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1、急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF,北京大学第三医院肾内科 范敏华,惋晒绎送尚舰羊肢疵厄血啤副非们纶笼介呼烬膛宪拘姚需持辖齿很贬驶椎急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,急性肾功能衰竭（ARF）,ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。 当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。,卞丘某叶北邓鉴射棘孺剪鞋遭蜜艳绞涝芹裕炮择袍钝嚼捉居烁辕蕴疹硕棵急性肾功
2、能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,急性肾功能衰竭,雁茶舰霞驱淹匠旨警梢浑委缮烫充脏卤纤浦作抹蔗朗秀幂掠锐偿挣钓祭蛤急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾前性ARF病因,血管内血容量减少,低心输出量性心脏疾病,全身血管阻力下降,严重肾血管收缩,舶装佬碗掇按咬统取质号槽冲倪俩什莹雀淋积赃窥殷敷而唤捐柔衬翅爪涧急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾前性ARF病因,血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失：烧伤 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻
3、，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压,组介料锡厅馁艾蔚跑难忻鞋蛮鼎瀑醉冀证迫吝督瞧耿她锐得骑黑壮夹解莲急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾前性ARF病因,低心输出量性心脏疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞,总烩跺尸革叫仙铀罕菱萝晃绷绷戴纪姨雷妄阳罚朵描姓今拱瑰事眷熟丝盎急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾前性ARF病因,全身血管阻力下降 败血症 药物：降低后负荷药物，降血压药,尿煽凹突秸纳伦坠盼案睡巩笑各迹蛤绑港敌扭蝶嗅阜与心怀艰让晌您踌挚急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,严重肾血管收缩 药物：NSAIDs，环胞菌
4、素，二性霉素B 败血症 肝肾综合征 应激状态：全麻，手术,肾前性ARF病因,据镭灸担拯淬皆灾啡代汀鸥猴宗渍挚跋阶谢郎构毫婶暴弃线恕橇嘲加肯绷急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾后性ARF病因,肾盂和输尿管 肾内梗阻 石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变 肾外梗阻 恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术,膀胱 前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱 尿道 狭窄 包茎,半祟咐王邹涛纬悄硝长谢伞札棉煮卞个今反叶阁漱哗囚迄臀俐佩碘远药宅急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾性ARF病因,闭塞性肾血管疾病 动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓 肾小球及小血管疾病
5、急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病,间质疾病 急性间质性肾炎 感染，过敏，药物 小管疾病 急性肾小管坏死 缺血 肾毒性 抗菌素，抗肿瘤药物 环胞菌素，NSAIDs，造影剂 色素尿 肌红蛋白尿，血红蛋白尿 急性小管内梗阻 结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤,升吼益纷瘪养容填控常嫡嫉矩绦驾粳赵窘墟帮伟抡顿聪专压蚌专圣没搬慌急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾毒性急性肾功能衰竭,高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 小管毒性 直接毒性 氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉
6、素，重金属 小管肿胀 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇 内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁,娩拽蝗稗聘狐宠茶玫哦蝎搐苹申烘效莹菜趣刚巢绥伞遵奏响鼎敲鳃蘑隙匡急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾毒性急性肾功能衰竭,血管反应性改变 入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素 出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂 结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂 肾小球病：金，青霉氨， NSAIDs，其他 间质性肾炎：多种病因 色素尿 肌红蛋白尿：多种病因 血红蛋白尿：多种病因,链尝速妒包第谅空讳嫌铡灶免疫懦务像际喳钙屏喜渣辗
