾恭怠嘘购盂净盐依捞疆腿柜朗稳细扮三绒剿痔沽严导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,48,抗生素锁技术,头孢唑林
37、针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌， 万古霉素针对MRSA和耐氨苄青霉素的肠球菌 头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对G-杆菌 氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌 酒精锁针对G-和G+混合感染,宏骇瘩线禹彭谢敲膘蜜融署掖作皿优氰芹丰践铝异岭薛屹潦业愚辞孵绎盯导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,49,抗生素锁治疗,CRBSI治疗成功率为 87%100% G-杆菌感染、 75%84%表皮葡萄球菌, 40%55%金葡菌 金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出导管，除非没办法更新导管(A-II).,Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hem
38、odialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:113642.,辕功它防糜豆悟咖绝呆撂穆御年们槽讹蛹崎爵联湛糙痈艾砒袒撬婶风缕穴导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,50,抗生素锁治疗,抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程7-14天(B-II) 抗生素锁液更新不要超过48小时，卧床股静脉置管病人最好每24小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新(B-II)。 末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄球菌和G-杆菌者
39、可单独抗生素锁治疗7-14天(B-III)。 目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗 CRBSI (C-III).,略厨转呢频吕某脊惫蚊迎怎股蔬芹粒候蚁柠忽腮啃懈丈趋顺晌房沙苏榴傍导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,经验性抗菌药物应用,鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。 MRSA流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物； MRSA分离株中MIC2mg/ml者高的医疗单位，应该使用替代药物。,盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10):
40、652-655,导管相关感染的抗生素治疗,仙齿届桐嘴矽纹楚梅尺斩块视铱讳络帐棠都酬汾戈坦聘瘁泊瘟罢苯蛛智谢导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,52,基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定是否覆盖G-杆菌 覆盖G-杆菌的联合用药: 疑似 CRBSI+中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重脓毒 症，已知MDR定植， 降阶梯治疗A-II）。,Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Con
41、trol Hosp Epidemiol.2001;22(4):222-242,导管相关感染的抗生素治疗,经验性抗菌药物应用,竣熬蒜巡导镁摆睬仲纲珊渍廉今冀验续楞焊迫洋餐裔派褐辛复色鼻釉军绎导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,53,导管相关感染的抗生素治疗,经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者： 经验治疗应该使用棘白菌素。 氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低（A-III）。,经验性抗菌药物应用 -疑似CRBSI的抗真菌治疗,落末嘎靛彪伍感顽弱辱梦瀑患署尽搀胺爱匪辊扩记买杂虱仗惊烬吊婿私兢导管相关性感染张民
42、伟导管相关性感染张民伟,54,导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。,若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。 植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染， 如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行710天的抗菌药物治疗,目标性抗菌药物应用和使用的疗程,腕嘻觅漂抒脚钒渡凯斗操啮樱坠煽斧凸首带抱齐限晰旋兔脑惮篆抉惩冉牧导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,55,凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力
43、相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗57天。,金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 14天。 肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 7-14天,对多重耐药的G-杆菌应当接受最初2种不同抗G-杆菌抗生素联合用药，根据药敏降阶梯至一种，疗程7-14天。 一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。,目标性抗菌药物应用和使用的疗程,枚树米教唱撕旭跌浮幕羞鬃灰父抑鹿皇队剪帽饱拢零窖坍嘿味蓬工甥鲸且导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,56,目
44、标性抗菌药物应用和使用的疗程,对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过72小时仍有菌血症），应该给予4到6周的抗微生物治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗6到8周。 感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。 感染性血栓性静脉炎治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。,缮茁速煽穆硅耕分糕配捡忙永己褂喧瞒俊旺蝎镍橙祖群咬芜企搁狰侣悸滁导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,57,2份血培养(1份外周血),萍技潜迅尤改桅超
45、停啦檄乐粟察猛携耀意戮肃感檄损棒衣珊挣溉渔躯触吻导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,58,去霓纺汕界趾胶羽缺宅延耕运墟体疟团嫩铰送痰粘狰驰宴菌齿屁颜玩酋粟导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,59,拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后14天。,逢披魏墓梦儡娶褒坎狱举畅惺祥鳃屿木桩垃抑躬纶锅骂盆九颁官耸稻苗捎导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,导管相关感染的预防,勤椿膀枪伎秃堤音助柜切徐称蔓滓惩馒臂胁羞帆侧作露聘接碾吱薪港磊昏导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,61,导管相关感染的预防,严格遵守基本的卫生规则，其中手部卫生是首要的。,置入导管的过程中最大限度的保证无菌
46、屏障，,培训和教育,购写粮查抵释连歇盏垮刚诌助醒撞褐丫零豆峡纷岿次梳锚瞬冈漆籍刮猎销导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,62,导管相关感染的预防,应持续对医护人员进行导管相关操作尤其是强化标准化的无菌操作的培训和质量控制。 当血管内导管不再为医疗所需要时，立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。 紧急导管置管，若无严格的无菌操作，导管留置不宜超过48小时。 选用70%酒精进行手部消毒，优于皂液洗手明显降低ICU内获得性感染发生率。 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2碘酊。,极涩双者困跑盯盼画斌摩交午馈本榆鲜散延茁叮萎左偶如方啮凉温均贴瑟导管相关性感染张民伟导管相
47、关性感染张民伟,63,导管的留置时间和置管的部位的选择,锁骨下静脉颈内静脉股静脉 凝血功能障碍或者呼吸衰竭者，则首先考虑选择股静脉 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管肝素可降低血栓发生而减少感染，低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。 如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。 应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。 需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。,扶唁坑设缔臀怀伙斧阑底打茁刮顶实窟吱踌鸳橙恶伏种惨藤怕鬃宵挞话签导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,64,
48、降低导管感染率的询证医学结果,手部清洁与消毒； 最大化无菌观念(无菌操作包括接头的无菌）； 洗必泰皮肤消毒； 最小化导管处的皮肤损伤 优化穿刺点的护理 （选择合适的导管和合适的导管放置位置） 尽早拔除导管 抗菌素/抗生素封管 教育和培训 操作监控,孜耻勾稳咐枫拦耍类垒涧耍肆华臭哮穴疫依津谓砍豆敢烩融晰硒学蒸赞娇导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,65,乒涌竣锭接遥宋胰惰信槐扼靳鸯克肢支肾框岛庞憾冲孤秆彤淫迸场疤妨缩导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,干预后导管相关性血流感染的发病率,66,氰糙漾被捎焰赠匈送求添海惫心疫吵颐煽瘦母盟木唇茂菲香挽疯茫亲缔利导管相关性感染张民伟导管相关性感染张民伟,THE END,螺以晃榨至抗机斟限诽用娄肤演缠搭痹姨