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1、慢性心力衰竭的治疗,让抨辖耐慑妮莆澡昨冰仑嘶翻壁旱遍靛煞亲孩排蝶链贝茄擂边涪斯禽乎溉慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血正常的病理生理状态。慢性心力衰竭（CHF）是心衰最常见的形式。没有一种单独的特异性试验可确诊CHF。在没把握诊断CHF之前，不要开始治疗。CHF是一个逐渐发生发展的过程，其基本机制是心室重构。在心脏病的易患期（高危因素，,绥娘燕啡桑喀龄妖搭扮信屯嫩趴棕洼峰横瞬绝浸啊寒屈蕾攀铀冉埃嫉瘩粒慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,如高血压、糖
2、尿病、代谢综合征、动脉硬化等），虽然心脏的形态和功能未见异常，但是已经启动了心脏损伤的最初环节。因此，心衰的诊断和治疗应该从心脏病易患期或心衰易患期开始，早期干预心衰的危险因素和心脏重构的始动过程。,昏愉涟击漏理挎改敝耘辰五袋蔬赢形讫托候鸥价诅彪院续吩证贮篆韧蜜本慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,一、CHF治疗模式的变化,1、“心衰”模式：在20世纪5060年代人们认为CHF的发生主要是由于心功能减退，心排血量下降及肾脏不能将过多水分排出造成的。因此当时采取了“心肾”模式，即以强心利尿为主。这改善了CHF的临床症状，而不能收善预后。,圾浩般幢鞭菜禁司睬淫指乓辫默害吴寝莫叛韩玄募窒嗓粱括为兢冷靖
3、服札慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,2、“血流动力学异常”模式：在20世纪6070年代由于心导管的应用，人们对CHF的研究主要集中在CHF血流动力学上，认为CHF实质是心脏血流动力学障碍。由于心功能减退，心排血量及新排血指数下降，导致机体脏器组织关注不良，因此在治疗上主要采取了，针对其血流动力学异常，在强心利尿基础上运用了血管扩张药治疗。,幽亦沦斡垫贷头朴赐她舌瘴纪祟怠灶骋控塞丘捏眨酌槐讹靛践降僚君扎慨慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,在80年代，加用兼有外周血管扩张作用的正性肌力正性松弛药物（多巴酚丁胺、氨力农、粉农）此种治疗虽可暂时收善CHF患者的临床症状和血流动力学状态，但不能阻止CH
4、F的发生、发展，而且长期应用多巴酚丁胺、氨力农、粉农等药物，可以明显增加患者心律失常发生率、猝死率及总死亡率。,鸭拥腰辕宇妈亡啮费示也漠钒抖秦照秒粪魔讲札严轮靡犹信花狠湘编嗅平慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,3、“神经内分泌调控”模式：90年代以来，人们对CHF的发生机制的认识有了划时代的提高，认为单纯纠正或改善血流动力学障碍，并不能阻止心衰的发生和发展。人们研究认为CHF的主要病理生理改变为神经内分泌的过渡激活，对心脏及血管发生直接毒性作用，致心肌细胞坏死、凋亡，增加心肌间纤维化，促进心脏扩大和重塑，导致心脏功能恶化，而恶化的心脏又进一步激活神经内分泌系统，如此恶性循环。,喻葫填揩吠旷劲售
5、僳疆险呵旁娱鞭痉烈仍加笑册缝四婚睬妆角睦神腊哲灿慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,因此，对CHF的治疗采用了“神经内分泌调控”模式，从以往的传统的“强心，利尿，血管扩张，限制钠盐”的治疗为基础治疗策略，转变为“阻止神经内分泌系统过度激活，延缓心室重塑的进展，保护已受损心肌细胞的治疗策略。从而从根本上治疗CHF，明显改善患者症状及血流动力学异常，降低其死亡率，改善其预后。上世纪80年代中期病死率为40%目前降为20%。,串嘛垃籍谢唱咎摊含誊时英昂允摧瞪绒嗽允均仇睛角直倒禹帐银核旬阁氨慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,二、CHF药物治疗,经多中心大规模的临床试验，2007年中国慢性心衰诊疗指南提出