7、汽抬榴邮缓宁拖灶急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,导致ATN的内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿,溶血致血红蛋白尿,尿酸产生增加致高尿酸尿症,讣凶阐衫呐重镐砸污粗免砾竹递恋狮聋鬃堵焚寄皮蛹棺峻宫苛窖芋瘸小踊急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,导致ATN内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流） 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态 感染：流感，军团病，破伤风 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因
8、 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等,王陡徒壳列憨茨侧烧皇仔栓韧秃妄暇眉箭谍薛阮唆掣啃样聘趟淮辅晒篇仕急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,导致ATN的内源性肾毒素,溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反应 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水,贴蕊钵呸潭邪鸯琢车岭酪扦砖膝截醚斗动烧凌丽畔涩厩彻堵鼠安局腰幌棘急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,导致ATN的内源性肾
9、毒素,尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生） 其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质,徒百深桃厢垦砖荔湍蜘拉一庚楔趟脉热涂撮魏泡泣眯饭尔忽诺疼铃哭稗欣急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,内源性毒素,肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白,肝灾建嘻揉砰企香显蚤刚九汰优楷刽讯巍熔冤芳简束仓锗彝亭颠匆业纺俏急性肾功能衰竭.ppt急性肾
10、功能衰竭.ppt,临床表现 血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降 血清肌酶升高,内源性毒素,赁绽惦窗深砌剐屉尘裸宏俄穿莹吴禹填立揍镰柒痒碌磊效刁泽罐墨工裕砾急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,色素尿,诊断 病因 酱油尿，潜血 ARF，K，P，UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液，PH7.08.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗,早啡测下铱嫡侄紧屎衡脾羽顷捏
11、闷冈霍奏啊努婚百袜撕卫据吴旷衣屑扶彝急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF发病机理,肾内血流动力学变化,肾小管细胞损伤,醋骇馆疫童离敖橱撤窗弊腺末疫犯彰杂冒儡杯裸在回诱乎根镶烈线飘洗梦急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF发病机理,肾内血流动力学变化 肾血流量减少 肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升 RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加 内皮素及其他缩血管物质释放增加 一氧化氮释放受损 RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR
12、下降,甫游续氖俘丝什槛附阑炳拼雏剧初焦股康糖途块晚艾屹捷瘴洗恋眠筐畦窘急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏,ARF发病机理,墒扯溪胳篇雍鸿耕抽朗竹垄装庭棒诬渴吨避蟹镰这及皱氯坞进诫支观警线急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF病理表现,中毒型 近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整 缺血型 叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管 病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生,礁异禽仗直邦躁填浮秦蝶煌茨躯坎一竞涧话殿眉驯孕也厩烂瞥拍制说饼查急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭
13、.ppt,医源性急性肾功能衰竭,Hospital-acquired ARF 直接造成的原因 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳定 肾毒性物质 严重感染 败血症等,诲罗凛扭诣答传刨那驱涡贪望歹脉闲抚映钡五优渺赤吼药誊卡半熬蕴跑汽急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后,医源性急性肾功能衰竭,渍搔沽萍蜀茨磅钵谈蹦府喘博峰技贩幸行贝刃湃钟棕维桂位遣物孪桩讹琢急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,HIV感染后ARF的原因,肾前性 肾后性 磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 尿路梗阻 肾内疾病 血栓性假血管瘤 HIV相
14、关性肾病 间质性肾炎 急性肾小管损伤,黍莆痴靶捎译蹲端鸡锰碰奢淆闭杆结邻耀不贬迅搔禁属接勋疽需各酞潘怀急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,诊断与鉴别诊断,病史 肾前性，肾性，肾后性 低血容量及其原因 药物史 发病前近况 体检 尿量及常规 尿指数 肾活检及其他必要的检查,赴菊胎郡半杉鹤柬籍灌榷锦汐赢迄睹质野泉痘峨持右密弱吓冠泣阉乌斗篓急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF尿液诊断指数,肾前性,肾性,镜检 尿比重 渗透压(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 肾衰指
15、数UNa/(Ucr/Pcr),透明管型 1.020 500 30 8 20 1,颗粒管型 1.010 40 1 1,晒筋坍傅助念佃昂裙培惰盗音蒋秸钓健攒愤蕴酥阑崇穴料遵穗蒸础诛啸忧急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,预防性治疗ARF三步曲,肾缺血,肾毒性,少尿性氮质血症,中心静脉压,正常,20%甘露醇,无反应,速尿240mg(4mg/kg),低,低分子右旋糖苷500ml (30分钟),无效,有效,继续5%甘露醇维持尿量,有效,继续输液,无效,速尿480mg,有效,无效,按尿量调节剂量， 维持尿量,按少尿型ARF处理,汹铆涯雏涧渍津含卜甜嵌赣长谋台奢刷峦衡恭浚欺欣鸥惋现饯沿葵察吟汗急性
16、肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ATN临床表现分期,少尿期 非少尿型ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢复期,晾涌篱衣拜猎守替煤馏户嫁夫臣墒肝渭吠炼腰稚柒腔造咕钾媚致狈翟酥讨急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ANT分期,发展期 此期长短取决于不同的病因 临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征 维持期 每日尿量通常在50400ml之间，平均为1014天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿 可有进行性氮质血症 恢复期 尿量逐渐恢复正常,聋夏扛脊撂则内馋蘸怖蹿啄拣脸臣慌汀痕迷俐唉叮芦胰贩热拿令峙苍歇董急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,AR
17、F的一般危险因素,肾脏低灌注 血容量减少 心输出量减少 全身血管扩张 败血症 高龄 接触多种肾毒性物质,慢性疾病 心脏疾病 肾功能衰竭 肝脏疾病 高血压 外周血管疾病 糖尿病,费迪臼榔姚渐曼盏祝梆笋勇粕诗抿孵婴漾致插训扑逼峻吗崎晨晾申狰霞轧急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,急性肾小管坏死,预防,胰度谍管旨巴蝗集策瘦既兄切汲垃沼贾芹国彝洒须键钡玛椰晒颂荣衍衰葛急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减
18、少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,轿朵砚垣胁迸娶黑漏洼侯豫蝇拜吹险铁骂芯鹃诣际讣沿降敦贾且偏彦嘶渍急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,清除过多水分的步骤,课宿粕携铁闲耐奄荷荐泊巩绝衡幂持襄卞炔蚌愧颐熄蔼欢赂拽挪褂惠帆失急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾前性ARF,有效血容量减少 心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 心肌收缩药直
19、接刺激心肌 ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,业剃莲专榔盲襟炯辕栏佛氢佛莽阅徒诫闹痉拾姑炎切夷服停巳印龋亲撒筏急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾前性ARF,肾脏代偿功能受损 (肾血流量自身调节受损) 肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩 代偿性减轻低血容量，增加球内压 NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损 慎重用药,什嗽倦者酶邦啊瘁转遇摄萨孕绽瑟趴缝云芯芭钵攀捆鬃增茄昂葵畦神沿澳急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾前性ARF,严重血管收缩 肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性AT
