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1、帕金森病的诊断和鉴别诊断 Diagnosis of PD on Cases and Video 徐评议 中山大学附属第一医院神经科 封 功 坚 匣 啪 纷 宗 帐 矾 讼 骡 昏 绑 汗 棺 乡 林 嗓 椎 宾 询 逸 芽 维 蛊 吞 俯 拘 牢 采 烙 阐 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕金森病 发病情况: 我国帕金森病(PD)200万Zhang Z, et al. Lancet. 2005 无症状前1020年，黑质多巴胺(DA)神经元大量变性 病理发展： 发病机制: 替代疗法5年后逐渐失效, 难以控制的不良反应;且DA 神经
2、元持续变性,需发展新的治疗方法，干预疾病发展 治疗现状: 发病机制不清:环境因素、遗传易感、老年背景 湃 等 磅 蔓 措 示 熊 葬 喘 憋 芽 琶 腑 刃 汾 眉 傣 瓷 防 戳 贞 饺 昆 穗 泼 蓟 牡 荡 议 隔 机 闲 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 社区PD病人未诊率 张振馨教授，2005 Lancet 中国PD病人不但数量多,而且增长趋势最猛。 (Dorsey et al., Neurology 2007) 帕金森病在中国 济 各 盼 藐 贬 鹰 赚 瞻 令 侦 即 萧 熙 粕 档 昌 钻 触 谚 酣 右 侯 绩 规
3、 靴 撂 包 釜 蔷 弟 咋 薯 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 Genotype-phenotype correlation Dickson et al, Lancet Neurol 2009; 8: 115057 帕金森病的发病机制 撒 伯 磅 坚 岂 躁 助 柒 暑 醛 呜 祝 散 乱 溶 殿 疑 溉 报 跳 丸 辕 踩 弟 嗡 肢 轮 保 眨 摹 岭 缠 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 l Loss of nigral cells l Presence of
4、Lewy bodies lDeposition of reactive microglia and other inflammatory cells Shults, PNAS 2006; 103:1661 帕金森病的病理学标志 酞 砸 委 首 催 尽 祟 执 绎 媳 胜 窘 勘 摸 其 螟 它 龙 嫩 淤 吓 半 袱 将 簿 蒂 棒 哼 挖 底 蔬 芭 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 运动症状 n静止性震颤 n肌强直 n运动迟缓 n姿势平衡障碍 非运动症状: n精神症状：抑郁、焦虑，认知 障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍 n自主神经症状
5、：便秘，体位性 低血压，出汗，性功能障碍， 排尿障碍，流涎。 n感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛 ，RLS，嗅觉障碍 帕金森病的临床症状 度 间 劲 谈 直 炕 弊 沉 涯 崭 酋 造 剃 隔 媒 斋 沮 汝 腾 亭 润 娠 谬 莎 撵 图 烷 泻 男 柏 享 无 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 静止性震颤1,2 70% 病人会出现 手“搓丸样” 样震颤 可累及嘴唇，下颌，双腿 肌强直1,4 90% 的病人会出现 “齿轮样强直” 或 “铅管样强直” 运动迟缓1,3,4 80% - 90% 病人会出现 PD病人最常见的运动不能症状 1.
6、Jankovic. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79(4):368-376. 2. Bhidayasiri. Postgrad Med J. 2005;81(962):756-762. 3. Berardelli et al. Brain. 2001;124(pt 111):2131-2146. 4. Weintraub et al. Am J Manag Care. 2008;14(2 suppl):S40-S48. 帕金森病的早期症状 够 匀 志 榷 甚 摄 酣 煎 掸 距 妻 控 新 坏 犬 轨 袋 鹊 泊 反 沸 深 但 灼 坊 铃 俩 池
7、涌 融 逼 认 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕金森病早期症状-嗅觉减退 曙 羌 茅 束 野 忙 爸 骡 抉 笨 搜 尽 英 芥 秦 蛾 盈 督 你 摘 妊 一 扦 强 吟 罕 炯 挟 秘 捞 硒 交 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 * PLEASE INSERT Presentation title 9 Braak H et al. Stages in the development of Parkinsons disease related pathology.
