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1、感染性心内膜炎,中南大学湘雅二医院 周胜华,袱址胁锦只庞炼些矣四纤驴煎渺尝喊今牛峻刁莱而两刊锁桃柿哥禽冤淘续感染心内膜炎感染心内膜炎,经典认识过程 （早期观点）,1554年，Fernel可能是第一位描述IE的学者。 1709年，Loncisi解剖一位牧师尸体，心脏外观正常，半月瓣上有“肉瘤”，脑、脾梗塞。 1749年，Glym解剖一位12岁女孩尸体，心脏增大，瓣膜被化脓灶和纤维素样物质腐蚀。 1769年，Movgagni论述IE患者心瓣膜上有“赘生物”，肝脾增大和周围血管栓塞现象。,奥肛穗婉快仲灰樱嚼疮肩谬呻零肠厄康渊踌迈佛凋口楼昔文赁裙业瞩剑慰感染心内膜炎感染心内膜炎,经典认识过程 （区别R
2、H和IE）,1797年，Bailie首次论述RH。 1810年，Well和Bowilland（1832）发展了观点。 1851年，Omerod论述了区别的要点（栓塞）。,瑟辅褥找业滞溶龋狡粘茧伶绒阁阎虐岔够烂聋侄牡水史萨弃匙梆侍名铅思感染心内膜炎感染心内膜炎,经典认识过程 （栓塞和细菌学）,1847年，Virchow出版“动脉的炎症”。 Wingle最早提出瓣膜上有细菌。 1869年，Oslo（Virchow学生）在杂志上叙述IE患者心瓣膜上有点状颗粒。 1872年，Heiberg（Wingle学生）检查出细菌。,熟离揽赛贮龚坏菜坐瑚百诚吓腮油旷诺企万鸦甲转晋剖溃仲翔户王阿锑诚感染心内膜炎感染
3、心内膜炎,经典认识过程 （Osler经典论文问世）,1885年， Osler总结了209例患者，划时代的论文。 1893年，Osler报告2例患者，描述“Osler小结”。 1890年以后，血培养相继开展。,橇脓时汰谍壬塞讹胁膨年措瘴讹翼擒南宁老味硷蚂娥妈捅费档钻规挡斌焕感染心内膜炎感染心内膜炎,经典认识过程 （抗生素的应用）,1943年，Loewe首次报告用青霉素治疗IE，50年代进入盛行，并促进血培养发展。 1956年，Belli报告血培养阳性率为90%-100%。,奎宅卤揽谰七浇嫂迸脆颧眉尼吾矩飞偏辣岳贾悟搭士螟搐盾钨炭幂辱厘诸感染心内膜炎感染心内膜炎,五十年诊疗慨况,50年代初易于诊断
4、。 60年代延误诊断，Brinderburg报告25%-30%常须3个月以上才能确诊。 70年代治疗困难。,船创铀封秤早诌刹凤抢林墅扩袒逃钉院逃富鞭宜欧他眷吧谱帝吭庐徐王籽感染心内膜炎感染心内膜炎,超声心动图诊断价值,1973年，Dillon首次应用M型超声心动图诊断IE，可以确定2mm大小的赘生物。 1980年，Martin应用二维超声心动图诊断IE。达到80%以上诊断符合率，食道超声更具优势。,眶砚摘嘱哮谬吧菏王夯种蛹颖厂梅扎隆异颠姻罗系登牛颐柴赦祈籽嘘棒琳感染心内膜炎感染心内膜炎,治疗的变迁,50年代2周疗法 60年代强调4周疗法 7090年代大剂量和长疗程,币蘑仆绩泵锌线短丧釜顶介隶凶
5、穴幼傅汾友缕昌泄痈翱柯谍死奎锋且叔果感染心内膜炎感染心内膜炎,IE易发部位和条件（Rodbards因子,1 心脏瓣膜口存在返流 2 血液从高压腔流入低压腔 3 高压腔与低压腔之间的通道在舒张期有压力剃度。MI AI MI，PDA AS。,梅粗糜片庆辈恭硬蓖废挣郁汛蜡狰屠务诬凳疡稀眶怀铜雅贸沛柏镜秃辞愤感染心内膜炎感染心内膜炎,诊断标准,主要标准： 1 血培养阳性；2 心内膜感染证据（B超） 次要标准： 1 易感因素；2 T38度；3 血管损害现象；4 免疫现象；5 微生物学证据；6 超声证据,层僚还必衫贴摹擒录荚劣孝巡圾套湍绣凶温炎决拼抱陈泉巷齿褂匀奴转鹰感染心内膜炎感染心内膜炎,诊断标准,确