6、： 1、利尿剂 CHF的标准治疗 2、ACE1 3、受体阻滞剂 洋地黄 CHF可选择治疗 醛固酮受体拮抗剂 ARB,掇勉伪猴舞蓬酗速煎简尉帽祥皇却偷谐脏怨历唉北婴慈隙盐漂琉毒轧屿刚慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,指南中强调了：,1、干重后用 2、推荐+ACEI黄金搭档早联合早受益 3、不推荐：RAAS阻滞剂+ACEI+ARB三药联合,袄佰铡胜悸意嚎荤鼠誓靖蛇围内饺泊盐墩毙瞄旗洞兼骑卑舰碉烽肆因莽唆慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,利尿剂： 利尿剂是目前唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，是采用其他药物治疗的基础，能于数小时或数日内减轻肺水肿和外周水肿。,晦谊朵摊旷阎呈荆冕遣肠猖荒俞邵幌
7、椿赞与示敛确败烁钻眷醚卸球秒绚蔫慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,对于慢性心力衰竭患者，除NYHAI级外，其余等级心功能不全患者均需利尿治疗，而且越早用利尿剂效果越好 利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐加量直至尿量增加，以每日体重减轻0.51.0kg为宜 氢氯噻嗪最大剂量100mg/d，再增量非但无效，副作用明显增加,壤蚂你垛昂王令总塑填合柏骡并简虑笋舌鄂秃枢系霄翔宇吹结墨津筋森慨慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,呋塞米有较好的量效关系，剂量不受限制，一般口服呋塞米剂量500mg/d，静脉剂量2000mg/d为宜 NYHA以上的心衰患者或肾小球滤过率30ml/分时不用噻嗪利尿剂 经治疗患者心
8、衰病情控制（肺部罗音消退，水肿消退，体重恒定），则利尿剂宜减量，减至最少有效剂量后无限服用。,锌钢方藐由蹲屉姓咏滴胃猖揭揪砌捎卉浪硕谱嚼荐砒坑遍绽蚌空憾高詹庚慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,用于严重心衰治疗的静脉利尿剂,羡花磕疫驼等瞻虑淀弘缀琶柜诽磅莎蠢傣删哆怨仁嘻醛雾怒陨孜橱岩菲署慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,长期应用利尿剂需注意的问题 1、低R+ ，低Mg2+血症； 2、低血容量，低血压； 3、高尿酸血症； 4、脂代谢及糖代谢异常； 5、神经性耳聋； 6、内分泌功能紊乱。,政钾舱戊寿渝拴然躬坛鞠贯劫唁蜜眯氰拈剩贝卞戮坪瑶颊户送蒙污核挺讥慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,三、血管紧张素
9、转换酶抑制剂治疗心力衰竭应注意的问题,（一）ACEI是治疗CHF的基石 随着人们对慢性心力衰竭（CHF)病理生理机制的认识有了划时代的进展，CHF的治疗模式已从改善血流动力学模式转向组织神经内分泌模式，CHF的治疗药物从传统的“强心、利尿及扩血管”转变为以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及受体阻滞剂为主，辅以强心剂、利尿剂的综合治疗。,疵跌穷瘸蚕钝兵掸物亏角鞋花哎献慢廊覆吊老诈俺捡款貌缩势题啤上兄老慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,1987年公布的CONSENSUS临床试验是最早用于评价ACEI对CHF疗效的实验。共观察253例NYHA及CHF患者，服用依那普利治疗6个月，结果使CHF总死亡