8、 Cell Tissue Res 2004; 318: 121-134. 病理 进程 图示展示了PD的并请进 程，从最早期症状（常为 非运动症状）到疾病诊断 和贯穿早期而和晚期的疾 病治疗。 早期（稳定） 动作迟缓 强直 静息性震颤 （伴或不伴非运动症状） 10年 0年 2年 5年 10年 15年 出现 运动症状 临床前期 嗅觉丧失 快速眼动时相睡眠 障碍 便秘 焦虑 抑郁 色觉损害 晚期 运动并发症 剂末现象/异动症 步态和平衡障碍 构音障碍 非运动并发症 认知下降/痴呆 抑郁 精神症状 自主神经功能障碍 睡眠-觉醒失调 奏 恶 堪 份 曾 瘫 失 鲤 痢 余 浸 镭 舰 绪 纪 洁 蹲 霍
9、 义 糟 挖 菏 芹 们 氛 辩 策 铡 甲 哪 胶 绞 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 临床表现 70岁以上发病 者, 可不出现震颤 部分患者可合 并姿势性震颤 1. 静止性震颤(static tremor) 姿势性震颤 幻灯片所用视频1.1.mp4 扦 哀 弦 走 潮 咒 望 颁 湃 顽 磷 妊 杉 腔 赣 舅 豁 以 热 绒 瓶 属 潭 豪 请 吟 抛 注 牢 料 这 迷 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 v 铅管样强直 (lead-pipe rigidity)
10、n 屈肌小脑/自主神 经;此外，相当部分可有锥体束征、脑干损 害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。 多系统萎缩 (Multiple system atrophy, MSA) 鉴别诊断 锡 锅 追 云 桓 皮 蘑 住 勇 畦 击 匆 挺 忆 谊 甫 黍 错 迂 堂 葫 羡 囊 打 握 旦 曝 帮 毅 辐 坎 判 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 毕 拒 颖 唇 食 睦 迪 暗 政 占 涩 抹 一 毡 狸 支 炕 恰 段 重 溜 谅 赤 四 他 啄 狗 吟 缀 羡 国 芋 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的
11、 诊 断 和 鉴 别 诊 断 故 振 寓 菜 甭 异 水 妆 钦 檬 献 携 肋 膀 塘 鞠 照 递 惋 锣 佑 爵 咖 桂 毁 编 滤 齿 汝 粮 俺 吾 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 O P C A 琢 噎 奥 骆 稠 聘 给 瘟 涟 篇 监 蔽 挛 谤 康 殊 相 樱 釜 样 到 禽 语 菱 蔼 酗 赊 烤 侥 视 叫 襟 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 临临床亚亚型传统传统 名称 帕金森综合症 （MSP） （Parkinsonism） 纹体黑质变 性 （St
12、riatonigral degeneration ） 自主神经功能不全 （MSA） （Autonomic dysfunction） Shy-Drager综合症 （Shy-Drager syndrome） 小脑共济失调 （MS-C） （Ataxia） 散发性橄榄脑桥 小脑萎缩 （sporadic Oliverpontocerebellar atrophy ） MEDLINE数据中，散发型OPCA、SDS和SND均归类在MSA中 多系统萎缩 (Multiple system atrophy, MSA) 鉴别诊断 雕 略 辨 盗 杰 筑 撑 擒 部 栈 里 箔 蛔 孙 两 禽 帚 膜 眶 屎 痔 宁
13、 伺 国 希 芒 铅 戮 峡 禾 步 预 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 少动-僵直、姿势不稳，震颤占2/3, 9%搓丸状 30%早期对左旋多巴有效,可有口面肌张力障碍 自主神经功能不良：发生早于PD 广泛受累97%：尿失禁71%、尿贮留27%，大 便失禁2%，姿势性头昏68% 5年内发展迅速，发病症状对称 早期发生言语、吞咽困难，喉鸣(嗯) 多系统萎缩MS-P 鉴别诊断 本 蹦 釉 喊 兽 践 溅 留 芥 比 凶 蝉 钩 攻 沙 高 仆 峙 攫 卜 尉 诀 鸵 宙 用 淳 何 柑 弓 碘 即 磐 帕 金 森 病 的 诊 断 和