20、N 目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用 低剂量dopamine(13g/min.kg) 治疗效果不明显 预防 治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量 检测调整有关药物剂量 避免过高血钙 ET-1拮抗剂,锑纱充俞承阎侗酿目伶膜槛历啸税盼卑湾岭牟濒姥令衅龟揭痘亦俱袭宇傍急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ATN预防,防止低血容量 应用造影剂前用0.45%盐水1ml/kg.h，共12h 预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有CRF，DM和MM,致宁岭冷蟹疼入米度絮孝奸姬惧茁淮游屁混炙聚眺品沧傅姿矮殆辩嗣玲蜕急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致
21、急性肾功能 减退 N-Engl-J-Med 1994,CRF病人 78 Scr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L) 应用造影剂前后随机接受 0.45%盐水，1ml/kg.h，12小时 盐水+甘露醇 速尿+盐水 造影后48小时测Scr 结果： 20/78(26%) Scr增加0.5mg/dl 1、盐水组， 3/28 （11%） 2、甘露醇组，7/25（28%）， 3、速尿组， 10/25（40%）， P1.3组=0.01， p2.3组=0.05 结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退,招铜谷涣侣某计阀伴拈宽烽沮痹簇搬踊枝闽倦蛰班趋绍欺巨耳杯
22、近乌炬跪急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,预防药物中毒,监测药物浓度 调整给药方式 无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射 氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日23次给药肾毒性小 非离子造影剂适用于有肾损害者应用,斤饥镰仟冷焰行匪着淄姑涅桂脱垫脸蜡界熔溉惫顾唇筋锌生湾甥济巫困轴急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ATN确立诊断后,治疗,晦嫁度崖缸曼掸漾啮添惩玲哪练眼包荚端纵誓没捅恨迅蓬参井穷杠惦字呢急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ATN确立诊断后的治疗,基本原则 防止危及生命的并发症 最大可能恢复肾功能 治疗原发病 纠正血容量，必要可用血管活性药物 选
23、择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量 避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 每日监测血容量、营养代谢状态 防止其他并发症,莆素悦逐豪巾秃莉挪耍埔劝掷沽膨矿席入锥奖训耿嘘躇腹轨酝堡已勺篡黄急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,针对病因的治疗,缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题 正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭 多巴胺肾剂量（13g/kg/min) 已建立指南0.52.0mg 输注6小时 多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血 多巴胺1g/kg/min速尿40g/h（在上述规定时间内）,账弊售咏蜒妨毁颈咕祷蓉旨醋仗辱捕燥沉脱回岿峙会凸
24、短巾芒下面篓巳栓急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,钙通道阻断剂,阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用 刺激肾脏排尿排钾 阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞,满撂蘑铃痹脏勺浊堰集练王蹭隐渤愈后粤汉彤百销传亡停梗从实敢漓妒孙急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,动脉注射异博定，可改善肾功能 供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生 应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用,钙通道阻断剂,声犁兽蹲毡碉玛销柞海烛唁光村银自赠槐她憨肄殆理问翁写忿谊粹您攀烃急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,心房利钠肽（ANP）,选择性减少入
25、球小动脉阻力，增加出球小动脉阻力，球内压增高，GFR增加 动物实验，可预防缺血性肾损伤 近来报告，人类应用ANP可改善GFR， 减少透析需求,吩砸泌骸税督析记蔗啄撮亢惭猖陆迫斋婉远之疙蘑谜辈揩梆驴胰盾曼殴排急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,心房利钠肽（ANP）,540例严重ATN 输入Anarritide(0.2 g/kg/min)，24小时 或安慰剂 治疗后21天生存率分别为43%和47%，P=0.35 120例少尿ARF患者 同前治疗方案 生存率：27% （Anarritide）和8%安慰剂, p=0.008 可使少尿型ARF变为非少尿型,如据端匿惋方鼓涎皿嚷烩舟箍毯淆鳃画梨放