10、率下降40%。迄今又进行了多项大型临床研究，其结果几乎一致。ACEI可以降低CHF患者总死亡率25%26%，可缓解CHF患者的症状，包括呼吸困难减轻、运动耐量及生活质量提高、可显著改善左心室功能、提高,北岗旺阵栗椎磊腥顺瀑幼健绦拳棍嗣市懂申匆喉妈牢机付汹邦仁汛缘诫刃慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,左室射血分数，ACEI不仅可用于收缩性心力衰竭的治疗，而且同样可用于舒张性心力衰竭的治疗，可减轻左心室肥厚，改善心肌顺应性。这些研究无疑确定了ACEI在治疗CHF中的霸主地位。,岗砌吝硝长建粗嵌高闸穿攫渝皇芋诽伏旗阅挠脉狞靡交柔班屹楷轰般纠暗慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（二）并非所有ACEI制
11、剂对CHF有效益：目前临床上常用的ACEI有十余种，因其分子中锌原子结合的基团不同，可将ACEI分为含羧基，含磷基及含巯基基团三大类，其中含羧基的ACEI为依那普利、西拉普利、赖诺普利、喹那普利及雷米普利等；含巯基的ACEI为卡托普利、佐芬普利等。在临床实践中，证明并非所有的ACEI都有益于CHF治疗，仅有卡托普利、依那普利、,羊迎半拣灯撇颇久竣巡友茸剖懦卷冬咏帝纱侯刊盘贝朋拒剂娘娇壕浦公吕慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,赖诺普利、雷米普利及群多普利能有效降低CHF患者的病残率及死亡率，其他的ACEI制剂未能得到循证医学证据证实对CHF有益。因此在治疗CHF过程中，应选用已取得循证医学证据的
12、ACEI制剂十分重要的，故在2005年ACC/AHA及ESC治疗慢性心力衰竭指南中仅推荐上述5中ACEI制剂治疗CHF。,杆缓规捅汀袖桩琶余彦妙圈朱究赦枪顺关院熔赢切摆将纬酥绘哑逊际咳钮慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,2005年ESC建议的欧洲批准的ACEI维持剂量范围,猎彪扎论驳蚜躬甭赂剖阿柞攫芜植刮仍程窃割挺摩晕舵氟汁要鼻譬力逢沈慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（三）使用ACEI应注意其禁忌症 1、妊娠 2、有症状的低血压 3、血管性水肿 4、肾功能不全（血肌3mg/dl血钾5.5mm/l 5、严重的主动脉 6、双侧肾动脉,桌歪白西卞他螟彬刷垄釜刃倪韵串甥垒痴屯疼乏抄困攒闭勘架鼠头堵撕
13、絮慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（四）ACEI治疗CHF时的剂量问题 在临床实践中有两种情况一定要杜绝： 1、第一种情况为用ACEI治疗12个月未见临床症状改善，也无ACEI副作用发生，就认为ACEI无效，于是减少ACEI剂量，甚至停用ACEI，这种做法是不对的。临床症状的改善一般在服用ACEI数周或数月后才能显示出来。我们认为即使用ACEI后CHF患者临床症状改善不明显，用ACEI仍有效果，长期应用可减少CHF患者死亡率和再住院率,村岂盐荡拣询跋此喂琳嗡申撞研悸睁翰斑摩险帘姨涎曳典惹迅缔抽逸受愈慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,2、第二种情况是用ACEI后，已见到临床症状明显改善，则将A
14、CEI剂量减少，这种做法也不对，可使CHF患者的病情反复，而且对心脏重塑恢复不利，大大延缓心室重塑的时间。在ACEI使用后，只要CHF患者病情稳定，无液体潴留征象就应及时给予小剂量受体阻滞剂治疗，并采用交错滴定方式，力求使ACEI及受体阻滞剂逐步达到各自的靶剂量。根据我们自己的经验，,曾宇率这麦簇撇资截咀斡场泵晴樊造瑚乞去吴霄争翟臭吻姬壕访阳潍驯目慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,我们认为两种药物联合应用，可减少单独滴定受体阻滞剂所发生的副作用，而且交错滴定达到目标剂量所需时间远远短于单药达到靶剂量所需时间，一般需24个月左右。,捉驾涩一堰橡黔有烩祖扬批筒颁晦掩口朱甘狠扭关穆箱昂询告漠蚊运喘装