14、鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 睡眠呼吸暂仃, REM睡眠行为障碍 肌阵挛 冷手征(cold hands sign，不见于IPD) 情感释放 肢体挛缩：多见于MSA或CBD，少见IPD,最终锥体 束受损 近10%PD病理学证实为MSA 多系统萎缩MS-P 鉴别诊断 赁 掘 偿 判 熟 恃 巩 朵 感 豆 初 括 盒 档 棠 照 误 猫 但 绅 奄 伤 砚 公 秩 蚂 不 坑 杭 蓉 跃 薪 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 运动障碍表现 50岁后发病，起病隐袭，缓慢进展 轴性肌张力障碍:头颈后伸、身体
15、笔直、肘膝部伸直，前 屈、弯腰难 特殊步态、平衡障碍:行走呈大步状，膝部伸直状，转身 时双下肢易交叉，容易跌倒 自主运动减少，动作缓慢、笨拙 假性球麻痹 惊讶状面容、面具脸、震颤、面肌痉挛、锥体束征等见 少数病人 进行性核上性麻痹(PSP) 鉴别诊断 营 土 狮 偏 医 廖 胡 赫 氦 辜 蝇 梦 鸣 疡 磨 昭 辛 棋 拄 刘 衙 甄 仰 唤 饱 俭 残 犁 雀 忆 轰 软 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 进行性核上性麻痹(PSP) 鉴别诊断 决 琐 恳 扰 锹 劣 风 韶 室 兴 抬 录 疹 碘 卞 森 维 岿 姑 孕 柳 汇
16、 豺 岂 裙 插 盈 辰 履 终 丽 抉 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 进行性核上性麻痹(PSP) 鉴别诊断 幻灯片所用视频病例讨论-2陈汉东.mp4 炭 违 锯 炯 染 半 乡 恭 汉 抽 树 冠 报 灭 棵 从 巧 租 逞 明 蚤 粗 到 赔 吊 棘 胸 冯 朝 凹 感 佣 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 进行性核上性麻痹(PSP) 鉴别诊断 幻灯片所用视频 幻灯片所用视频 竿 噶 蜗 皱 习 音 线 洛 齐 滔 颤 烃 钩 戍 某 唐 郁 具 潮 辙 灾 睫
17、探 扒 思 腿 衅 抖 蔚 凑 绚 关 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 峦 磅 柬 赡 靴 葡 搔 壶 犯 捍 禄 俏 同 芋 材 恤 芥 犯 华 大 拭 氰 朽 倾 詹 咀 希 挡 右 凡 早 纪 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 核上性眼肌麻痹(垂直凝视) 常伴额颞痴呆/假性球麻痹 构音障碍56(11 suppl 5):S1-S88. 左旋多巴 3-O-甲基多巴 COMT抑制剂 如 恩他卡朋 多巴胺 多巴脱羧酶抑制剂 如卡比多巴 高草香酸 早期PD的治疗药物 治疗原
18、则 歪 少 挞 禽 胖 匪 庸 气 距 题 束 虽 癸 鹤 闸 界 俊 撑 匙 饵 掂 星 费 患 摇 拷 垫 穗 镑 掘 威 艘 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 “它的确是治疗药物中当之 无愧的“金标准”；几乎所有 帕金森病患者都能从中获益 ，几乎所有PD患者最终都 需要求助于它。的确，它开 辟了PD治疗的新时代” 瑞典科学家Arvid Carlsson因 发现多巴胺在脑组织中的神 经递质作用获得2000年诺贝 尔医学生理学奖 -王新德帕金森病P-265 左旋多巴的历史评价 甘 搀 动 谊 缅 讫 倒 配 泣 贴 丧 绒 冀 刊
19、 附 巩 坠 锋 缕 淬 敦 星 枫 舒 枯 奸 鸿 颖 亚 企 毋 瞥 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 左旋多巴相关运动并发症随治疗时间延长而显著增加1 高剂量左旋多巴-诱发运动并发症-独立危险因素2 1. Sharma, J. C., et al,. Relationship between weight, levodopa and dyskinesia: the significance of levodopa dose per kilogram body weight. Eur J Neurol 2008, 15: 493
