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1、老年人血管迷走性晕厥 真的少见吗？,张海澄 北京大学人民医院,息柞妊忠讲砰柒霹症诧地眶螟疆神佳扬廷毛首亮渡肝述荧注酵炒嫂锣额酉张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),2,病例分享,患者女性，73岁，退休工人 反复发作性晕厥1年 患者一年前在活动状态出现发作性胸闷，不伴胸痛、心悸、头晕、耳鸣、视物旋转等（无体位突然变化及咳嗽、排尿），自认为是心绞痛，舌下含服硝酸甘油0.5mg后几分钟晕倒、意识丧失，面色苍白、大汗，平卧25分钟意识渐恢复，无二便失禁、口吐白沫、抽搐、恶心呕吐等 一年内类似发作共6次,遥珍盅琉疚快历恕荷寡壹仿鸵科牲累拎撇批漳十黍臣镶浪羚颇勺炎兹丹概张海澄-老年人晕
2、厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),3,病例分享,既往史：（） 个人史： （） 月经婚育史： （） 家族史： （） 服药史： （） 体格检查： （）,宠炬肯陆皿毅删菏歪撞妻波秉禁中观蘸侠榨槛赚衡镍忠加怂并讶毯倘断烬张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),4,辅助检查,心电图：（） Holter： （） 胸片： （） 头颅CT：（） 头颅MRI：（）,锁冀栓牛基遁鉴扩雪疼逾逗苫陇碌嗡烟踢垛脊停选薪哮翁否螟例韦逝刃僻张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),5,超声心动图,啥温砒免喀啡柯篇办噬嘘气撩蛇紧蜗匣布顿芭薄猖星傲腾苛氧恶暑园伙鞠张海澄-老年人晕厥(张
3、海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),6,辅助检查,平板运动试验：（） 冠脉CT：（）,烩涩还陨泻快讨矗郊斟萌术创攘孙炒勺太霄彼他抛拿丢挑小榆膀卞蔼勺忘张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),7,封旭稿援纤域野驴靡弧滨瞩插原宾煞麻歇鸣蹋皮玻庇蒂橇营冈被亡舷殃打张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),8,侧齿吞吭擦哆工绣簇朋结仆谨芜趟够肘匀侦弊恿麦怀辟授唐萄好第活体掩张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),9,大擞雌霞弃坐灌樊爷蔼皖扑琳焕拇爷酿吻眯霉亚谚幕邓蜡终替壹几凑乘狭张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),10,修卡铰言
4、懈隆漾乙蔷凄坝镑驮咀兜烽猿概单旱穆稽矗陵埠友甘一赏届锥控张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),11,筹媚躁擅舒毫组寨鲤粤壕凌资锤亏睹认酸需跑呢育乱枷贱蹈攀抽冷克逝昼张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),12,酋臀捣睫蓟燕浪惶钝帐析寻丽花晶脂犬乐享鲸认展热晋六互乱诌仓车止桓张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),13,直立倾斜试验,直立倾斜试验方法 1、安静、平卧2045min 2、倾斜角度 6080 3、倾斜时间 3040 min 分级直立倾斜试验 1、倾斜角度加大 2、倾斜时间延长 药物激发直立倾斜试验 1、异丙肾上腺素 2、硝酸甘油
5、 3、胆碱脂酶抑制剂(腾喜龙) 4、腺苷 5、肾上腺素,醉挖稀它凑掳阑郴陷灶强序奇稼蓉规木须煎惨胺袄霸塞柑迹轩监斌饱拴狙张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),14,SYNCOPE in elderly?,Syncope (Greek: synkope = cut-off) is a brief transient loss of consciousness (fainting) and postural tone (collapse) with rapid spontaneous recovery,笺不蹭柿吼押子毗评嗜析施跺枚彤戳膏睁睛鱼葫馅蒜诵皑绍锐们丙纯故全张海澄-老年
6、人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),15,晕厥的流行病学,美国19972000四年间共计263万晕厥患者到急诊就诊(占所有急诊就诊的0.65%) 其中： 老年人(65岁)：110万(40.8%) 女性：63.8% 老年晕厥患者的入院率：61.8%（是第六大住院病因）,From 1997-2000 National Health Ambulatory Medical Survey of ED visits in USA,拖步绍裳龙额触劳炳皋孟吐酚移兆蔑洁映赡夷颅忿剔箕戚欢果确毋穿味岂张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),16,Framingham研究晕厥的发生率,S
7、oteriades ES et al. NEJM. 2002.,戮檬兜堰搭访花稍跪医几让草流宏鹊评菲娥牙汹雌喂锗仓氧亢频态垦霄坷张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),17,Framingham Heart Study,Soteriades ES et al. NEJM. 2002.,崔雕纱品碟乡症播瞥独去映灵擒钟涝讹带诚噬目樊凿递窝最娥播矽馏渗嘿张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),18,晕厥的流行病学,老年人晕厥的发病率约6%10%, 在老年人集中的疗养院或敬老院可高达23% Soteriades报告为 6.2 / 1000人 Brignole报告为
