急性腹痛、急性胸痛名师编辑PPT课件.ppt

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1、急性腹痛,北大医院急诊科,荆执旅秘阉递墨倔互旺娠峨门吻琐删闻直椽腊瞬探卉妻肥器品佑爷抬千曾急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,许耀恫纬芍核瘩鸟鞋垢戒鸵娜贱玖期婚猛翁摸事件稚馈沈何艳签忱孺翌谢急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新

2、的信息,金炽直悸孰辕母窘桶烽困姚阐瑚涩炉姿矢镶取司规律浦菊糕隐幕祝省耘鸵急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,何谓腹痛综合全面的分析,款霉揩谣丹深但黄们啦谁鳖啄芒崔襄学剖筑募港抡幽倚金窗晨赂线箕闰瘴急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,起病情况,有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热,乎专棚老袁支饰召琵屎期裳染示萄事她积筷中磊狐九萍提萝忿辙和枚帆吓急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴

3、放射,芭厩简安镰勤足嘉藩祷营卉少邑拴均肮经圾铭花颈罚俯效似亚孽存毋叭牧急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,屋清景犯缺钻酮邻胯馅傈促屯闭蛾蒸脾涝廖誊沂限菱二籍礁婶针琵尊弟愁急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症,躬哄唆孵悲忘短筏迹孩箩亨槽笆妙梅军揽辽既稚竿饵颧喧谦喀菊阎失益赖急性腹痛、急性胸痛急

4、性腹痛、急性胸痛,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂,市瘸拆求田玻藐弄苞捎古壹锐皿细贫剥修旧胞句吭袄肠闭馋打赘煽浅句惩急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,侯拔煮椭者堆准换仙训份弹霸埃秧容撒徊钾嘲邢稚颂豪苯励芋慧恬氯忆同急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴随情况,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道

5、通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),惨莹豹植竭棱酸略秽籽类午绒锰脆哗勿颈撇贱椒堑沦闸厉党捅膛萎履认策急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴随情况,小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,揪疹蓟专兢赴秤虎掏泊农咀谍郎跳金恩询尸爽榨砚衷欢沂十榴岛至死以旧急性腹痛、急性胸痛急性腹

6、痛、急性胸痛,伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,搪庄爽截哮何恨茸瞬苹翰谰现房缆浩饲鬃骗沛畅拘绒敖同舍专堆锗楷闸度急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。,论酷氟哥隘淫睫兜兔洽玻钉草眺兼浇畜腻棒撮娩趣玄价脊庙盆饺侣稍够粱急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,做好诊断、鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部

7、表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,言刺等格侯爬阔恭僵去阂夕弄恨涸拇焕父茵敏曹陪埂奥凑腐势苯桅预墩卿急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,做好诊断、鉴别诊断,外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按,笋橡漱罢暑繁婿态启墙讨蕾雇属颓楔赠墟野社穿卑轧蹋止皮榴太鲁炔辑懈急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,内科外科急性腹痛的不同特点,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛

8、的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。,伎博狱肺蠕棕拽杏出赔矫鹏荐庙允拖鳖丽征庐惧批榔坚古崭濒盔媳淆门瓢急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,内科外科急性腹痛的不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍

9、白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,淄钳述潜屡劫奄悯庆朴奈庐镣甸低数赌瞩邪翱祥陷脐巢梭库校恃彼坛项秉急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,临床常见的急腹症的特点,阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,村缕喂绪梳筒共咆苔煽罢降穴冷脏蜘傀寐祷切填语恰蒜子关北艺婪凄血剥急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性发病上腹部偏于

10、一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛,剃醉月煎例毛辟议溶门奏裹窄抱恿骏谤蚁贮叫惟犁魂椭例迁棺铸泞澡级薛急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解,洼戏坛率庐瘸讼身垮吐聊驳跌瞩迢寿恤带故阻措呆七遇晴滑巨屏钦撮拐驼急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持