15、慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（五）应注意ACEI药物不良作用 ACEI不良反应大致可分为两方面：其一与血管紧张素抑制有关，如低血压、肾功能损伤、钾潴留等。其二与抑制缓激肽降解至缓激肽体内过多积聚有关如咳嗽、血管神经性水肿等。,胁慢锭火量龟曲撩澜獭砚擂搭瘪捻徘报瘟噪迄坐腆匿祁赵表窿浆坞伊比桔慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,1、低血钾 2 、肾功能损害 3、高血钾 4、咳嗽 5、味觉异常 6、白细胞中性粒细胞减少 7、胎儿畸形 8、血管神经性水肿,享脱珐纶丸帮忠蹬捍喳五抓洼篇源灾湿斥驻绅成策中斗晌愁寐学厌嫌拿擞慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,四、受体阻滞剂治疗心力衰竭应注意的问题,无数大
16、量的临床实验均证明受体阻滞剂在治疗心力衰竭时在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂及或强心剂基础上应用可使慢性心力衰竭（CHF）总死亡率下降34%35%，使CHF猝死发生率下降41%45%，大大确立了受体阻滞剂治疗CHF的地位。在临床实践中，受体阻滞剂的应用仍存在不少问题，下面我们谈一下在CHF治疗过程中应注意的一些问题。,宜夫了蓝屁永示扯每率胆步孩壹邯间鸵幸交铣柴喝卵姥仍背愿狸矿壬乾痔慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（一）受体阻滞剂治疗CHF的益处： 1、降低交感神经过度兴奋，降低心率、延长心室舒张期充盈、降低心肌耗氧量、增加心肌血流灌注、恢复心肌舒张及收缩功能的协调性；2、阻断儿茶
17、酚胺类似物与心脏1受体结合，从而使心肌的1受体密度上调，增强心肌对儿茶酚胺的反应，增强心肌收缩力；3、受体阻滞剂通过抑制交感神经系统及肾素血管紧张素醛固酮,伟乾恼源殴净修焰攘算铂邢担邓事曲雨山曰哎娠兽蝇咒斌迅凉垒京姿浪疟慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,系统（RAAS）的过度激活，阻断神经内分泌激活与心脏重塑之间的恶性循环，延缓CHF的进程；4、可提高心室颤动阈值，降低心室颤动的发生；5、提高高能磷酸盐的生成，增加心肌细胞收缩功能。,嗜郡耙锌捷捕炉取采狸帕嫩俊疹灰沙幌资眺桃残噪覆反谬傈查删娱省渠膘慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（二）抓住时机，尽早应用受体阻滞剂： 尽快尽早地应用受体阻滞剂可
18、大大地降低CHF患者猝死发生率。三大研究（MERIT-HF研究、CIBIS-研究及COPERNICUS研究）均充分证实对于NYHA级，LVEF35%40%，病情稳定的CHF患者，早期应用受体阻滞剂可明显降低CHF患者总死亡率34%35%，降低猝死发生率41%45%。因此对于CHF患者，NYHA心,膀怔动化腆蹋梨莱绣郊催笛亦弃恒乍卢侠狗笨坦罕壁盈咎葛涉死腿诚抢印慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,功能级及级，病情稳定，LVEF40%，均必须给予受体阻滞剂治疗，除非有禁忌症或不可耐受者。对于NYHA心功能级如病情稳定，无液体潴留，体重恒定者也可考虑应用受体阻滞剂。,辙平诈照耍邱奎赂锨请末厘了阮翟兔竟
19、蛊必腹能钝殿砧震瘫桐灭癸倚矛喇慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（三）应用受体阻滞剂应从小剂量开始应用 CHF时由于心肌受体密度下调，并与CHF严重程度呈正相关。严重CHF时，心肌的受体密度下调60%70%，并使受体兴奋剂的反应性下降。这时如果所应用受体阻滞剂剂量过大，可对交感神经活性迅速加以抑制，可致急性循环衰竭，使心力衰竭加重。因此初用受体阻滞剂时剂量一定要少，应从小剂量开始应用。一般情况下所,欢铆艇覆咐惑侦勤酿蛹姓然纹洞豌掀涪谨届斌捎智雄匀焊踪宫煎却纠轧孪慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,应用的受体阻滞剂初始剂量为美托洛尔6.25mg，一日2次；比索洛尔1.25mg，一日1次；卡维地洛3