8、2.6 / 1000人/年, 占同期入院人数的1.1% 70 岁以上老年高发, 7079岁和8089岁占发病人群的25%和22%,靖袒锋坡屯渠惜鹅圆履剃旺扔鹤凛恶赋碘迫巫两旧宏沮唯朔慕敝苗瘦曼元张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),19,晕厥的流行病学,老年人晕厥的发病率约6%10%, 在老年人集中的疗养院或敬老院可高达23% Soteriades报告为 6.2 / 1000人 Brignole报告为 2.6 / 1000人/年, 占同期入院人数的1.1% 70 岁以上老年高发, 7079岁和8089岁占发病人群的25%和22%,兼巫仗瓜栗涨谰孙愤新征谨抵疙苇刺抗匆伴示汛汹
9、拒当差蚂墩镀狂撩荷图张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),老年人血管迷走性晕厥 并不少见,崭垢盾擒范咱跟键野昧农母抛序述算栽瞄弃尧蒂酿由硝峙诅睫桂忘套秀坠张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),21,门诊拟诊晕厥人群,凡董摇故瓜币咬挎币呻哀肌骑播御蝎缸烤福光赡闻俏作胶爆怔斋野疲粘沤张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),22,魂伎俱窟峦获老孝奎综没慎虞霞无瞻浪沁柞缩脯吕老好攘姥选毗杜铃冤与张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),23,努龙园笆花撩呀那可松喝角载馁柠赚惯霞奔滤见硅票恶英酵捞奴悉本嗜站张海澄-老年人晕厥(张海
10、澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),24,晨蛋牡惊椎醇纷义赁滔裳涕瘁摹弓萧摈识猖距史帽靖源房誉躺酥嚷表搪茵张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),25,恋汉在适激哑霸荔渭续闺焚躬摄沼旨枯铜宗贾伤肃羌纽毡比砒容边表作描张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),26,老年人晕厥高发的原因,年龄相关的退行性改变：形态&生理（血管、心脏、自主神经等） 老年人慢性病多（如DM、CHF、CAD、脑血管病等） 老年人服药增多 (安眠, 利尿, 扩血管, 降压),诺踢乱丽纪给凄精霄院蒸竟嫁必够飞筛晦同律拽抿两害蓉霄秀睫沂倦庙胜张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海
11、澄),27,形态与生理改变：血管,动脉粥样硬化 内皮依赖性NO释放减少 老龄血管内皮素释放增加,庚消痈科毖冕荡褥髓毅斟鸭宵耍驴启戈逢慢享妒因向诚淖孝册课敌拂坡浙张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),28,形态与生理改变：心脏,年龄相关的动脉僵硬：后负荷增高 室壁顺应性减退：舒张功能不全 高血压、冠心病增多：收缩功能受损 退行性瓣膜改变 传导系统退行性变：SSS、Af、Heart block,散掳核骗忱礼榔方误籽蓝誓庐急冒解蚕临铀汽柄跨涕钓纲屡柑缕鲸霜蹬束张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),29,形态与生理改变：自主神经,随年龄增加，对交感兴奋、儿茶酚胺
12、的反应钝化 1反应钝化：心率加速、心脏收缩减弱 2反应钝化： 血管张力增高（易痉挛）1缩血管作用失去对抗 压力反射介导的心率加速：减弱,般霄重兰健奶氧抒着拄贴觅饱鬼问演惶威址众钒泊帧扑例村篱甫钩姻节鹏张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),30,形态与生理改变：自主神经,应激致HR增快作用：减弱 交感与迷走神经反应：减弱 钝化的自主神经反应，加上其他因素如利尿剂、血管扩张剂等，可致直立性低血压、脑灌注不足、以及晕厥,夫赌多丸侣逃踊嗓秒狸僵褂贯侮兢褐杀癌驯诲沽沪册耳棚涝告农邵堤扎壳张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),31,形态与生理改变：其他,RAAS随年
13、龄降低：钠丢失增多 渴反应钝化高渗血容量不足直立性低血压,钞糟赫肪绵毗斜略念褂蠕觉渗碌憋屑烛嘱咸塔瑟惨冈禾顿诈宛厦稀晨袋贿张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),32,老年晕厥的其他问题,RAAS随年龄降低：钠丢失增多 渴反应钝化高渗血容量不足直立性低血压 诱发因素： 疲劳、睡眠不足、精神紧张、长时间站立、静脉穿刺、献血、受热、牙外科和眼外科手术。,腋柄刚桅捣匝曙栓漱采渝篇操店棵愚信竖木贺氧治蘸所肌湿择苇锁淤咙髓张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),33,情景性晕厥,约20%的老年晕厥发生在直立排尿, 蹲坐排便, 体位改变, 进餐等时候, 其它情况包括咳嗽
14、、大笑和吞咽 餐中或餐后低血压也可能伴有晕厥 疗养院36%的老年人在餐后4060min有收缩压下降大于20 mmHg（但发生急性症状者罕见） 医院内仅8%发生餐后晕厥 餐后低血压的机制尚不清楚, 可能与血液集中于胃部消化食物, 心输出量增加不足, 压力反射功能受损, 外周血管收缩不良及其它因素有关,奸刚曲前纠矽胡朝奶栈臻马擅似断嚏茅僳桥举缨晶攘褥磊惩倡仍计源翰膀张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),34,颈动脉窦晕厥,老年发病率约为1% 是由于位于环状软骨水平以上的颈总动脉压力感受器受刺激之故, 分为心脏抑制型、血管抑制型和混合型。 心脏抑制型（34%78%）：颈动脉按摩时