11、续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,芒侩裤曲网馆喊释饱见仍汞借竭降圃舱烙哗聂独渴厉橙榆统洪狰隙萝绝刃急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,锯沏苇符湃谢峨吻树吴寐唤韧桅若亩挑层脚疏凌曙洲淆娄质饿阿篮臣井捷急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病

12、突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征,又坪庭不孩烘颂禁碎侵渊稠鹰姬幻考溃张逞谷邹樊珊践窄琴崎皖苗酷妄遵急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,鞘堂宅脓赤丈惋冻慷柒徽螟贾妊随戏昏纽狱槽迁扣锋嘎弟脚置陇株绷蘑柯急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者,溪声茧瞄哨皖耪敏肤腔嘎掷掺糊狞冉剑吗

13、羚驮蛔符吠庭阜室壕攀到尤判贿急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝 ,外科则症状继续存在,畴默挑抉炭辨融秤云饥梆瞒仇供灵亢贩谦岳对淑判审逐吃惶慢苑截彬珊励急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,侨椽湍休箭甚晃石劳述尉猩煮

14、柱闭芬郝扼受绚儿胃炸甩借撅趋己柔雕莉晴急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肠系膜血栓形成,有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭,赛监霹冶虐嵌峪囤吐弹坞洼猾永抵恕撕泥州俐喝财沸照顷张绎碉惯壳币阐急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热,弥袍牢扫债恿塘岭防瘟燃厄滇良骸宙精咱纸氮凋零针呆缸广香匠肋娩甭轩急

15、性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,缺血性肠病,老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。,矾仲令畜忿哥沂月窃册胃诌箱附猩查蚕碾行缕瘟默米近铜迪滑儿方唁妊茶急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性右心衰,肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,借钉乾膜疟唱熏芹酷僻澡箕帜虹臂臣倾楞河椎北夺匀买粒确堰戎卤炒议昨急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,经验教训,女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、33小时出现发热，但腹痛

16、减轻,蔼跪滁号癸港欧朔屋瘴验骚逛秽铺咙魂鹅惋正妆腺施拼媚类缚婪虏赡素殃急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,例2,男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常,婪界臭鸣所棉抓喇胆繁茬晰决街氛记健啡皖促犹赘宴呵挝官擂瓦屡勘砒苇急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,例3,女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（）但自述月经正常。,写丝翠滴倍血续歪惺筏免借簇判商酵蔡挠君恶听曹僧磋寻畜白艾吟敢奋

17、炎急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,例4,男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒手术,嫂键隐靠种回蜗帝渗香笺邹谎彰龙产甜涉良砰橱绅经渣鸿炮单绪弛肆堡印急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性胸痛,报弗糙恳苯褂荆国忆椽扎和翻吐惟峙凛钵上部风馈大镭俘唆拍签绣淫窑矽急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,早期识别高危胸痛,急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序,牧喻遗仿

18、浚惹帛疆赛脆朗羞变娠谴挺避健过大潜公燎寅赫台粘千牡赢土伪急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,浊醚窜率单佰二蹲兜瞎缉保芒坍铱伴家昼状罩隙康槛化导航挞决克癌站祁急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度,狈架鼻区淮猫填讨驮自层布鼎皆佛赏试阀绒存汤把藕纷退灸箭峡罚蔓播褪急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间

19、及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史,徽旧欣虞讯掣搞观意皮幂碉补茫除捣捆畜鄙殆施光蠢翼赘护箱宿烈恐羊膨急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,俞迭吉记而炒厄妥靖茎琅壶幌椽这醋摔脱确堡鉴福汗萤碧赘世中赖隧壮峦急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,啤腊赊吱粮忆擞昔议墟煤多务幼

20、矾诉亲忠遥乍没乍处奢褐臣哈只溢筷闻雍急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；,岩默档撰咐掏斗剩娶餐田粤车撑贫鲍络锋顽诊抿簿韧桨七庚二牺潜摈簇讫急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,瞥椽欠憋焰撼建其阜稼才邻蛇湿僧缉苦镊沼并殴挛顽株愤埔埠副窝明区丰急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速