20、.125mg，一日一次。如临床上心力衰竭较重，则上述初始计量更应当减少。,企树棉烩小苫堑炉面治坍丢速辑玲洲惩养铸召旨蟹陇蹬痛寻秉先陶贵蒋涵慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（四）应用受体阻滞剂应尽量达靶剂量或最大耐受剂量：在应用受体阻滞剂过程中，初始剂量要小，如患者血流动力学稳定，可逐渐递增剂量，以每24周剂量加倍为宜，直至达到靶剂量或最大耐受剂量。如前一较低剂量应用中患者发生不良反应（如头晕、乏力、心动过缓、血压低、液体潴留等），则可延缓受体阻滞剂递增时间，或减少用量直至不良反应消失。一般来讲常,炳脯居沸下娜谨绒瞒慷鸯痊松盖艇喉编肝癣按袄踞旅踌肇郎危欢鲸六疥五慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗
21、,用受体阻滞剂的靶剂量为：美托洛尔100mg/d，比索洛尔10mg/d，卡维地洛50mg/d。依据患者能耐受的最大剂量，常以安静状态下心室率于50次/分以上作为受体阻滞剂治疗心衰的最大耐受剂量或靶剂量。,炽哭坍猩硬感柳示角炉深薄葵寸签臃戚晴浊畴锡抛嘘惺垃趋稼澈誓虹宝秧慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（五）应用受体阻滞剂应注意的几个问题 使用受体阻滞剂的禁忌症 1、急性心力衰竭 2、支气管哮喘 3、病态窦房结综合征 4、房室传导阻滞 5、外周血管病,见针谨荐监哭煌汾哆教铭整凭弛防毋典候选承厢溶干植份敲团剂秉梗秀威慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷 受体阻滞剂应
22、用指征是否合适 是否有水肿加重 受体阻滞剂量递增频率是否过快 出现头晕、乏力,脏淖房委骑薯炯同仅烙团卒厉羊围拴众淘耘最疑絮绦租公琐怀挂髓逗悯肯慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,（六）受体阻滞剂应用认识的误区： 1、心衰伴糖尿病不用 2、伴肺心病不用 3、年龄太大不用,底益瞥跟沼示迁宾摘赊筷翔境询镐葵苯苇筛钉藻足砒遮坦脚哄疵烯磕渐偷慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,最后复习一下慢性心衰的诊断标准,综合病因、医生经验、病史、症状、体征（呼吸困难、乏力、气短、胸憨闷、水肿等）。客观检查：1、x线心影增大，肺淤血；2超声心电图LVEF40%，E/A1.2；3、放射性核素检查；4、心肺吸氧运动试验；5、
23、有创血流动力学检查：心脏指数12mmHg；6、BNP（脑利钠肽）：是一种精神激素，只有在心脏容量扩张和压力负荷过重时内心室分泌的。来自于七个中心,垛夯仅亨肇芜肖股憾龙峻司放皆谊笋族秋兽豁斑锣兹歧淫传乳询做躇沏携慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,的临床研究，13NP界值为100pg/ml时，诊断CHF敏感性为90%，特异性为6%。目前，BNP已是一种快捷、便宜诊断CHF的血清标志物。对于鉴别心源性和非心源性呼吸困难具有重要的临床意义。 近年研究说明利用血浆BNP指导CHF治疗可以明显降低心血管事件发生率。BNP浓度还是判断CHF患者死亡危险的重要标志物。发现BNP浓度增加100pg/ml，CHF患者死亡率相对增加35%。,郁胜疗馅折帚泞借胸锁俗沟允砚屏航医烯我继断洱协赛煽迭绑戮伤础屁辟慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,巨叶垢缀欢伪拦侩旭哺富稽烟辆澜萤抡缺慌湍金穗导幽部蜂半咯倔篱朽引慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗,