《小儿肺炎讲座名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿肺炎讲座名师编辑PPT课件.ppt（34页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、挎 枣 泵 淤 菊 司 绘 惩 状 琵 猪 尼 压 悍 走 鬼 夸 露 沽 关 杠 蹬 受 弱 瓷 苟 茧 亲 狗 雨 齿 绒 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 小儿肺炎最新进展的几个问题小儿肺炎最新进展的几个问题 山东大学齐鲁医院儿科 张 岩 呵 侄 蕴 舰 树 绽 惜 谁 恰 啊 贩 秤 啸 玖 豺 孤 波 锤 更 羽 吃 益 殿 征 僵 难 雪 溃 忌 鲤 场 蛛 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 一、小儿肺炎的现状 l1、全球资料 每年200多万儿童死于肺 炎，99%在发展中国家。 l2、国内资料 每年30万婴幼儿死于肺炎 。 俗 讳 稚 再 幢 暂 柯 魁
2、 此 胞 句 您 狮 针 皮 惟 千 舱 哦 瞩 鄂 窟 烽 甥 鄙 洼 座 利 怖 掺 沫 报 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 一、小儿肺炎的现状 小儿感染性疾病中的新关注问题 l1、感染性疾病对儿童生命构成的威胁仍然存在。 每年仍有1300万儿童因感染性疾病而死亡，其中1000万是5岁以下儿童，99%发生于发展中国家。 l2、新发和突发感染或传染性疾病的不断出现与猖獗。 2003年SARS， 2005今人感染高致病性禽流感 、 20032004美国，18岁以下人口流感的高死亡率 ，20042005年冬春季安徽省流行性脑脊髓膜炎， l3、呼吸道感染病原的变迁和耐药率的提高 上
3、呼吸道感染:以病毒为主要病原. 下呼吸道感染细菌性肺炎）肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌. 流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷白杆菌越来越成为主要致病菌 理 簿 伙 麦 毛 贤 金 昔 聋 维 滑 簇 嫂 贸 锭 郡 呀 耗 炭 什 竹 掉 跟 啥 票 劣 诀 霞 掏 蚀 焦 倘 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性是很严重的。 l肺炎链球菌耐青霉素株（PRP）香港达60%，居世界之首；北京地 区PRP从80年代的6.1%增至90年代的21.2%；红霉素耐药菌株达70% 以上，多重耐药高达87.9%。 lA族链球菌虽然仍对青霉素和头孢菌素类敏感
4、，但对红霉素耐药也 达60%左右. l金黄色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已达3040%. l流感嗜血杆菌(%)氨苄西林耐药19.6,18.6,28.4 头孢唑啉耐药11.2,31.7,29.4 头孢克罗耐药4.8,14.5,10.8 头孢噻肟耐药4.8,4.7,6.9 l4、感染性疾病遗传易感性的研究进展 嚏 桑 桥 丢 蛔 妒 值 库 潞 伞 神 索 您 史 仕 唁 朵 短 稼 杀 卓 闺 瘟 枷 雏 唯 摄 向 测 密 跳 琉 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 二 、肺炎的分类 l 1、 按病因分：感染性（社区获得性、医院内感染）、物理性、化学性、免疫性 、放射性
5、、 l 2、按病理解剖分 ：支气管肺炎、大叶性肺炎 毛细支气管（肺）炎 l 3、按病情分：轻症肺炎 普通肺炎 重症肺炎 4、按年龄分：新生儿肺炎 婴幼儿肺炎 年长儿肺炎 5、按病程分：急性肺炎 迁延性肺炎 慢性肺炎 6、按病原分：典型肺炎 非典型肺炎（细菌性肺炎 病毒性肺炎支原体肺炎 、衣原体肺炎） l7、其他：流行性喘憋性肺炎 褪 桓 宾 筐 伤 盎 若 侗 砂 点 涕 呈 站 扣 础 搂 云 怖 钵 虏 泅 帘 绦 翰 趴 滓 襄 蝶 斤 煎 蔫 蛙 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 三、新生儿肺炎 l1、 新生儿肺炎的临床表现 l2、 新生儿肺炎的常见病原体 l3、 新生儿
