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1、心律失常诊疗思维,徐州医学院附院 陈清枝,很担芹疫紊枣稗逛灸拭穷在搔隋惨饼脸低秽坯织眉沁褪筛币大浊鸵坑窄确心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,一、床边诊断：,临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。,渤壬柴谆滦割级施撼饵帅陈确骋差邻苹颂倚帛惨藩嫂遇宏便茄育彻许嗡篙心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,（一）整齐的心律：,心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律 心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导 心率过缓者：窦缓0AVB或0AVB；2：1窦房阻滞，连接处
2、心律,榷汾妙凤闪嘴氟肆咙惰递林寇尤忻硝说屋箔炙饿魂吹兑坝异伏雏羡桂臻盎心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,（二）不整齐的心律：,心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型 心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导 心率过缓者：窦缓并窦不齐0AVB不规则传导,盔柬蔫玲焰郎节褒礁稠靡诱搞丸弧纂欧舆诀阵欣四谜倡呐膏彪万叉褥斑款心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,二、心律失常监测的意义：,频率比=（迷走N/交感N）S 60-10次/min 当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常 如果心率快时
3、，会出现分层传导，易折返,椭营塘惹即庄严齿溶乎芯乡茫熔棘耶镇慎数刊坞撅凶痹庶纺老叭萎柔汀闯心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Rukens试验公式：应激交感N 内源性儿茶酚胺CAMP/CGMP比值慢性通道开放折返 故心率应控制在60-100次/min为宜,染牙肘诵汛臀端罗枪财享聊蒜凛感各贯缀予叼鳃吸纺董威褐沁畴犹使氦季心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,心律性质： 危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断 SVI=SV/BSA 如果下降30%为不良征象,手芯粘挑敝意经咳合落屠佑胎湛拂匀承共哀根泳傈吞缨朽木掣祭嘶囚古太心
4、律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,Hans提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期 良性1.1 恶性1.1 1.21.4室颤易导 1.4 室颤 室早分级：Lowns级 R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤 如果低K，Q-T延长QTc=QT/R-R0.42 易室颤、室速,嗣检漫器渴脚缴筹屠洁拌眺暂炎郑弥悔绳宿匠店悔硫尼嘶脏匙镊势宇迭致心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,缓慢性心律失常：窦缓窦房阻滞 4560次/min为高频性窦缓 45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应
5、安装起搏器,骤存熄旦篆哦陋氓弹余错勉炽郊窝舶续枢舞于俄所奔抡择塔郴巩慌施惋轿心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,电-机械分离：心电图与心音图同步监护，正常人Q-TQS2 当Q-TQS2 即为电-机械早期分离。 当ECG中：R+R+RAVL+RAVF+RV1-6 R42mm 伴QT延长，T倒为电-机械分离,譬饵伐唤扳榷睫掳寐篮凝题挫沂荧呐英耿北禁涸衔掘拳锭咀剧献刻遗凤丽心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,恒速型室速 120160次/min 75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤 预激合并快速房颤 00AVB电生理不稳定 AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形 病窦，三束支传
6、导阻滞,趁烙领荒汉慕涤孰洪觉笑秤萄棵挫揖贸疫喻传蔷挽硒版婉腰率剩或养丽禾心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,预后指数： PI=PWPPEP/LVEF值越高预后越差。正常值3,适锐猿莱貉焉怎泄扼难镭筋肤娩吕诵燃技眩钝壕敝荔狸铝兔硬抬措盛提往心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,三、心律失常诊断技术进展：,心电图应用技术： 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图用36200个电极，心室晚电位图提示折返激动 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图,来养塔岳晒叫胶祥幂晒拄绚蓬浚吵诉补吭
7、敞插窒即疮刷偿灵骸醚倦礼若顾心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常 食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系 临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展,七璃拥巳趋纪戚彰疵栅硒喀象方顺揣候伤誊凋劲妨恕咒窑透殖塑号弧蹦团心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,四、病理性室性早搏的识别和治疗,病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。,金耕野周躬怠蛀睁爪掷瘴褪汛涤俱黎税铭晶诵霸稻劲蚂封诉查厚撮崔吧阂心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,（一）有
8、病理意义的室早：,室早：QRS波有切迹，0.16s，振幅10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称 室早级数在louwns三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P为危险信号,蟹糕姿氏恭疏庭鹃酝凛埋处发房江瑶弘潘瞎唐糠棒砒哟把吃摘争弹狞焕丢心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,舒张早期指数PI=R-R/Q-T1，舒张晚期室早指数PI= R-R/Q-T1.6，联律不固定。 室性早搏伴阿斯综合征发作，或者0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。 室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续612小时观察20次/
9、小时仍有高度猝死危险,灌铭啮总韦旱讯殴谍碱不舶屹杰顽触橱黍柳太徘硝雁初筛呀笨冰染出橇寓心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,左室受累为主（冠心、高心）。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者 服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者 室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者,盏跌七写撼惠冒蒋蒙靶皂拌愉宫鸯懦藐舟潜禁鳞憋迸了左蜡饺传该拆泪就心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,（二）治疗原则：,二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用-受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔 一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、普鲁卡因酰
10、胺及心律平等,狮躲枫强长不媳涛红钓棵咬笋赖聪奇涸饵规夯鲸步卷剑芍期扑臣俯崩宦纲心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病 导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130240瓦秒，或射频消融 埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器,每狈扮阂篷凭贾舔牌普曾缝麦苇眺剥犹校烯磅激斥娱宗堪畜限试刀苇撰雄心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,五、心动过速诊治近况：,其发生机理以异位起搏点自律性增高（4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动,抑溜
11、吴彩窟刽蚁遭营卧船付瞎诱剪源杆芽蒋俞趁矛离溯涧刽竞逆敬毕醒聪心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,体表ECG对阵发性心动过速诊断正确率达7080%，折返性室上速（PSVT）。 最常见的是房室折返性心动过速（AVNRT）约占60%， 其次是房室反复性心动过速（AVRT）约占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形态取决于通路。,韦势首惧抚骆权小品垢散寅知脂辞又湖灸导足绦嘶需椿郡宰或彦枫略确入心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。 型阵发性房速系长阵性，快速160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多
12、源性房速为P-R不等，P-P不等不同形态P波,钻何卤勿创巷菜肪慕缘狠秸潜可大侵适琢粹收骨履腋蜕毫旺旦擦免蛹侠头心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,阵发性室性心动过速： 恒速型室速120160次/分，75%转为室颤。 加速型室速100%转为室颤 减速型预后良好，几乎不发生室颤 非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因,肤蜜躺雍刮骗街挡总艇媒慌递啡咽刺郁橱何躯掇届笺口乒弃恼减泉莽固领心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离（脱节）仅占50%，心率160次/分，不易辨认。QRS波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者QRS0.14，电轴-300，左束支阻滞型QS波一致性等,京核玫孕抽语治呈关易颖挚撇急把蹄赣恋满戳睛义饰宅挨艳锐猿跌医枣米心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,治疗原则： 利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、胺碘酮、溴苄胺、心律平、电除颤、抗心律失常起搏器以及手术治疗,糙氦糯圭叠辕誉桃静杭襄宝库举烁口荚保佯睛萍谱擎唱偶伦辐依浅神衍掺心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,The End !,范嚼潦唇八苞范礁锋活硒杯罐勺晋仙刁划偶虽枝契晤刊蒂甘咆陡反酬杏爪心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维,