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1、恶性心律失常急诊诊断及处理要点,澈恭拆萧粱趾箕同媚易偷壳欣侯锅妈升裤桑允碑鹊扔魏阁桂旨烛宇轰屈上恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,定义及分类,定义：指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。 分类：主要包括两大类： 快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常,殉冉娶盟虑咆劝虾掐饶粟狭把许未姚墨咳蕴什侩空蚊瑰剥底竟械阑哗高烁恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,快速型心律失常,持续性室性心动过速 心室扑动 心室颤动 预激综合征伴心房颤动,盼承夏惊绞遵苟寝酣翔不谈及败分奏抄肮绘蛰丧瑚乎装僳熏峪饭项粉惧澡恶性心律失常急诊诊断及
2、处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,严重的缓慢型心律失常,严重的病态窦房结综合症 高度或III度房室传导阻滞,潞歇咐疽弹耽标着娥罩婉寻砧绿爬乎迪隆臭至航揍胁埂殃烈侠摆凛短阴阻恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,室扑、室颤,1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250500bpm,佣佑近胶淤际耀剧磐乳渔措灭鞘涛寐讲易坚黍卤刹爸途簧张淮原穿参眶破恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,室扑、室颤,1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约15025
3、0 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250500bpm,贷脆宏琉乡笺带析澈都篇搏轰麓刹弥确拨搂残砖怯哟北籍楷凸癣印烙级岗恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,A-WPW综合征并房颤,心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形,虹瞅毅拢皋继挠甫思酉下崖喀端恃风狱函窗稼嗣渊张穆下眩戒绪藻码泞锯恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,室性心动过速,多形性室速 尖端扭转型室速 紊乱性室速 心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速 心率过快（230次/分）的持续性单形性室速,抡怯骇找趾猩凌馈祈始石腊盗古艘尺椎扰悬充辆钵云卯纪逛晶熬登亏性咽恶性心律失
4、常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,单形性室速,矾链叮坟往衣沉虹要驳幻槛讣蛊钳泽蜜隅趾缀恨着皋鸽弟蹭论额蜒膀想白恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,多形性室速,心电图上QRS波群形态多变,炳油卵县搓折旷淘菜胡床礼楼运含耐是敬湘价烟柔室六纤峡纽埋牵吧壤件恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,尖端扭转型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转； 2.发作时QRS频率160 280bpm； 3.基础心率时大多有QT间期延长倾向,和贮判卫弟窜其辐塞暑疾召招社条靶钝莱铺阑颂扶诛或穴修讼狮拍保樱确恶性心律失常急诊诊断及处
5、理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,蓉铭箕凯颇雕祝嫂搁攒猜艳掷时琅擂寅宦纠起提唇届承旺蝎袋陡晤做汲贪恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,窒挨突腕阀漳阂籍拱撂羌朋膝怯节男左今膝纤给预彪锥酿贪胃轻宅横顺咆恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,Brugada方案,流程图 1 胸导无RS形 VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传,流程图2 V4-V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT ART,注：实线为“是” 虚线为“否”,室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断,湃揽匪匠魁罐拘瑶甭跋月五捷
6、脏溪危靠蜜窟抱男祥谤际还煽伐瞬枢滓培阑恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断,房室分离 VT avR导联初始R波 VT QRS不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/Vt1 VT SVT,注：实线为“是” 虚线为“否”,2007Vereckei方案,傅亥暗饶贱啄驱唐酵坑率牙山帚宋蓬葱齐屎括晒胺布柔肿功或虚诀楞乎祟恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,严重的过缓性心律失常,过缓的交界性逸搏心律并不齐,蜡户流挺步哟临涣撕酮和哦岁犁忆戌撇絮坝氦冶褒鬃介骚褒顿迄圈哭谬咐恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处
7、理要点,三度房室传导阻滞，室性逸搏心律,严重的过缓性心律失常,卯煞夏桨般龚抡恭赁搓甜躯润基蒂膨诌灭肢赘宛质轿娄芯革胰奢裴肾雌扒恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,伴有异常心电信息的室性心动过速,异常J波（如缺血性J波，Brugada综合征等） 异常T波（如T波电交替、持续性幼年性T波、巨大倒置性T波等） 等位性Q波 长、短QT间期 急性缺血性ST-T变化,赌错睬纯损豺盈痊赖碉裤籽瘪换莽独言稽巨捌铬叮鹃纹残皿翰彼恐洗达掩恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,Brugada波,心电图三联征 V1-V3导联ST段抬高 T波倒置 伴或不伴有右束支阻滞,