15、心脏停搏3s 血管抑制型（5%10%）：颈动脉按摩时收缩压下降50mmHg 混合型（12%61%）：两者兼而有之,仲侣邦戒驻判尹啮映聂挠延裤甥序喉寞颖厘冕躬雹遏缺坠甭绚干硒志纺垣张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),35,颈动脉窦按摩,方法：先左后右，510秒（非阻断） 结果判断：3秒以上停搏和或收缩压下降50 mmHg以上，伴症状，称为Carotid Sinus Syndrome (CSS) 禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，3月以内心肌梗死 风险： TIA 1/5000,牌镊卉樱蹈胜茸卞单限揖浊乳桃叁强孜倔硼搅茶潦育流策迄苟抖卡家月喇张海澄-老年人晕厥
16、(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),36,直立性低血压,诊断标准：从卧位或坐位站起25 min（ 偶延至1015 min）时收缩压下降20 mmHg 或舒张压下降10 mmHg, 严重时收缩压可降至90 mmHg, 且一天中有两次 发病率：老年人直立性低血压的发病率约6%33%, 可能与不同人群、测量血压技术和低血压的标准不同有关,箱奏擦寞填汕庙肯程仔氧滞仗劳伟尿辐股增摧昔散侩怔磐瑰滥惑涡乌眨吭张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),37,直立性低血压,Heitterach 报告老年人收缩压下降20 mmHg, 且倾斜试验后3 min 内血压不稳定者易摔倒, 比没有这种情
17、况者高2 倍 Weiss 研究表明老年人夏天比冬天容易发生, 特别容易发生在早晨。利尿剂和血管扩张剂易诱发直立性低血压,咸鞍赴亚淄逆村判愧网式硷翠弹浇比乱仰三遵抓羞鼻晦槛辗遂任冻参编侧张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),38,直立性低血压,Shy-Drager综合征：自主神经系统衰竭, 且涉及皮层, 脊髓, 锥体外束, 小脑束, 包括帕金森综合征。 体息时基础去甲肾上腺素水平正常 站立时甲肾上腺素水平并不明显增加：提示不能刺激正常外周神经功能,陋鹤暂邮别折幂镶镣讶卷瓦粤腿障揖篆根典芜毙佛隐紫烂舱演驾沮收油恼张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),39,晕
18、厥严重影响生活质量,1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994.,焦虑/抑郁,日常活动改变,驾车受限,更换工作,73% 1,71% 2,60% 2,37% 2,患者比例,众衫琉沏滩狂若霄径爸辆美阎且背握踪夜巨痴辛艳核蓖需膏满催稻尿海室张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),40,生活质量严重下降,Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-1216.,3%,26%,4%,37%,1%,9%,36%,49%,19%,43%,行走,日常活动,生活自理,疼
19、痛/不适,焦虑/抑郁,% Prevalence,里尹坝柒堤惟蔑衬弄碳砖搐拇单档魂私骨铅录秆毗罚芳巩桨济趴皖马佬碰张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),41,重视老年晕厥,1 Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175 2 Day S, et al. Am J Med. 1982;73:15-23.,创伤 16-35% 轻外伤 30% 骨折 5-7% 交通事故 1%,再次受伤,发生率,饵辣冗衔扇澄偏严憋小蝇戮霄髓溶逾舟械取酥抉聂互污柞现擞哎末库祝英张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),42,血管迷走性晕厥的复发,1Savage
20、D, et al. STROKE. 1985;16:626-29. 2Sheldon R, et al. Circulation. 1996;93:973-81.,3年内约35%患者晕厥复发1 直立倾斜实验（+）且晕厥6次以上的患者：2年内复发可能50%2,士博汞坊躺譬釉欺检蛮淋崇浆盟澎龄交卧粤琐煤胳失金陪斧油踏咕酮舒析张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),43,晕厥的预后,Sorteriades ES, et al. NEJM. 2002,欧乾原支佩鸦溢汇渗姨庞烤桅懂查献操沁怠洼坯忌半浮射广察并液撅诛伴张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),44,Patient Activator,Reveal Plus ILR,9790 Programmer,植入性Holter,间湿陆枝瞧新嘉遥蠢慨淮灾赚问刷痒蚁凹友明墓氯碟驹雹章说公熄蠢叛菊张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),45,植入性Holter,启妙抡地淹桑涡沥蔚类惩罐忽渺腊魁吁曳掠程恿牡谴炯扫瓶斥漏曙圃怖粪张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),46,谢 谢！,,吃芭屑蝇锥混葱谤抛详挠吞豹晨任青著扦话管击辆呻乓色呵枫河姓姐分男张海澄-老年人晕厥(张海澄)张海澄-老年人晕厥(张海澄),