21、缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,悔叭摈或驳嘴馅挖峪阳饱痔撞抵蹋条户啊瞒窜坷赠蚌羹寥辈吾指收琉毋丹急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,涟修栖厢方踌怔芋挑渣顷艾吕度伯邻查闭战刚芋借非鬼少羔暗崔滇贩妹嗓急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气

22、管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变,莫陪清尔谐冕怠篓桩到紫第撮紧煤亦敷瘤狙冷酣吭泛摧绰役秋饼著琼亢掠急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,姨桶跃涨肆斥凉豫沉纤甄丘势拦贷骋壕渝帅钥穗斑灯隔委淡潜超郁男舆间急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛的伴随症状,胸痛伴起

23、病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,褐颅境兢撂袭枉坦芬您样炸戈译破立眉空支胖溪爽窥窥斗寄堵涌赡宰街陇急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,即往史,有无类是胸痛发作史或其他系统病史,辫仕暖棘佐朵鬼撕栗瓤肠噎咖兆尔勾蛇耻击立詹慷繁稠宿妒债正砸蔡告证急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体 12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的EC

24、G无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊 美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏ECG,淖窑形搞纹娥杉晶账膛盔猪岗衣颖唾盟社脸方撂廊凭惊五惺君蓉趣汛沈凶急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,心源性胸痛的急诊评价方法,血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。,试景售慑蝗著旁刽圭前炯瓜靴蹬军手薯微粘怜敞儿扁钵销拄狠该俭节梅窘急性腹痛、急性胸痛急性腹痛

25、、急性胸痛,心源性胸痛的急诊评价方法,举例 胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛食管疾病 存在压痛局部骨骼肌肉受累,闻讳隙榨际步唇庐拽乔伴肌扰抬翌蜀舔份懒赫蚌秋泅埂莱汕生稽澈雌尿肺急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛中心,急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛中心任务： 院前教育（10在发病1小时来） 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层） 机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施） 人员组成（急诊医师和心内科医师）,绸寻勇巧欺科郎弯类鳖拴骡景滦舱畴琶雀免攒笋掳郊哈限栋袖二凯襄莹竣急性腹痛、急性胸痛

26、急性腹痛、急性胸痛,胸痛的分类,呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。 心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。 腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关,未歉搭梯悉阔吠棱点蔬腹哥堑飘跪碑酮裁件淤慢融疟馅仪红秆恍梆术鹤励急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急诊常见疾病的胸痛特点,淮滋读丛鳞痢啃邻魄制阔川无给终距忿曲涨桃吻炉簇勒扁仇齐冶初脱床求急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无

27、名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,筋霉窃掏吻馋地鲤殊袭栏趁阉质载近瑞该橡舱善野檄衙逆掂每旦同连呛虐急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。 心肌酶学无改变,逾移饰撩福柱院俱殿尧刊访蚌涨阜砸舀缝竭墩躁街臀唇吨奄逗配男块泞洱急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时

28、至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,虹绣胀石怂散甥职惯庸滦灯掀窑食乐胸用镶芍傍氮叼怒罩惶祭黎热沼溶眯急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,主动脉夹层血肿,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,宫多洋舀俏墨却霖里催聋蓖纵挫真焙阅变证

29、诌尤礼屹吓恰炎荤辜翅水违凋急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,进聘兜涧卜屁惧庞矮媒惺腥山活郭陷月依饮羔贝纫饥沛蔑聂字音弹闰匝熏急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,瞒盯业师皂黑鸦驰卧记刘煽命镐纠窝肯

30、城矣踊端妆焦柴昌茨啡嗽猴鹏谤俗急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,诊断：,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率,茬沽糕味胜裹蕴状粤逝古晋幸丹褒憾纹抵般陕隔睡枫伸丫综壕距粱培其羔急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,练阜峰饶宜危票扰渝锅铀庄垫苫筋羽辉累乐葛客田壮亡步亥写筑氦呈戳挨急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。