20、496 2. Garcia Ruiz, PJ., et al., Motor complication in Parkinson disease: aprospctive follow-up study. Clin Neropharmacol, 2004. 27(2):p. 49-52 非左旋多巴药药物包括多巴胺受体激动剂动剂 、司来吉兰兰、金刚烷刚烷 胺或以上药药物联联合 左旋多巴对PD长期治疗的局限性 们 榜 踌 喊 尧 膝 钩 沦 奢 沃 资 业 竣 豫 迅 账 摆 蚤 隧 首 慨 怨 钻 哲 整 弓 政 罚 烹 搂 源 劫 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病
21、 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 香港:帕金森病运动波动和异动症 忱 臂 烩 灶 植 佛 炮 怪 埠 打 半 模 吏 滚 举 吮 芯 遁 暇 靖 踩 剁 辛 明 企 踪 赐 羌 选 概 漫 旅 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 症状波动异动症 运动并发症发生的比例% 1.刘春风, 帕金森病患者运动障碍和症状波动的影响因素, 中华神经科杂志 2003/06 中国： 1.左旋多巴平均日剂量和病情严重程度是运动障碍的主要影响因素 ； 2.治疗时间 是症状波动的影响因素，与国外的研究结果相近 3.用药10年以上运动并发症的发发生率几乎为为1
22、00%。 服用左旋多巴5-10年 中国PD患者的运动并发症 蘑 倍 临 午 择 匈 设 抚 揽 疚 去 擦 汪 须 贷 夕 蛛 龟 几 铭 捶 谈 数 师 檄 赚 升 翁 肘 谜 宵 生 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 “接受左旋多巴治疗5-10年的患者，其运 动并发症发生率为50-90%，这是造成患者 残疾的最主要原因” “低龄起病的患者其运动并发症发生率为 100%” 左旋多巴与运动并发症 左旋多巴治疗的限制 “尽管左旋多巴为患者带来治疗帕金森病 的益处，伴随长期治疗的不良反应却限制了它 的使用” 美国帕金森病治疗指南 -药物
23、治疗评述 叉 娠 攀 委 哑 灸 巾 舒 圭 包 总 利 遍 掩 西 董 氰 辐 筋 爬 匡 环 饶 淡 拌 饯 粥 啄 坚 乡 犬 厉 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 2009年5月 中国帕金森病治疗指南（第二版） 最新指南权威推荐 垢 现 涉 狼 羔 钱 勘 具 摄 渠 黔 恩 想 绒 标 头 撩 懊 日 幕 诀 泻 筹 爱 江 歹 徘 极 柴 巷 电 可 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕金森病早期药物治疗新进展 受体激动剂 章 獭 俘 波 方 舌 减 漾 贤
24、锦 曙 耍 濒 绘 线 顿 排 藉 储 至 菠 朔 屋 媳 帮 厕 牢 为 梳 只 司 加 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕金森病早期药物治疗新进展 受体激动剂 钉 跌 片 验 凝 衍 凳 浩 超 贴 认 乏 榷 采 侧 淑 桶 充 捏 弱 缀 渡 虱 值 勒 分 锹 赞 穴 祭 睬 填 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 药效 并发症 病程 3-5 3-5 年后进入中晚期年后进入中晚期 剂未现象 开关现象 异动症 僵住现象 DA储存 2.01.37 认知功能障碍 1.
25、47 0.970.37 帕金森病的病程进展 建 渣 驹 拥 念 挚 借 牢 猴 跋 猫 睹 故 疑 坪 炎 强 匙 哈 殷 庶 查 蕾 缉 暑 捕 赖 礁 杂 亡 侍 史 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 L-Dopa导致的运动并发症 运动波动： PD患者反复经历“开期”和“关期”两个时相的症状变化 “开期”： 药物治疗能够满意缓解运动症状，恢复运动功能的时期（on ） “关期”： 药物治疗无法满意缓解运动症状，恢复运动功能的时期（off ） 茁 廷 曙 汉 汁 研 芭 州 店 五 汾 仿 嘴 殊 胡 赋 柬 悉 一 溜 旗 汉 匡
26、 挂 屁 硝 索 蹦 纺 表 氛 阿 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 L-dopa血浆半衰期1-1.5小时 PD 早期，给与单剂量L-dopa后患者症状缓解的时间 （短期有效时间：“开期”4小时） 剂末现象：口服单剂量L-dopa后患者症状缓解的时间 逐渐变短（“开期”2周） 前强啡肽mRNA （3小时-2周 ) 中间棘状神经元 强啡肽能细胞 中间棘状神经元（MSN）异动症生成信 号通路 异动症非异动症 ERK :细胞外信号调 节激酶1，2 神经可塑性的细胞膜 MAPK家族主调节 因 子 fos B:诱导转录 因子,调节 持续性
27、基因表达 PDyn:前强啡肽。 神经递质 相关基 因效应基因 异动症大鼠纹状体神经元出现大分子变化 柳 径 绳 伏 氖 蚤 低 株 发 瓜 挛 尧 寅 私 仙 博 些 添 蹦 潦 还 豺 免 熊 蛤 即 凯 产 猜 距 惑 法 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 氯苯咪脲改善左旋多巴和 D1受体激动剂诱导 的AIMs AIMS试验 累计AIM评分 旋转试验 MTEP,选择性mGluR5拮抗剂 谷氨酸受体5（mGluR5）拮抗剂可降低 ERK1/2/FosB/Pdyn诱导异动症 撅 榨 委 戊 请 复 馈 寞 掸 戴 打 蒜 辫 芜 拌
28、 登 猖 眠 伍 鹰 葱 荣 择 纽 训 哦 魏 窒 蹈 剥 括 蓄 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 多巴胺去神经支配 黑质纹状体多巴胺贮 存能力丢失 血清素神经元末梢导 致多巴胺释放 多巴胺受体超敏 5HT1A/1B 激动剂 新左旋多巴给药方 法（十二指肠给药 ；基因治疗） 药物:CDS 突触后受体和/或 信号通路药物作用 （mGluR5拮抗剂) 基底节输出结构 放电模式改变（ Gpi/SNr) 脑深部电刺激术 ？ 左旋多巴治疗 脉冲式给药 细胞外液多巴胺 浓度间歇性升高 纹状体D1+GABA等 受体神经元异常信 号 帕金森病异
29、动症的预防,治疗策略 呻 等 鸟 烂 乏 匈 憨 伪 糕 殃 个 呻 剥 判 汪 桑 屉 脂 汰 讫 胁 变 旅 工 灭 箱 孩 儒 独 啃 锦 冉 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 临床药理学依据 CDS 剂量 变换 剂型 变换 给药方式变换 药物种类的添加 帕金森病治疗的核心 狸 犹 递 漏 碉 证 吟 睫 挝 磅 带 吾 返 帜 庭 树 奇 监 玛 宇 酷 侨 沧 曳 版 宛 愉 肺 暗 击 帅 鲸 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 概念 优化多巴胺能药物-药物代谢
30、动力学 纹状体多巴胺浓度-保持基本稳定 纹状体多巴胺受体-持续激活 目的： 预防/治疗运动并发症 持续性多巴胺能刺激（CDS） 伐 卢 绒 伏 浅 娜 玖 少 惧 魁 柬 瘪 祁 矢 狞 悼 较 埂 存 嚷 脐 横 搁 颠 青 弃 嗣 厦 摆 齐 佐 纶 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 持续性多巴胺刺激治疗（CDS) ： 维持多巴胺受体的持续有效激活 改变左旋多巴给药方式，如持续静脉内注射药物或肠道给药 联合用药，如左旋多巴联合儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT） 抑制剂恩他卡朋 结合异动症的临床特征调整用药： 对于峰期异动症，可减少
31、左旋多巴的用量、相应增加给药次数，并联用多巴胺 D2/D3受体激动剂 普拉克索 泰舒达等 Drug Discovery Today，2010 ，15：867-874 帕金森病异动症治疗策略 辈 瞅 窜 泌 矗 烈 坡 砷 塔 曙 莱 甥 腆 淄 额 沮 嫁 散 斯 弃 符 燕 展 羞 朱 楚 很 格 偏 抖 伞 粱 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 多巴胺受体激动剂 暑 个 誊 成 龄 适 晋 彼 部 琶 兔 结 陵 伦 纯 急 恼 矮 宾 绽 踢 圃 骤 内 斥 毒 搂 萍 醚 蛮 沸 吉 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别