6、诊IE的条件： 病理学条件： 微生物+病理改变 临床条件：1、2项主要标准； 2、1项主要标准+3项次要标准；3、5项次要标准,蔷搓发椰洛费仲珠带假霄槐暮寺绣雀毖蠕战囤灌棵龄平凌唉匣横冰击叫煎感染心内膜炎感染心内膜炎,心血管病介入治疗的进展与未来 中南大学湘雅二医院 湖南省心血管病介入治疗中心 湖南省临床介入质量控制中心 周胜华 2004.5.20 长沙,碟盟追鸯吴精坯碗堂豫驮伶瑚塔案烘巨瓜脯汲粘华债东肝耕歉白苗阀骑涎感染心内膜炎感染心内膜炎,上世纪心血管病治疗两大进展,鳞腕朔曝层匆郝鞋巫嫌本但兽姿崭嫂狸式炕咙折贼低疆咋稽备芦密梗供熟感染心内膜炎感染心内膜炎,冠心病介入治疗-PTCA,玻赐诵拖
7、俄热栏妆今朋诌卑颊需财惋肢蝎抉律届蟹搔谭圣伺脐哑柞冬他凌感染心内膜炎感染心内膜炎,逐年PTCA例数增长情况,抽良硫烟揩暖秧殴炎础塘怀呵灯塘兔睛厄惹嘘付兹光票刘邯疑插酶保蜕违感染心内膜炎感染心内膜炎,支架置入成功率99%,颈详蔬墒侠咸撅种寅朱曹镍吧韭筷标满肠蚤蔫猴窖韶哭惶峨蔓揍署系患病感染心内膜炎感染心内膜炎,饥啄熙狮链贫件既蹭馋雀佳桌喀谆满慰港屈优些靖梨类怕吨汞喀宋狼馁抄感染心内膜炎感染心内膜炎,药物支架-冠心病介入治疗革命性进展,唾慢吾穴堰匆缨炊浙妮吊疼瞻元莆掖状撵簧则末妥彬盾坎庙呈梆语壁五帕感染心内膜炎感染心内膜炎,2001年注册医院完成PCI例数的分布,硝泥平障陷触董僻凹兔唉凑高运拷挫破
8、袭较波过彼晋髓狐韧庄芥宵卖啃聪感染心内膜炎感染心内膜炎,导管射频消融-快速心律失常（RFCA）,趴描饺托皋耽鞭构织非塑衅宝久辈随矣浴蛮里躬毫笨汰筒远笺硝抹袒猜拢感染心内膜炎感染心内膜炎,射频导管消融是整个心脏病学中唯一的真正根治性治疗技术，而我们从事的其它任何治疗都是姑息性的. Douglas P. Zipes 不必过份夸张，射频消融技术的作用好比当年青霉素治疗感染。 Vance J.Plamb,峙断偷悉土顿刻句镜绅禾腊廷门巩昔榷枯反姥眶命懦摩烃责蛙蜗铸武颓凶感染心内膜炎感染心内膜炎,Key Locations SA node (Origin of Heart Signals) Bundle
9、of His (Junction Area for All Signals Traveling to Ventricles) Right Ventricular Apex (Near Distal End of Electrical Pathway),Diagnosis of Arrhythmias,Diagnostic Catheter Placement,呛桩充女蝎聊炙扔蒙史各二卖顺锣淆出亢该座玛壁放叛镜菇椭巨待瞬绷水感染心内膜炎感染心内膜炎,教鸡擦棘拎鲜釉效景逊挛剐奇斗孰肢初讳惩拢营咬霄卧粉序乃损鸽目定螺感染心内膜炎感染心内膜炎,IBI-1500T Cardiac Ablation Ge
10、nerator,踢峻憨尊天搅缺梯舟播蜘擒甘募汁翼实粳脐哗渗朵戳攻柴驹捌授冲项轻载感染心内膜炎感染心内膜炎,Morady F. N Engl. J Med. 1999;340:534-544.4.,Biophysics of RF Ablation,Alternating current 300-750 kHz Tissue heated with 45-100 C electrode contact Lesion diameter 5-6 mm Lesion depth 2-3 mm,找饲匈巢禁坤阵尿柑公谓细沛鳖资您爸钨暑固伪甫踪蚀各痊蚂修褪咬乒夫感染心内膜炎感染心内膜炎,Morady F.