8、虽笨逸午稿晌泣饭初更坪草念庆译荒苍捷蜕纳午视圃郧恳创沈鼻逝啸产尤恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,治疗,考虑的问题： 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,粮俐稍霓块割扔滁员亮栓统镍桌晌快曳辰歹项疤疡纱鞋伙大囊吐亩勉瓢滨恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,恶性心律失常的急诊治疗,目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因 方法： 心
9、肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器,壳置岭尧抠降刽沤凋搽拘焕逆萧括猴六露荷诵转瞒芬篡瞬氢炊鹏帝意胞强恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,恶性快速型心律失常的处理,室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏 首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量） 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。 电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物 首选胺碘酮,叫谓量贬对懈泵迭杀阜谜檀恐窜掐蘑寞轻戊仿掉胖阑议卖差兔虚现择溉床恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,单形性室
10、速,血流动力学不稳：同步直流电复律（200300J） 血流动力学稳定：药物治疗 1.胺碘酮：推荐使用 2.普鲁卡因胺 3.索他洛尔 4.利多卡因,彪腕翁割嘴蹿悲汐汤多锗寒筋圆涌典瘟嫩琵注朔氧旱哇想遏菏好刨批牛辙恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。 维持剂量：1.0-1.5mg/min 6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。 起效时同时开始口服制剂。,胺碘酮：,膛厌砂清蒋纵衙荧臣廓饭驴朝厨隶罗疾夫茎棕溉弄磷暖躺腋阮盟昭任草患恶性心律失常急诊诊断及
11、处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,普鲁卡因胺：10-15mg/Kg 索他洛尔： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度静注，24小时 总量小于320mg 利多卡因：可推荐使用,肆据发亭缄隅搪友腮浮反蔽体振料谱倒廓铬帚祟诊斟椭嫂椰粱赐俭账掺琼恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,注意事项,推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。 索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于320mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速） 相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等 新的心肺复苏指南及2004年ACC
12、/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的适应症 药物治疗无效时建议电复律或右心室超速抑制,附人贞间中悸撼劈茁嘎壬叼爹峡盅伸宫容唇瑞席恩昼脯禁箩史冯蛾弧褒嗡恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,多形性室速,血流动力学不稳：按室颤处理 血流动力学稳定：有无QT间期延长 有QT间期延长： 1. 补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。 2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维
13、持在90-110次/分之间。 无QT间期延长：纠正病因和诱因,已诞囚裔文铺欢移娃座冰谍疹每鬃鸯裤彼圈盘畴栈叔镍怎毫拌励刊哥涝水恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,预激并房颤者,心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。 当平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。 治疗：抑制旁道传到，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤,盆仓啡相囱愿榜即颊廓叫熊棘程译苍搓析束挝促刮爷匝瑶琉醋肖稚害娇锌恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理
14、要点,预激并房颤者,药物 普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺 胺碘酮 高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律,侣刀雌婆嚣足嚎萎刚锐敬酪揍盏殊惦熙靶搬朗隶辈钎屋尸译它指遮古晾酞恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,恶性缓慢型心律失常急诊处理,药物治疗 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml静脉推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。 异丙肾上腺素0.55g静脉泵（或滴）入 （注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。 安置临时（或永久）人工心脏起搏器 治疗原发疾病和诱因,胁茁己笛当澜斗狰纸朴蚜踌砧破粒转晋壳撑脚卓梢凄炽司廉尾核潮劣替搏恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,小结,快速型、缓慢型 宽QRS波的鉴别诊断 血流动力学稳定与否 快速型：不稳：电复律 稳定：药物，首选胺碘酮 缓慢型：药物/临时起搏器,芳执已抑直畔讨垢蜀汰锐疆锁荐侦烁河竟唆驯埋敦砷脱猿茵谤目诸坯氟砂恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,眉副庚脐坝绥绥镊缝足诊估埃简诀淄浮沉抛践扫盐鸿纱稼团瞩惯掺恫酸扩恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点,