6、肺炎的治疗问题 佐 看 杨 粗 帖 措 谨 腿 驳 搽 蚌 话 憨 椎 弯 暑 讽 疯 单 句 干 杨 攘 缮 初 思 锁 醛 实 斟 阳 玄 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、新生儿肺炎的临床 l1.拒乳，反应低下，哭声低弱。 l 2.口吐泡沫，阵发性发绀，可有咳嗽。 l 3.发热或体温不升。 l 4.呼吸浅促，鼻翼扇动，三凹征。严重者呼吸不规则 ， 出现点头呼吸，双吸气或呼吸暂停。 l 5.肺部有时可闻及细湿罗音。 钝 威 逮 咖 晶 沙 滇 埃 许 噶 泉 札 坛 蛮 袖 煮 孙 攫 逻 猿 点 梭 轩 扛 木 莆 时 捆 嚏 圾 攀 管 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿
7、 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 产前感染： a.细菌是主要病原：孕妇阴道内的细菌常有大肠埃希菌、克雷白杆菌、李斯 特菌、B组溶血性链球菌。 b.病毒也是重要病原：已报道的病毒有十余种。主要有巨细胞病毒、柯萨奇 病毒、腺病毒、水痘病毒等。 c.临床发病：产前感染的肺炎常在生后37天发病，但产前感染溶血性链球菌往 往发病较早，身后24小时内出现呼吸窘迫。但产前感染衣原体引起的肺炎大多起 病在生后13周。 d.提示产前感染的情况：国内资料较少。汇总资料提示如果发现早产 、胎膜早破18小时以上、分娩期发热在38度以上 、孕妇年龄在18岁以下 、以前曾有死胎、或有链球菌感染史，感染GBS的
8、机会大大增加。 唤 妊 忘 弧 衣 亲 菜 器 略 叼 蹦 蹈 珐 傣 篡 泳 瑞 啪 同 双 揉 量 渐 暗 剩 患 吸 嘱 堵 睫 夷 佣 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 产时感染：产时感染是胎儿在分娩过程中吸入孕妇阴道内污染的分 泌物而发生肺炎。处发生肺炎外，多有败血症等其他疾病。 病原菌：常见的有溶血性链球菌、克雷白杆菌、假单胞菌等。也有阴道毛 滴虫肺炎的报道。 临床表现：发病较早（多于生后57天）。 常伴有败血症等其他疾病的表现。 胸部X线发现同细菌性肺炎（片状模糊影）。 煤 侄 愿 独 尧 姑 枕 援 掺 憨 截 戚 榆 杜 悉 苟 系
9、咬 酬 记 淫 羚 拓 卓 虏 驱 挫 郁 炭 胶 酬 蓬 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 l产后感染：新生儿肺炎中发生率最高的。 l社区感染： 国外报道主要为肺炎链球菌、葡萄球菌属和GBS。病毒中主要为呼 吸道合胞病毒、A性流感病毒、腺病毒、和肠道病毒。 国内小样本调查新生儿晚期院外感染主要是G+球菌其中主要是葡 萄球菌和链球菌属，包括肺炎链球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒 、腺病毒、巨细胞病毒和柯萨奇B病毒，但各地报道有差异。 l院内感染： 机械呼吸、侵袭性操作、抗生素滥用等因素造成。最突出的是呼吸 机相关肺炎。病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌、金
10、黄色葡萄球菌、肠球 菌、肠杆菌、大肠埃希氏菌、GBS。大多由耐药现象。 牺 卿 诸 布 邱 骨 鹅 咏 熟 召 鹿 待 禁 捐 沥 姬 蕾 足 肮 扣 祷 篮 仆 枉 昆 燃 养 狙 淤 俊 眉 言 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3、新生儿肺炎的治疗 l抗生素的选择： 对于社区获得性肺炎中球菌感染性的肺炎，仍应首先给予青 霉素治疗。应用35天，疗效不佳，再选用药敏提示药物或更用 （半）合成青霉素类或头孢类 。 对于院内感染耐药菌引起的肺炎应当使用含内酰胺酶抑制剂 的药物如含有棒酸或克拉维酸的合成广谱抗生素、或者碳青霉稀 类（泰能、美平）。 对于抗病毒治疗可应用病毒唑、更昔洛韦
11、。 支原体、衣原体引起的肺炎首选大环内酯类药物如红霉素、 罗红霉素。 虐 爸 询 黄 谰 卤 茵 莉 股 狡 愧 竿 固 仪 遗 叼 榴 糖 掳 澈 蔚 矣 鲁 胜 芬 韦 账 狄 找 矫 俭 扭 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3、新生儿肺炎的治疗 l抗生素的剂量： l抗生素的疗程： 一般应用至体温正常、症状消失后3天。通常的治 疗时间为 12周。 l抗生素的副作用： 霉菌感染、肝肾功能损害、听力损害、静脉炎 磋 木 及 骗 樱 个 溃 蛾 械 姥 段 秆 谰 点 魁 梳 娄 桅 璃 彰 蜕 擒 盅 舍 窍 唇 卞 密 琵 印 彬 析 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎
12、讲 座 四、非典型肺炎的发病与进展 上升的趋势 疽 谅 韩 芥 沪 箱 幼 契 适 呆 衣 舒 黔 乃 而 襟 酸 簧 布 劳 赌 胞 骤 旺 痢 截 万 炳 毅 檄 囚 坡 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体是什么？ l支原体肺炎的临床表现如何？ l支原体肺炎的X线有什么表现？ l支原体感染的实验室诊断 王 贝 辑 雅 稗 拖 解 享 空 卑 孺 淀 苫 泼 募 液 羞 攻 逃 杉 氟 譬 涤 时 喳 亭 移 锡 味 疲 铺 义 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体： 介于病毒和细菌之间 的一种微生物 没有细胞壁 呈高
13、度多型性 胞内寄生 咸 肃 骆 绸 藻 综 钉 双 赡 猎 骑 狼 怨 幌 棕 啼 拆 歼 尹 筒 音 惮 廓 墟 潘 砍 袄 幅 被 尾 沦 踊 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 支原体肺炎的临床表现 l潜伏期长 l起病缓慢 l急性期症状明显，体征发现少 l临床发现不如X线多、明显 l恢复期12周或更长，可有再感染 盎 抢 挞 恨 晒 蔬 碳 组 掠 找 挂 随 誓 戎 赣 坦 帮 喘 耐 耙 锋 砰 市 硅 机 枉 柿 蚕 秋 柿 酷 莲 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 支原体肺炎的X线表现 l1.早期双肺纹理增多模糊与网状阴影
14、，以间质病变为主，与病毒 性肺炎、机遇性肺炎等无法区别。 l2.中下肺野较低密度斑片状的阴影密度不均，常呈单侧。 l3.一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰的分 界，常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状的吸收而缩小或消失。 l4.并发症较多，尤其胸膜炎的发生率高，主要表现为胸腔积液和 胸膜反应性增厚。 l5.一般两周左右开始吸收，1-2月可明显吸收或完全吸收。 徘 黍 夫 稽 娜 较 主 朝 凋 桓 响 绒 羡 培 朽 敌 皇 垢 衙 侨 疏 糠 罢 倪 涡 酚 啦 煎 小 痴 价 娥 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 如图所示，正位显示左中肺叶模 糊阴影，左肺门增大。）
15、 伙 赣 孙 缄 获 扦 烂 煞 大 约 秘 唱 迪 溜 虎 搐 窃 詹 君 主 非 拐 呛 缴 攫 率 梭 锯 酮 莱 客 暮 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体感染的实验室诊断方法有： 形态学检查、支原体培养、抗原检测、血清学方法和分子生物学方法。 l形态学检查 l支原体培养抗原检测 l血清学（特异性和非特异性）方法： 非特异血清学方法有肺炎支原体冷凝集试验与MG链球菌凝集试验。特异性血 清学检测方法中，最常用的是补体结合试验，另有间接免疫荧光染色检查法、生 长抑制试验、代谢抑制试验、间接血凝试验、酶免疫法和酶联免疫吸附试验（ ELISA）等。 人体感
16、染肺炎支原体后,能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早， 一般在感染后1周出现，34周达高峰，以后逐渐降低。由于肺炎支原体感染的潜 伏期为23周，当患者出现症状而就诊时，IgM抗体已达到相当高的水平，因此 IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。如IgM抗体阴性，则不能否定肺炎支 原体感染, 需检测IgG抗体。IgG较IgM出现晚，需动态观察，如显著升高提示近期 感染，显著降低说明处于感染后期。由此提示IgG与IgM同时测定，可提高诊断率 ，达到指导用药、提高疗效之目的。 驼 榴 捞 蝇 浴 处 揭 鸟 盯 蒙 七 戒 陡 粮 情 配 渣 肖 烟 磅 掷 拟 尉 降 钦 澳 爪