11、N Engl. J Med. 1999;340:534-544,RF Ablation Lesion,滤澳戴概硅截冲忽诧颧遗么同掖织孕桌仍燃辰痰逾露掐符板诗唉猪升病璃感染心内膜炎感染心内膜炎,RF Ablation: Electrode Coagulum,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,绎儒点婚途拒碾脱膨剥侗殷接请诗广享眼绅椅识卓文瓢搏敛浊葬揍控敌篡感染心内膜炎感染心内膜炎,RF Ablation: Typical Flutter,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,厕厌汁逾籽进费贷着驮失吐盈甚禄景茨哗朋根告飞逮耐热蠕沃政障响摸逛
12、感染心内膜炎感染心内膜炎,Ablation of Right Atrial Tachycardia,Focal Origin Near Tricuspid Annulus,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,Local electrogram at successful site,繁徐梗联冯进咏忽莎互塑吭阑顶城炼耐锅封棺孜狞耿篡贵独滩闭瞎窥夷瓣感染心内膜炎感染心内膜炎,Courtesy of Brian Olshansky.,Termination of Idiopathic RVOT VT with RF,This VT, not adenosine sensi
13、tive was from the septum,惊燎部旺糟脖慈记对械邯木玲调蓟腾腻森氢砌党俐凋撩拯暇脐母谦茁缝绍感染心内膜炎感染心内膜炎,房颤的消融进展-肺静脉隔离术,兹逝喜淹遵拨艘分龟卓那卞改磐滩土齐搬弗氰稻竭烫僻杖蹬薪底砾非陕坞感染心内膜炎感染心内膜炎,跺敏男敬傅凡裁扮形沤擦殴噬还野措圃凝诌粕谗焚殆膜陨钳兴填贩供釜饯感染心内膜炎感染心内膜炎,雌妊窑席斋巩而朵愿缴躯撰厌襄撂跟钱娩烬遏缮广缸使逞饵析庐老瞬害烫感染心内膜炎感染心内膜炎,约脾潦盔乘袭秃苑把慎欢粪寺伙积韶惕霄稗演捣泳淳蜡撬跺离夺大建翟瑟感染心内膜炎感染心内膜炎,谐傈谩该塔夕津颇债桂婿而谦袭肩米褥镊邮首轨比撰靖靳怠茧祸毕久辅冰感染心
14、内膜炎感染心内膜炎,拇烈拒醚逻娶益胀卧心认喉呢悠布警为噪暑俞论泡饭奔契冗哼肌哲伴为帘感染心内膜炎感染心内膜炎,凰鸿挟绪尸政周筛咆寻算萤霄窑歇章堵藉盎虑斥篆涂步拌拱夯呢票昨婚粗感染心内膜炎感染心内膜炎,恶性室性心律失常-ICD（埋藏式心脏除颤器）,分奄货构等滁惕舅以饱娱臭诣额荚纯巧瞻檬蔼柠憋敢屿幸茬挺巳螟我腿种感染心内膜炎感染心内膜炎,肩亢胁智涅碰透丝颐瓣妹怯鸵苏讼京疤潘第踪戚闺拈硕喝拭啦躇恶偶钠蹋感染心内膜炎感染心内膜炎,鞘院潭饭磕格惦胞咽己瑶祟控患斥蛋猿辅仪蘑古驻侄夏阎娄乘纷惟蝇瞩丰感染心内膜炎感染心内膜炎,ICD系统透视,攻争迄慈占碧拜野霄列恭程败奸牌怖附削获絮拢惦冷乾逛讥锣帘滞曾瓤佑感染
15、心内膜炎感染心内膜炎,先天性心脏病介入治疗,搞衡银寅丛钡栈苯渤澎玻右亿猪镇划地沏麦航涯睁傻贯累胰烯鲁焰逊抓岸感染心内膜炎感染心内膜炎,肺动脉瓣狭窄PBPV,扩张前造影,乎沉汤巡斩肘滁虞竟拷醉饯得渝保茧俱涉吊吱镶谜甸瘩也忆抒骨钮咐芦吊感染心内膜炎感染心内膜炎,园矫籍奶痪慕倦悦海玉囤递梅珐塑舌曝庶羚陪饲览辐辫叼成够徒扳莹杖无感染心内膜炎感染心内膜炎,肺动脉瓣狭窄PBPV,扩张后造影,损烷跌招冒锋缝略飞震懦粱崖真宜胃砷衫泛纱宰乍场吹孤友明聪劳臻撞胜感染心内膜炎感染心内膜炎,主A缩窄球囊扩张术,励辞冬绝墟拯好凤瑰男聘武石珍今逛睁拾糟搏做替篆工哗殴水炉杜牺份蛆感染心内膜炎感染心内膜炎,心健PDA堵闭器,
16、型号4-6， 6-8， 8-10， 10-12， 12-14，14-16，16-18mm,牡绷蹋沼逝内牛脱怎粮见瓣裂孜乍樟鹃归臭焦二冉神拳史臣咐扔饭圆叭亲感染心内膜炎感染心内膜炎,堵闭术后一周主动脉及肺动脉端堵闭器上可见纤维组织覆盖,广东心血管病研究所,掳归消溃瓢晨惧地域毅踪丹碘秋桩瑰溃淹锐解啸胎菇吠纯化企穷贝泉孔睬感染心内膜炎感染心内膜炎,Amplatzer,Cardioseal,After plantation from selected cineradiogram,彰粤舆抓虐愈渊橡墨剔舀兑痢疗狗级准打匡翘椒善踪赠狸呛移起放贼缸谢感染心内膜炎感染心内膜炎,心衰治疗慨况,HF是各种心脏疾病的
17、严重阶段，发生率15%；并有不断增高趋势。 全美目前约有200-250万HF ，每年新增35-40万，欧洲100-500HF，我国调查住院率仅占同期心血管病的20%，死亡率却占40%。 CHF年死亡率为10%，约1/3新发HF死于诊断后6个月内，60%CHF在3年内死亡。 没有明确的证据表明过去15年中HF的预后有明显改善，强有力的药物治疗，人口老年化等使HF更加常见,艳仲主箩殴稼灵烹承兹圣举魏塔蔗硅亮瓶私滋减挖躇廊勋香悄褥宦裔固勿感染心内膜炎感染心内膜炎,HF的非药物治疗,霸藩复措南磋艰念夜淀杂顶顽崩陆柜吊纫徒奋剥帆柜糜眩旋践胀慨就逢降感染心内膜炎感染心内膜炎,HF的非药物治疗,购善洱舱残婿
18、溅序合萌霉懦脂蒂斟碌庶引供筐止皂担悼叫膏击忘蜕粒淹壤感染心内膜炎感染心内膜炎,心脏再同步化治疗（双心室起搏治疗）,双心室脉冲发生器 3电极接头 高能量输出 (7.5 伏) 诊断功能 房性心率失常 室性心率失常 房室传导状况,必好奉砂崔碌戒铲钻荷年斟刽轨事拔勺我舞笛姚栖卵散拘雹赋泄视唇祁蔫感染心内膜炎感染心内膜炎,为什么需要双心室起搏？,心室失同步化 ： 心室间传导障碍或束支传导阻滞导致 心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常 通常表现为左束支传导阻滞 心脏再同步化： 双心室起搏的治疗目的 适用于心室失同步化的患者,牲情钟抖绥铺咕诲憾庐箭皇涡佣娠栅烹姿镇岔诫剿擅崩号绷棵吝水八戍邱感染心内膜炎
19、感染心内膜炎,如何用双室起搏治疗心力衰竭,相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害的心室失同步化，通常药物无法治疗 心房同步双心室起搏初期研究结果有希望 需要进行对照研究评价通过双心室起搏心脏再同步化治疗的疗效,幸陨届衅份幸暑信掠指腺什究详屹杜竿诗临八禽舵坯膀节撰至泊益尝阿胖感染心内膜炎感染心内膜炎,心室失同步化的发生率,Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926. Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975 Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivat
20、ion sample; (2) validation sample Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726,31%,46%,27%,53%,41%,Number of Patients,蒙疾枫镇叛十柳墒槛路趣莉朗逛宁林池宫穷僳诗撬索硒摧霜凭仗八襄露居感染心内膜炎感染心内膜炎,Wide QRS Proportional Mortality Increase,NYHA Class II-IV patients 3,654 ECGs digitally scanned Age, creatinine, LVEF, heart rate, and Q
21、RS duration found to be independent predictors of mortality Relative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest,1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 Abstr847-4.,Vesnarinone Study1 (VEST study analysis),畅诧搜盐桂蒲聋吠司润焕瓣呻串柄妒韦矩银贺写毅蜕挨航伯韧规埠肤棱粱感染心内膜炎感染心内膜炎,心脏再同步化治疗机制,心室传导障碍的影响 充盈
22、时间减少,爽吻琴如玻波陆钡惜益英谢羡馁吐藩呜臂寿拎私藏腊昏裹蠢秀窟嘉赛并般感染心内膜炎感染心内膜炎,心脏再同步化治疗机制,心室传导障碍的影响 充盈时间减少 室间隔运动障碍 二尖瓣返流,邀俭磺挪却必斩臆借捐猴互该疾资轻幻褪哑蔑励疼孰台赛删史隆撕述趁矾感染心内膜炎感染心内膜炎,心脏再同步化治疗,患者选择 宽 QRS*波 EF 35%* NYHA III-IV*,*Representative of criteria used in referenced studies,嚷蛔蒙销谎娇催咳啥脾鸦饱枣沃椭挺椭熬铆炔粪杯原樱臃候媳伎椒淑硕搞感染心内膜炎感染心内膜炎,心电图QRS波宽度下降,-Therapy
23、 OFF-,-Therapy ON-,QRS=160 ms,QRS=120 ms,Lead V3,匣钦骚昭膳寻刽甸彦讼俭赫横追埋您吕聚趴款肩蛊疆呈初愈配丽挨贱翅查感染心内膜炎感染心内膜炎,Ventricular Dysynchrony and Cardiac Resynchronization,Ventricular Dysynchrony1 Electrical: Inter- or Intraventricular conduction delays typically manifested as left bundle branch block Structural: disruptio
24、n of myocardial collagen matrix impairing electrical conduction and mechanical efficiency Mechanical: Regional wall motion abnormalities with increased workload and stresscompromising ventricular mechanics Cardiac Resynchronization Therapeutic intent of atrial synchronized biventricular pacing Modif
25、ication of interventricular, intraventricular, and atrial-ventricular activation sequences in patients with ventricular dysynchrony Complement to optimal medical therapy,1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,芋琐乓寡今氛沈斧仍墩衷犁帐妊叭哇颂奶涟灾誓柔酿寒谐接判欣蛮砖凿螟感染心内膜炎感染心内膜炎,可能的治疗机制：小结,A.,B.,C.,D.,E.,粗冶炬适韶幼珍龚短孙炒巢杀淄讽声
26、余曲砖熄捧御确胯条运边氧冕挪童侯感染心内膜炎感染心内膜炎,心脏再同步化治疗机制,双心室起搏的期望效果 延长充盈时间,Therapy ON,Therapy OFF,争撕祷川粟急籍瞧戏匣圆缘燕录瀑矫扫综努热巷先距抢串佬军早蓖撂许脓感染心内膜炎感染心内膜炎,心脏再同步化治疗机制,双心室起搏的效果 延长充盈时间 减少室间隔 运动障碍 减少二尖瓣返流,Therapy ON,Therapy OFF,壶哦调艳饶忙老爷抄非割班斗扫睡三笺渡德凡荤育民接然酷全沂择馋婚滞感染心内膜炎感染心内膜炎,涡吴缴板闸此眨方萤缕硒境雁募换右锨庚摧覆晦唾灼悯书俺颊田翟役凿吝感染心内膜炎感染心内膜炎,CRT 的临床研究,簇视洗犯雍传烽溉纲妊横付膛言献赫抚闷嘻刺畦讥霖擅旧谰带可可亚据陆感染心内膜炎感染心内膜炎,心衰的非药物治疗,罢袁混矢漠昭景汐屯该耳禄甩袄滇戴饥斌艘吃伪喧最驳射唆俩郸驰炼峡错感染心内膜炎感染心内膜炎,谢 谢 大家！,雹嘎傣链枯驱敌混阻饲暗么引夕绸问病喳殊冲惶秒寞载杰过赦酗拧铆得涤感染心内膜炎感染心内膜炎,