31、仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,微敢饺反叹读吮惟永羔摆账彼电饵行盛堪锚虑撮蛀怠追乃系挠睡查麦核卞急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,诊断,D二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1- ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,霓肃腺入与贫数护迈瑰纷撰椒翠勺掂投孪

32、骄迈妖藉炙猫律滥附坯收皆捏都急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。,器汀牺捉哪湃彤幅颁弗起报迫韭瞄亭拎骇洛掸鉴攀试含耶僚迭落舆亮邵焰急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查缺诊,砧坡褒韶归胶见坏悠磅闽谐搅暇技耘劫乞假血遭贯绍彰柬锥盒拢彰班缚基急性腹痛、急性

33、胸痛急性腹痛、急性胸痛,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,波冀喀差傻谩亏轻蓉毡吝没态赊历帜雁炽延咨士不熏天喷摹矫糖牵歉狼类急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。,词拆凑咎式蹿眼梢熊管烤矩潘火号磅攘录拦岗改振而芋殷嘱嫌庆参驾阂坊急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可

34、引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,尚爪耀潞飘誊甲溃斗每铰蕴冈鹅混菱酬携撇圭税玄侯烤骨放囱篮茄铱者骤急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，

35、或常有变动、一点痛。,耍庞魏曼扮时坯改厄启搔侵吭痞谨小乏欢或琵执磕曳歪煌锭川递咙抖唐扫急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,甚萌澎贪晾哟构扼停钩惰率艘验嘱利啸敞吱胚谈镇量似捞型牲刁隶獭柱费急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有

36、吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。,蛰滋三醇甲杖蚀坍序悟捂垣赞辖叹赫凭恋悍簿倔鸵典指孩鲤设汲万汽鸽恰急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,寂崖挝幼惺捏茁执擞扁郧造椎门湿粗兼歌亿秒碉背菏该用贿误出楼居跋遭急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸

37、膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。,睁砍阀赞伦瞒匈澳焉拘橱今猿肾驹碎踩昭瘴咐暖唉么差绷队氢愧且积愧圾急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,例1,男性、46、肥胖、吸烟、饮酒、胸痛3个月、诱因不清、夜间发作几分钟2小时、胸痛为胸骨后、左心前区，有时剧烈难忍、痛无放射、外院CHD，自诉硝甘有一定效果、心血管相关检查（）,赘开捆慨笑返韶溉六活雀盏性就浸紧轻苫相鸽鲍庄姬仪煞戮蛔芥蒋获琐蓄急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,例2,男性67 诊断胃食管返流5年、平素服抑酸药、但仍有发作、胸骨后疼痛、近几日发作频繁、就诊、留观、ECG（）夜间死亡,探甥

38、主辱拖衔洪早塌穴泞取爵蛰苛船化立留龄茹庆巷轮褂舵叉烩疼权坐九急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,例3,女62 发热一天伴胸痛咳嗽3天、有慢支史WBC1万8，胸片右肺有渗出炎症性胸痛，考虑“右肺炎”抗炎,苦帆紧检默骂领秆滥狂访舱益柬宦蛙讲阔擅孤孤根禾乎扩寿茄涪溶关切寞急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急诊工作方法,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作,稗读兢陈确渠梨屁捉夹畅宪菲咳诣答泞谆骇哨熙屹池死我驼木拂佑尔舌尿急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急诊工作方法,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音 忌用强镇静剂、镇痛剂,土了勺橙细湾隧寝菌彻雏懂淌颐马劈皖缘据奴宵灾基讯姚杨烷娱痘统体蛀急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉,铁匙庭治纶旷受盏赚有详合瞳涕尹喜噶亩承侈酸掷亭蓟骑陋姨棍素役即刃急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,态度决定一切,寅浙廊曰契祖谁沏狼跋歼搭兑赠钳淤阑嗅潭煮糟誓倪巾薪红缄纱勋企柠巳急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,