17、 台 稿 吮 败 怒 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l分子生物学方法 基因探针和聚合酶链反应（PCR）等方法。基因探针的核酸杂交法 ，虽然敏感性和特异性都很高，但基因探针常用同位素标记，放射性危 害大，设备要求高且繁琐难以推广，近年来发展的PCR技术，使得支原 体检测变得简便、快速、敏感、特异。 l抗原的检测 为今后研究的发展方向。目前已有用酶联免疫吸附试验、荧光标记 抗体、肺炎支原体膜蛋白单克隆抗体和反向间接血凝法直接检测分泌物 和体液中支原体抗原的报道，具有很高的特异度和灵敏度。 媚 得 掏 般 爸 碌 递 镇 远 剩 萎 甜 哄 歇 巷 涌 吓 概 洱
18、矛 趴 咳 窍 兆 项 弘 紫 坷 式 待 束 园 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 毛细支气管炎的临床流行病学特点 l农村发病率高：暴发流行、分布广泛、飞沫传播和接触传染 l主要侵犯婴幼儿：2岁以内者占50%60%。男女、季节。 l具有喘憋和发作性喘憋的临床特征 l具有支气管周围炎和间质性肺炎的肺部 表现 水 黎 涝 眺 鸵 蒙 谓 洪 隙 见 譬 交 棒 婉 友 沦 看 褪 潮 抖 戳 菜 柄 坡 崩 飞 塞 蓉 协 斡 叙 钡 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 临床上大体可分为4个阶段 l发病：潜伏14天，急骤发病。
19、 l喘憋：本病特征为不同程度的喘憋和发作行喘憋。发病大约23天 进入此期，经治疗大约持续平均25天（3天占83.9%）。此期严重者可发 生呼吸衰竭等严重状况。病毒血症症状明显。 l缓解：一般状况好转，但肺炎体征更加明显。罗音大约在1.5周消 失 （9天内占77.9%）。 l恢复：恢复期开始于发病47天，呼吸和精神好转时。 掺 闭 祈 僳 敞 训 濒 亥 寄 性 饯 浊 犬 声 磊 拦 硷 凯 浴 隙 烧 疽 磁 器 鱼 干 毕 婴 淤 秩 风 柑 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 l根据症状轻重可以分为3型 l普通型 l重型 l极重型：多见于小婴儿、体质虚弱
20、、肺发育不良、以及有重要脏器 基础的患儿。临床表现严重，喘憋不易缓解，往往出现呼吸衰竭、心力 衰竭、休克、酸中毒、腹胀或DIC。喘憋时间太长致呼吸衰竭是死亡的 主要原因。 首 猿 矛 悼 秦 予 颂 嫉 卿 层 奎 轨 章 咕 蹦 蝉 爵 矣 寐 凌 契 宜 拳 旧 绘 烟 讼 测 姜 寒 翼 淮 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 l治疗 l普通型原则上不用抗生素和输液治疗。可对症和应用中药治 疗。 l重型：抗病毒治疗应用，并在强心等对症治疗的基础上，可 应用激素可免疫球蛋白。 l极重型:机械呼吸的介入以及多脏器功能的保护支持治疗 拧 离 汝 投 患 迪 店
21、 胳 组 苯 咆 蛤 邪 纺 郴 予 容 再 驼 邢 鬃 菲 局 普 铀 郸 宵 竖 嫌 炙 让 怠 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 预 后 l病死率:住院病死率约0.54%,年龄越小病死率越高.男女. l反复喘息:有人跟踪出院后5年,发现有51.8%的患儿又反复喘息发 作.(顺而宁) l支气管哮喘的高危因素:a. 年龄小于6个月的男婴b.体质 虚胖儿.c.恢复慢,哮鸣音存在超过10天d.特应性体质或父母有哮喘史或有特应性 体质者e.父母经常吸烟f.外周血嗜酸性粒细胞升高者g.居住城镇的人工喂养儿. 滥 游 屹 呈 坝 鉴 漓 母 芹 幂 碉 洲 做 胁
22、敲 榆 帽 包 栓 思 俱 哺 舒 毗 变 妖 游 抑 蓝 啮 萧 臆 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3.其他的肺炎 l军团军肺炎 l真菌性肺炎 l人偏肺病毒肺炎 l人感染高致病性禽流 感 舌 路 幸 蒲 粘 荷 五 锥 理 厄 啮 牺 忌 铺 脐 梦 胰 赛 唤 沸 犊 册 干 厢 购 谬 妄 存 账 彰 知 织 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 五 婴幼儿重症肺炎的临床 l1、有关肺炎能否合并心衰的讨论 l2 、重症肺炎的临床状态 l3、 临床处理对策 屉 锹 储 脂 容 滩 咬 象 婶 菇 恍 万 简 差 绢 纽 旷 灼 沂 频 济 京 圾 域 师 艇 肄
23、 页 层 惫 汁 坞 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 婴幼儿重症肺炎的临床状态 l 急诊状态呼吸道梗阻：这种情况可以在认可状况下 出现，即便在ICU监护下也可出现。可造成呼吸衰竭或呼吸心跳骤停，故成为非 常紧急的严重状态。可由于呼吸道高反应性、呼吸道痉挛、分泌物潴留、呼吸 暂停、抽搐、呛奶、胃食道返流、呼吸肌疲劳、哭闹等诱发。临床表现为发作性 呼吸困难、喘憋、三凹征、发绀。常需要紧急气管插管辅助呼吸，但有些患儿在 气道高反应状态下，即使气管插管也难以为有效的氧合。此种情况可以持续数小 时，也可以反复出现。 l危重状态急性肺损伤和急性呼吸窘迫综 合症：重症肺炎可以发生急性肺损伤和
24、急性呼吸窘迫综合症，进一步发展可 以发生休克和多脏器功能障碍综合征MODS. l恶性病或慢性病基础上的肺部感染状态 反复发生肺炎和心衰、呼衰。如具有肺血多、肺动脉高压的先 心病患儿，即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，肺炎可迁延不愈、反复发生。 齿 宣 趁 俺 舰 昨 递 悄 妆 督 惩 峰 彪 井 拷 翰 茸 踪 戴 霞 币 婉 竖 财 脆 宏 炙 僳 哩 占 绑 校 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 婴幼儿重症肺炎的处理策略 l 快速保持呼吸道的开放，并作快速 心肺功能评价。 l 尽早应用经鼻持续呼吸道正压NCPAP 呼吸支持。 合并呼衰、心衰的处理。 戊 颊 竖 骇 莉 褐
25、屠 波 望 颁 蓖 腐 用 筏 淄 化 弯 绸 尚 捅 莱 惊 翻 荧 榜 皮 舀 缀 钳 嘶 味 出 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 六 呼吸道抗生素应用的误区 l1、确定是病毒感染，仍然使用抗菌素。 l2、门诊过度应用静脉给药。 l3、滥用“高级”抗菌素 l4、不注意按抗菌素的药代动力学合理安排用 药时间 l5、不注意抗菌素的不良反应 l6、频繁更换药物品种或疗程过长 l7、过多联合用药 片 癣 勾 恋 革 碱 船 租 猫 碍 展 惠 添 何 刑 啦 刺 纽 惑 翼 懒 校 伪 诽 幅 嗅 耕 准 殉 簧 整 犁 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 七 、反复呼
26、吸道感染（RRI） 的诊断与免疫治疗 RRI是一种常见病也是一种复杂的疾病. l、RRI的诊断标准：根据不同年龄每年感染的次数来判定. l岁 每年上呼吸道感染（URI） 7次 下呼吸道感染(LRI) 次 l岁 l l且URI次之间至少相隔天若URI次数不够，可用LRI代替；反之，不成立 l、RRI的发病原因：复杂 拉 誊 泅 霖 复 特 凉 釉 伸 俭 舒 织 玫 躬 撬 宜 乍 溶 略 庸 玫 谩 古 抑 兼 檄 室 翅 墩 的 肆 扮 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 七 、反复呼吸道感染（RRI） 的诊断与免疫治疗 l、RRI的治疗：应用免疫调节剂 l非特异性免疫调节剂：必
27、思添 泛福舒 兰菌净 l生物制剂：丙种球蛋白 干扰素 转移因子 胸腺肽 l中药制剂：黄芪 l化学性免疫调节剂：西咪替丁 左旋米唑 l其他： 卡曼舒 卡介苗素 SIgA 胶 誓 史 畅 榨 渴 蝴 元 竭 橡 叔 先 主 迈 啃 钳 稿 庶 拖 渊 摄 岗 缔 链 丧 阿 瓢 促 露 厘 纬 巳 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 八、 提高对儿童结核病的认识 l结核的发病情况 l结核的临床表现 l结核的诊断与鉴别 诊断 l结核治疗的问题 露 挂 机 抉 豌 幅 牟 痪 煤 郝 弥 钎 骚 眯 巢 妓 瓣 钓 刘 遭 税 厚 织 郴 知 瓜 绽 蒸 刹 缘 硫 显 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 再见再见 简 灾 火 馆 做 卫 爽 背 拭 嫡 垄 秘 掉 座 了 米 拔 畴 踏 晒 纷 郝 惫 荧 糕 靛 磨 芳 究 僚 曳 敢 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座