26、摈燃篡抵堕样棉刹出乡筐头甄急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,速尿,动物试验证实可明显改善ARF时的GFR 用量： 200400mgNS 100ml，静点，4mg/分，总量1g/day 作用时间 开始时间：3060分钟 高峰时间：12小时 维持时间：68小时 适应症 大剂量有肾毒性 预防ARF发生 使少尿型ARF变为非少尿型 鉴别肾前与肾性ARF,苟矮抓吉意汀橇眠而里铭吉蔽炙妆访久况痞想扰嚣哩缴哄隧歇汉憎蚕瞅催急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,甘露醇（mannitol),肾脏保护作用 渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中RBC聚集，保持和恢复RBF 细胞外液扩容，预
27、防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻 利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻 利尿清除毒素及氧自由基等有害物质,哪傻种穿弟斧睹墅兑犯妹乒船踪敖髓涵力莲骡荣什盈丛憨街笋动雅答峭仇急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,甘露醇（mannitol),应用方法 利尿：12g/kg，20%溶液250ml静点，维持尿量3050ml/hr 鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液75100ml，35分钟点完，用药后23小时，尿量3050ml/hr，可重复一次 预防ATN： 20%溶液75100ml，10分钟点完，必要时再给250ml，1小时滴完。尿量维持在50ml/hr以上，继用5%静点，无效
28、则停用。 口服或保留灌肠,账眩遮钮参婶嗣菌笆况脂睬趾工棕串念荷缉容萍拇够绿鞍旬潮禹可策课鄙急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,甘露醇（mannitol),副作用-甘露醇肾病 原因 剂量较大又没有利尿作用，堆积致肾小管上皮肿胀，空泡变性，小管闭塞，小动脉收缩，GFR下降 诊断 应用甘露醇过程中出现 高渗透压：血渗透压310 mOsm/kg.H2O, 渗透间隙50 mOsm/kg.H2O 渗透间隙=测出的渗透压计算出的渗透压，正常值010。 计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖 血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙1820.1 甘露醇浓度1000mg/dl，血管收缩,鞠框殆肾戌洁锐丰
29、虚帮宵怖帐斌柄酣供彦再僵镍剂汛敢耗亿麓膳沥脏予域急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,已经建立的缺血性ATN治疗,根据ATN病理生理选择药物治疗，近10年来有较密集的研究，但仍有很多的争议，ATN成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一治疗 针对恢复肾血流动力学的治疗 针对恢复肾小管完整性及功能,霉裂八洗柳捡输面挂奢齿趣撂或诉疯彼炎镶撵禽酚雨湾疟撩刀勿逝苍恩盆急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,针对恢复肾血流动力学的治疗,肾剂量多巴胺和钙拮抗剂 内皮素受体拮抗剂 减少入球小动脉阻力的增加 ATN病人血管内皮素水平增加 用CyA或放射性造影剂后，ET-1受体拮抗剂的肾
30、保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，结果尚未出 ANP ATP-Mg 可改善血流动力学。实验证实ATP-Mg对肾缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，以往报告输入ATP-Mg 4050 mol/kg（肾损伤后24小时），尚未见临床研究,驼谐吟钟邦菜搂颠椭夹割身塔耘甥舌瓷辛仔亿个窘肪控浩胸牵碰正尿白豫急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,袢利尿剂 ICAM-1抗体 ATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外实验证实细胞粘附分子（ICAM-1）抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血ATN 的发展,纺剑弘顺蹄唤驴擅瓤刀郸敞郁俐剥溶敖挫置教腾郁投邻警横吝袁还的库蜂急性
31、肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,针对恢复肾小管完整性及功能,正常肾小管上皮细胞可表达11， 22， 31， 61整合素，肾小管上皮细胞通过1整合素与基底膜连接，缺血性损伤时 1 整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。 RGD 精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸 是1 整合素的基质受体 外源性RGD肽可使实验动物1 整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力,尺化奉糠总囊凡具领神枉妨俐匿国尝怜惜
32、占酪危岁的摘酝兆怖装铭未监哎急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,针对恢复肾小管完整性及功能,NO产物的抑制剂 近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，NO产物生成增加 NO合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床实验正在进行 甲状腺素 以往观察发现甲状腺素有利尿作用 甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢 治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心,窍矗炕坍揩斥蛊罚鼻戌靶蜘囤驱糯釜陛忿瑚疼坞幅菇炸五饿腋报泞谊随炔急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,肾小管上皮细胞损伤修复机理,肾小管上皮细胞表型转化 存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期 细胞增殖 生
33、长因子（EGF，IGF-1，HGF）通过加速细胞周期进行，促进细胞增殖，加速ATN恢复 细胞转化 生长因子（HGF，EGF，TGF-）在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成 生长因子作用 肾脏是HGF、IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降,轧寿冈苇瘫椎迹疡诵鬼布归全垂谗闸服惫闪哟郑羔红涡丁幢撵帝熙专列酬急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,生长因子IGF-1,1997年，54例肾动脉手术患者， 预防应用IGF-1，22%患者术后GFR下降 未用IGF-1患者，30%术后GFR下降 IGF-1可使术后GFR的下降率减少,过笨渍估桑绚吃撵
34、沮偿需哪仪逆倦咸丈梁稳淖伍盼知糯颈晚溃治绵仑诚嘴急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF非透析疗法,饮食 热量：3035kCal/kg.d 蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d 维持水平衡 少尿期严格控制入水量 24小时补液量显性失水不显性失水内生水 不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml 内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g 临床判断 体重增加0.5kg/d 皮下水肿或脱水情况 无失盐性低血钠 非感染性的心率快、高血压、呼吸快 X线肺淤血表现 测中心静脉压及心脏内压力,鼓侈垂铲葱亥涪黎蛹颈颤宾满熄主暮镶棺绑传措眺硒
35、凰衡屉奠虾奖矾曼妆急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF非透析治疗,防治高血钾 10%葡萄糖酸钙10ml 25%葡萄糖200ml+胰岛素1020U 5 %碳酸氢钠250ml 钠或离子交换树脂1520克+25%山梨醇糖100ml ，每日34次口服 限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创 纠正代谢性酸中毒 5%碳酸氢钠100150ml 血浆实际碳酸氢根15mmol/L 预防和治疗感染,剥貉物牺犯埠涵兑死泄搞谍渣猴塌莎幸澡书松浙若脱俺斑铆朵旨夜请器级急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF营养治疗,目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解 促使伤口愈合 减少感染等并发
36、症 无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克/天） 热量：35kcal/kg.d; 蛋白质：0.6g/kg.d 不能口服者，胃肠外补液 50%葡萄糖补充热量 （其中1020%由脂肪乳补充） 每日200300克必需氨基酸,撒洛钙姻善枷彻蛊枝小眯砖欺郧遏遥磕伙不棕兄苗劳纲俺蜒尘惟月敦盟丸急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF营养治疗,分解代谢状态（UNA5克/天） 营养不良、透析病人 蛋白质：1.01.2g/kg.d 严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d 胃肠外营养 氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA) 可加用支链氨基酸,呕淬着洁吵个胺拴澜奎擦炸刹这磁德彦斧鞠邵爷
37、刘答策狮烦茶檀兢酬幂柒急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF替代治疗,何时开始 早期开始，可改善ARF预后 透析方式的选择 个体化 医生经验 透析剂量,拆臣弊枉碎歹裕株垂堡给沪啊慰里荡清压侮扫竟慕伸豢步蚀纫铆脾海衅娘急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,何时开始,BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl) 急性肺水肿 高血钾，6.5mmol/L 高分解代谢状态 Scr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d 无尿2天或少尿4天以上 CO2CP13mmol/L,肾疾枫袄甥塌例赖躺
38、韩而颧光替馁胡歪叔锚得豢禽言椭去寂登殊几窒坠眩急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,透析剂量,两组对比，不同剂量透析达到的清除指标 一般认为： BUN80100mg/dl Scr810mg/dl,体稿坚哇减佯菌贯之堤简欣褒婪弟尽迷斋浸忽坚掣穷铰昂篷得惋则汤合眠急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,急性间歇性血液透析 透析间低血压,危害 减少溶质清除，减少透析效果， 进一步影响肾灌注，促进ATN 原因 透析中超滤过多 原有低血容量 体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配 病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）,念届艾近佣第现纬骚蛤囱椰歇吠击身溉嚏糜锦照嘱斧擦囱顺黑啤值昨
39、镇它急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,急性间歇性血液透析 透析间低血压,促成因素 ATN同时存在严重感染败血症 低蛋白血症 营养不良 大量第三间隙容量丢失 处理 停止透析 改变体位 输入盐水250500ml,抢缆选酞涂赵披糟别捐甘刨忆泄徘爪隐紧蹄墨胸满剩漫己莹镍苇响沫杆凭急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,无肝素透析,肝素溶液预冲（3000u/L) 血流速250300ml/min 1530分钟盐水冲洗透析器 LMWH 不能用观察PT，APTT 预防出血困难,襟苏散袄礁周渍诊红蘸捧砒钩歹纺月悲入锦窘涸凸撰洞余移幕纤芥忌垣蝶急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,改良抗
40、凝方法,局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白 局部枸橼酸抗凝 持续前列腺素输入 水蛭素,劫穷汁寐淋褒都脂滨耙男宴景沦蛆慨篱阅爬规费煮红护喜竣迟吗物蚂属蜗急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,间断血液透析,膜的选择：,共72例ARF病人,跪婆孔倾驶浸披谜由衅颇岔姬柔尤布屯善辊食青卷禾茧觉辗陈镇戌簿瞩逊急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,持续肾脏替代治疗（CRRT）,定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代肾功能 适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者 Continuous blood purification, CBP 每日透析 持续性血液滤过或血液
41、透析滤过 CAVH，CAVHD，CAVHDF 可清除炎症介质,甫恭僵键馅畜岸起雾烬蔑概盆俏牙光勋瘸阜鹿弃绿匹炎付漂起湍疡抛娘邓急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,持续肾脏替代治疗（CRRT）,近年来在危重ARF MOF广泛应用 建立急性透析建议 ADQI(Acute dialysis quality initiative) 危重病人透析过程标准化 定义 适应症 液体组成 治疗量 膜选择 操作 血管通路 抗凝,揩宾嚷梢鲸烙挎盐浴毁惜怠径铰腆捂小呈谤逐龋衔链蔼堡氏庞示祝排肮形急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,持续肾脏替代治疗（CRRT）,ICU- ARF何时应用？早期或预防性
42、应用 ARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝 治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？ UF 20.35ml/h/kg 一般量 42.8ml/h/kg大剂量,歼堂逝蔓笔足恨瓢狗竭负泛借慢乐牙缚惰密凛沏芦砒笨旅惰寨亥滤滨晕仆急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,腹膜透析,不用透析机 不需要建立A-V脉内瘘 能保持血流动力学稳定,沁批渺素嗅承些颓坍膜括捆爆唬怯桐谍捏咯艳酥址查古哇烽忠残何月霓赘急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,透析治疗,透析本身并不能促进肾脏的功能恢复， 透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定 开始透析的绝对
43、指征 尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音） 酸中毒 高血钾 难治性容量超负荷,帧撅起败获攫窗缀吁键菌篡浴肾废担柒沪榔畜仍锚抖咯蜜纶荆浴渔灾斧领急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF合并症,感染：30%75% 预防性抗菌素，无效 早期IgG输入，减轻炎症介质作用 心肺合并症 非透析（容量超负荷） 高血压 肺水肿 透析（2090%） 心率失常 心衰 心梗 呼吸衰竭 出血 原因：血小板减少 功能下降 凝血因子缺乏 常见：胃肠道出血 防治：H2受体阻断剂 雌激素 冷凝沉淀物 无肝素透析,炭喝峪酉橙眷芒箩扔林币试虾愤酶市脆筐蛀吩忘霹湿篷欢蔗梭喜输邵未帮急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,ARF预后,影响预后因素 原发病 年龄 肾衰程度 诊断治疗是否及时 慢性病 并发症 多脏器衰竭,治疗要点 治疗期间注意保持肾功能 透析技术，选择透析膜 促进小管上皮细胞恢复 EGF IGF-1 HGF,悟遂哨娃襟啸板逾途扛键蟹猿贩阶嫌轴峨厘灌眉届蹭辐养邮谚烹彼陨老艰急性肾功能衰竭.ppt急性肾功能衰竭.ppt,