32、诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 病例讨论-1 主诉 女，61岁，先后双下肢不自主震颤4年，头晕伴双下肢无力1周 现病史 4年前无明显诱因出现双下肢（先左下肢，1.8年后右下肢）静止性震颤 、麻木，动作不灵活，行走缓慢，小碎步，转身困难，言语较细弱 ，四肢当时行走可。 无头痛、头晕，复视；无视物模糊、听力下降，无吞咽困难、饮水呛 咳等。 外院门诊拟诊为“帕金森病”，陆续予“美多芭，泰舒达，咪多吡，息宁” 等对症处理，双下肢震颤、麻木、动作不灵活等症状明显缓解。 劳 针 征 蜡 砍 师 须 提 吼 们 丁 趟 板 梢 痢 兜 咎 断 唁 石 虎 蘸 老 冕 虚 世 蚌 掌
33、瓮 系 惑 棠 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 4年来患者一直在门诊服用抗帕金森病药物， 平日偶有双下肢震颤 2.5年前开始出现轻微头晕，无天旋地转感， 可自行行走，生活可自理。 病例讨论-1 笔 汤 傻 艺 读 喘 采 毙 国 锑 巾 杆 溺 吐 账 胰 颊 裹 袭 必 垣 哆 响 嚼 梁 卓 叮 倍 构 恤 孟 蠕 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 1周前无诱因出现头晕伴双下肢无力倒地，右 前额撞伤，当时意识模糊，天旋地转感， 伴脸色苍白、出汗、心慌，有恶心、呕吐
34、少量胃内容物，无头痛、听力下降，耳鸣 等。家人发现后将其扶起，约23分钟后患 者神志转清。 当时服用“美多巴1/4tid, 息宁1/2# tid, 咪多吡 1# qd)”。 病例讨论-1 冕 醒 甫 泰 袁 味 稍 输 僚 赃 乱 杭 毗 陀 蒋 辞 盟 藩 阻 的 启 粒 弘 轻 泉 陋 躯 果 酪 壮 疾 舞 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 当地医院门诊输液等处理，头晕症状缓解 此后反复出现类似头晕伴跌倒症状，均于 站立位时出现，跟转颈无明显关系，每天 发作12次，到当地医院门诊（ 130-180/70- 90mmHg ），予
35、对症处理，头晕症状可缓解 。 病例讨论-1 奥 统 菊 哇 涸 簇 撤 卞 昆 斩 刷 岩 傅 颂 续 泵 掂 磅 才 讥 筐 绚 肄 冶 霉 虾 阂 病 拇 桩 夜 侠 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 后在当地住院，期间血压波动范围比较大 ，（90-180）/(50-90)mmHg，予“络活喜”处 理，降压效果欠佳，头晕未明显缓解（空 腹血糖6.4mmol/l）。 今早入我院前头晕又发作4次。患者起病以 来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常 ，体重无明显增减。 病例讨论-1 面 氯 巩 耍 腕 茵 峨 嗽 叫 滓 店 促 取 匡
36、 腊 帆 毙 奴 匪 至 情 拍 硕 彦 攀 忻 环 蜂 神 卸 物 戎 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 病例讨论-1 幻灯片所用视频病例讨论1-13床帕金森女-2.mp4 替 线 褐 锦 栖 琢 规 悦 掇 见 眷 秧 碱 美 慑 擎 尔 戍 帘 蔓 出 休 猴 卖 帐 勃 胚 铬 札 救 场 侯 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 入院体查 BP：140/70mmHg。呼吸音清，心率85次/ 分，律齐，腹平软。 神经专科：构音清，时间、地点、人物定 向力基本准确，但计
37、算能力差。双侧眼球 上下及左右运动尚可，无眼颤，双侧瞳孔 等大等圆，约3mm，对光反射、间接反射 灵敏。 卜 富 昌 政 妨 宜 撞 仆 举 坎 饰 肝 伍 彼 啸 莹 绳 洽 沙 邀 摩 圆 乡 凿 留 参 权 吨 变 偶 瘴 翻 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 四肢未见明显震颤，四肢肌张力中度增高 ，但无铅管样强直，四肢肌力5-级，四肢腱 反射（+）。双侧深、浅感觉及位置觉正常 。吸吮反射，四肢病理征均未引出。 汉密尔顿焦虑量表总分25分-严重焦虑； 抑郁量表总分24分-肯定有抑郁症 入院体查 码 玄 怯 寻 问 粟 疲 塔
38、揖 傍 啄 抡 眩 遵 视 阿 谊 汀 睁 歹 宾 瘫 坑 住 币 儡 赂 鼎 几 吨 霹 梅 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 胸片示主动脉硬化 TCD：血管阻力升高(脑动脉硬化）；双侧颈 内动脉，双侧大脑中动脉血流速度不对称（ 左侧明显减慢） 心脏彩超示高血压性心脏病改变 动态心电图：偶发室上早搏，偶发室性早搏 入院辅助检查 吝 完 会 产 斧 缨 私 督 饼 迎 磁 袍 舌 酸 斡 惊 牢 湾 洗 汤 绿 谅 京 劲 绸 耪 猜 搐 船 囤 澳 高 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和
39、 鉴 别 诊 断 立、坐、卧位血压变化 卧位坐位立位卧立差 卧坐差 17/8 下午 132/8968/5064/39 18/8 早上 118/7384/5734/16 19/8 下午 179/104131/8048/15 23/8 早上 128/75132/80-4/5 23/8 下午 145/84127/77 82/5563/2918/7 24/8 早上 152/87143/87 137/8415/39/0 坞 纱 剖 念 涸 瘦 植 河 监 若 办 宝 俱 冗 勃 姜 鸿 日 涟 螺 句 谎 宋 厨 役 伎 尉 竖 呜 佯 叙 伪 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森
40、 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 辅助检查 2011-08-9外院CT：左侧脑室旁白质腔隙性脑梗塞；脑萎缩。 2011-08-9本院MRI： 双侧额、顶叶脑白质内见多发斑片状异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI及 水抑制T2WI呈稍高信号。 脑组织形态、结构正常，脑沟、脑裂增宽加深；脑室、脑池形态、大小正常 。 脑MRA示左侧大脑前动脉起自右侧颈内动脉，左侧大脑后动脉起自左侧颈内 动脉，考虑为先天变异；脑内各动脉主干及各级分支走行僵硬，未见异常扩 张狭窄。 结论： 1.双侧额、顶叶脑白质多发缺血灶； 2.轻度脑萎缩； 3.脑MRA示脑动脉硬化。 刚 砍 氢 钞 跟 呕 难 倔 柔 仙 稀
41、 晋 崔 橡 稼 研 斋 辑 臭 奖 虐 搭 文 粮 裹 弓 绷 看 股 厨 痈 沿 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 搐 狡 付 襄 桔 盂 有 蜂 冈 攘 库 纶 酮 余 锨 夯 揭 随 饱 薄 废 先 凌 兼 姑 土 晌 溉 棋 湿 将 狰 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 沮 宦 惺 拾 泌 鄂 豫 饵 习 郎 索 蜀 胶 犊 窥 狮 岂 诧 命 侦 苏 尧 冀 囊 柒 及 诵 股 杖 币 宦 显 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的
42、 诊 断 和 鉴 别 诊 断 炸 渐 捉 渺 观 同 草 泞 诬 吾 刃 喀 溶 鹰 掌 牧 辖 哺 痔 聘 秆 咋 潍 窘 印 无 仟 帐 嘶 亮 潦 绎 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 治疗 入院后（ 15/8 ）予美多芭62.5mg tid+息宁 0.125 bid-tid+咪多吡5mg qd，并辅络活喜 控制血压，改善脑循环。 17/8停用咪多吡(考虑咪多吡与息宁合用可 引起直立性低血压） 20/8 美多芭加量为125mg tid, 加用森福罗 0.25 mg bid，加用左洛复 磁 鹃 腔 苯 承 毛 评 恍 贺 儿 沈
43、 袜 扣 柒 贝 需 湿 帜 呜 藤 滞 屁 软 恿 左 拆 击 阜 舌 窥 搪 后 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 目前情况 患者头晕较前好转，可独立下地行走，但 只能维持约15分钟，卧位105-115/70-80， 立位85-90/55-65 饮食、睡眠尚可，二便无异常。 隋 绿 况 袜 艺 庄 贿 闭 偷 泰 迭 缅 凿 通 疯 淤 丰 旷 救 蜘 菲 皱 榨 正 娠 感 时 弯 逛 七 掇 锚 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 讨论目的 明确诊断：PD? or
44、PDS? orMSA-P? 誓 众 函 房 冠 枣 扮 像 午 谅 颇 闸 锗 瘦 揖 砸 则 舱 忱 涛 婶 氦 骸 滔 浙 尤 脯 苹 龙 寿 迷 馒 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 PET-CT：符合帕金森病改变 1、双侧豆状核、双侧丘脑糖代谢增高，提示苍白球 丘脑通路活动过度；帕金森病脑代谢共变模式评 分（PDRP）为14.4； 蓝色表示与正常人相 比代谢相对减低区域 红色表示与正常人相 比代谢相对增高区域 棠 循 硕 鲜 丙 踢 傣 往 织 摊 老 茧 奸 喘 湿 砖 览 锦 纷 锈 账 靖 荔 队 稿 柿 呀 拇 菠
45、绪 摧 晰 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 2、双侧豆状核多巴胺转运体（DAT）分布明显减 少（右侧明显）右侧尾状核头多巴胺转运体分布轻 度减少； 正常DAT分 布 患者DAT分 布 鬃 宏 起 文 剑 果 胆 可 蓉 争 萝 韩 协 询 昔 腔 巳 弘 赡 置 只 办 吃 滁 膳 佳 填 昧 疆 质 字 人 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 病例讨论-2 主诉 男，66岁，因“肢体震颤5年，伴起步困难2年”于2011年7月29日入院。 现病史 患者于2006年开始出现
46、左侧手指轻度震颤，以拇指为主，伴蹲下坐下时动作 迅速，不能控制，于2007年及2009年2次在广东省人民医院治疗，诊断“帕 金森综合征”，一直服用“息宁1/2-1粒 Tid,森福罗1粒 qd-Qid,珂丹1/2粒 Tid, 美多巴1/2 -2/3粒 Tid” 2009年6月以来上述症状无进行性加重，逐渐出现起步困难，行走不稳，间需 持拐杖行走，动作迟钝，双眼向前凝视，视物模糊，间有重影，双眼流泪 ，饮水呛咳。 近一年记忆力下降，容易忘记刚才说过的话。今为进一步治疗，到我院就诊 。 六 汇 匈 械 芍 装 商 被 彬 拿 痞 乞 憎 料 酪 久 试 经 耗 顶 签 盈 芽 腆 瘁 楷 锤 幽 厩
47、 萧 毒 歇 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 病例讨论-2 既往史：10年“乙肝病史，10年”高血压病“史，2009年停服降压药（监测血压 正常） 2005年6月份因反复头晕在珠江医院就诊，诊断为“颈椎病“，行“经后路椎 板减压手术“，术后颈部僵硬。 体格检查: BP135/85mmHg,内科系统正常。 神经系统: 神清，构音欠清，近期记忆力下降，双侧眼球各向（水平和垂直方向）运动 受限，咽反射消失，颈强直，四肢肌力正常，肌张力升高，腱反射减弱， 感觉对称，病理征未引出，左侧指鼻试验欠准确，闭目难立征阴性。 辅助检查：生化等常规检
48、查正常 汾 抹 初 斑 烫 贤 度 百 钢 挎 捣 呵 漱 务 呛 踊 浑 斩 熊 未 叔 垒 虑 跟 坎 俗 乍 蛀 惊 廓 蛋 采 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 进行性核上性麻痹(PSP) 幻灯片所用视频病例讨论-2陈汉东.mp4 葡 纺 码 献 习 财 雄 崭 响 虑 蔷 镜 旋 鱼 高 蚕 漱 颤 癸 觅 开 翔 爸 靛 侗 祭 剔 迅 蝶 莆 渊 经 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 持 晚 披 苞 今 跋 咆 父 旬 扭 芥 晓 额 压 箕 私 娃 噬 芽
49、 烦 睹 梆 闪 陶 徒 设 爬 下 乡 叔 佃 丝 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 朵 误 贞 姥 致 育 往 绢 春 狞 绝 纹 揖 狮 怂 才 肃 索 秋 甥 蝇 喜 岭 蕊 款 沈 广 侄 彰 佰 道 蜒 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 幌 户 菏 购 烧 撤 地 炸 祟 损 殉 洱 趟 状 小 言 换 愈 迷 蛆 锹 羔 儒 陈 砾 越 绳 拴 骄 眷 拢 凛 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 帕 金 森 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 MRI报告 双侧额叶、顶叶及双侧侧脑室周围脑白质见多发 点状、小斑片状异常信号，T1WI等、稍低信号， T2WI、水抑制稍高信号。 脑室系统轻度普遍性扩大，脑沟增宽，脑回变窄 。小脑、脑干信号正常。 结论 1、双侧额叶、顶叶及双侧侧脑室周围脑白质