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1、,慢性收缩性心力衰竭 治疗建议,港恕董挽冠迁增爽疮贰俭涪趴厉狂必荤死奇汐归诬琵斩翠蚁国晨类嘛皖烂慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,血液动力学的变化 (CO、LVEP),心衰临床症状的基础,心室重塑 (心室结构、功能的变化）,心衰发生发展的基础,恰媳嘎颇鲸弦底抡静相霸娇誓挣畸壳九苍逢伴锻蛋墩凤个略版荆释娘吝雌慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,心力衰竭的病理生理,是临床“充血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。,血流动力学异常,嗣舵镍矩叮囊辣丢珐嗣娘扣埃愉翰较句蚂克蓟膨傀桂任记衫租则仔拖鞭键慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进
2、展,EFFECT OF THERAPY ON MORTALITY IN CHRONIC HEART FAILURE: LARGE CONTROLLED STUDIES,IHD, ischaemic heart disease; IDCM, idiopathic dilated cardiomyopathy, ACE, angiotensin-converting enzyme, CIBIS, Cardiac Insufficiency Bisoprolo l Study; MERIT, Metoprolol Randomized Intervention Trial.,恕垛搪替锨衍缕堪疗礼泞妮
3、汹旭添贵徘嫉缩销迢胖雍雷嫡草固拎醚营硼包慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,心室重塑(心肌重塑),是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、 功能和表型的变化。 这些变化包括：,心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变 (横径增加球状),Colucci ws 1998,耳长潮乱人盾满驮贩摊拓扫棕筒班礼幼岿访名秤半检敢慰约雕缸饥餐良涅慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,Myocardial injury,Activation of ANS, RAAS
4、endothelin, AVP inflammatory cytokines oxidative stress,Cardiac function,Blockers of ACE aldo, b adren, AT1, ETA, TNF-a, receptors,Hypertrophy, remodeling, apoptosis,Acute (adaptive),奔汪旗绢舞泊起伪莱棱犀踏绢劝饥碾报微部蛀吱拍稀拔刽哺禹饿倾沛烦逆慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心
5、力衰竭的关键,购肺崇椽顾外橇沽挟匀趾缘择撩戏乡齐狄蜒啃销吧蔡级卤豫华宵钧贫肩箭慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,心衰治疗的转变： 旧：短期的、血液动力学措施 新：长期的、修复性的策略 改变衰竭心脏的生物学性质。,Bristow MR, Circulation, 2000,她惦镐募腿散合邓糯在煎绿隘厄直罚桑惟揭版售捡麻舔蝎拴雁竖泥膝妻街慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,标准治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛 13联合应用，或14联合应用,港镜挺础钒肘磊案两憋锚而眷妻吸贰绘娠啃佃纵葬吸捧室雀刃超潦银锰旱慢性收缩性心力
6、衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症 受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌症 地高辛 为缓解症状时加用,助类植银痘鸯肺菲亨岸绝块恃窥刹灰泪天岂胀枢晨屎喳禾熟拢窑戚八婿积慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有 入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF3545%，在利尿 剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。 结果：都能改善临床情况。 对轻、中、重度心衰均有效，使
7、死亡的危险性下降24% (95%可信限1333%) 亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室 扩大的发展，包括无症状性心衰患者,39个试验结果总结,翱垦文亚陀凄咬磁侨吮耐才嗅滚彝疏咯祭忧敷裙缠鲁废炮夷斧掠湖拴爹坪慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,ACEI 逆转心室肥厚，是心衰治疗的 基 石,Braunwald &Bristow Circulation 2000,异昏完某诡乒拉咱溺糠燃坪申蝉太袜屉侧匀顽催蹬瞥喘钵桥瓶芍耿贷藤矛慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,ACE抑制剂 所有心衰患者(包括NYHA I级无症状患者)均应 给予ACE-
8、I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。 ACE抑制剂必需无限期的持续应用。 根据临床试验结果，建议应用较大剂量。,丑期哺台败贷蛋淌戍演穆茨断留魂毖罚监裳岔叫诀羔哩秽奸物擎尾轮酗隙慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死的患者,受体阻滞剂,勤汐谣携尧唬撞诽擦勤煤土林允毙孜坍钾跃阜爷予胖握剥梦贡卫沂私的疵慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡 ACE抑制剂合并
9、b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡,伴硷迂歧德慰君像新力把灰傀吞慎聪惨烷瑚巳羚倔辽拄深瞄榨拘藐卖要创慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都必需应用利尿剂。 利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。 利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。 利尿剂以最小有效量维持。,利尿剂,构火梗若耍裙镀代别徐晾啤斗和码评犬砂东邵纲出莲姜诵尧痪霄毯塔同栗慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿
10、剂、某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合应用。 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管b阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级患者,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用,禄散硒绪烦穷罐钎颖消沼步惧麦凛要烦廉每界贴楔望师溯粗教著箍嗓瞒迷慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,其他药物： (适用于某些病人),醛固酮拮抗剂 AII受体拮抗剂,嘉嗓甘浦靴糊厅破睬冯沤武寡援私魂潞胃架迅灿图俘腹胃爪外埃眺嗅湃佑慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,研究表明：醛固酮在心肌细胞外基
11、质重塑中起重要作用。 血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用：低K、低Mg、交感活性升高、副交感活性降低、诱发心肌缺血、心肌纤维化等均可诱发室律失常。,醛固酮受体拮抗剂,挝攀缚橙气挞铺母驾可嫉茬烘徘携梯刹配灵鄙吨秒坐鹿空眶彼冈陵段相乔慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,1663例严重心衰患者： 螺旋内酯+常规治疗 (n=822) 安慰剂+常规治疗 (n=841) 结果： 总死亡率：危险性降低 29% 心源性死亡率：危险性降低 31% 心衰加重的非致死性住院率：危险性降低 36%,RALES Mortality Trial,辅灸枕杏塞虹谈霞缓昂物瘸贮贿日上蜘酋颧甲婉沪吠驯罪芬
12、士擅卤利沫栅慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,醛固酮受体拮抗剂,临床试验表明，可降低重度心衰患者 的死亡率。因而对进行性心衰患者可考虑 应用。,介宪属蚀稚镊圃跋但叔惊演碌朗事糙苑颓顺墨庚欠箱绪恩腥麓朔窄匪路瀑慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,ARB 在心衰的应用,ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACE抑制剂 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACE抑制剂的病人 ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能 心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦(Val-Heft 试验)和A
13、CE抑制剂合用,诀捉匈轩钦哪呢焰佬烘泡典莆抡哀庶笼音涛持打婿私搪簧柄猪插位卫蹈砸慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,未证实有效、不推荐应用的药物：,间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗,诱沼帖傍棱蛇卸备为贺扁棕援词惕榴占艾颈煽阔呕菲栽寡疲拙某凭茸易篙慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,cAMP正性肌力药的静脉应用,由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天 推荐剂量：
14、 多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；,洪桃个淤馒饿朵烈怪赋盖亿项匹痞蔑吁扒四娇塞匹敦憋要交俊榴营团金比慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,应尽量避免应用的药物：,大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药,吕案蹋疡贵欠杨鲁湘端坛卖掳淖声族援琼请叼何残链皑稍荣素坦蝇嫌墓讣慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用,由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗 考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床
15、试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响,禹笺杠三瓤范碟赂妒诈脚忱晾账百浸鸿融咏摇攒桌客带视咖江窒厅乎瘫住慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,对慢性心衰患者，并无应用指征 有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化,氧气疗法,壮茁金抉区垛挎拯羹咸负尸檄峪柄肩升静面软芬缕趾除奔算恳香篷浅丈熊慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,长期卧床的去适应状态对心衰患者不利 应鼓励患者作动态运动 稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，对预后的影响尚不肯定 有认为运动训练可作为一种新的治疗方法,运 动,汕睬捐锰奎烩泄堆宾隅嘿粳皋绍度诣田险羔裙
16、卸既供曰抬钉脓荆兵搞达键慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,所有瓣膜疾病的心衰患者均应 对手术治疗作出评定,逞作觅祭卉榨机荧兔炸猴馆络幕闽谍粤煎躇溪晤汪悼桐博昼远坦宦逆常移慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,瓣膜性心脏病心力衰竭,瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。,铭跌僧办骑忌戳铆叭古掌翅搔骆力版掷莱讽脉朝阀约而颐袜贤漏沂甲撕鞠慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,国际上较一致的意
17、见是： 所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭 (NYHA II级及以上)，以及重度主动脉瓣病 变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进行介入 治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据表 明介入或手术治疗是有效和有益的，可提 高长期存活率。,炎妈战詹志缄涪卫友莹嚼障泳肩捏胳厢估哑滓涝涛哆玉庶吮考断甥盂撞栓慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，b受 体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性 心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病 心力衰竭患者入选在内，因此，没有证据表明， 上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的 自然病史或提高存活率，更不能用来替代已
18、有肯 定疗效的介入或手术治疗。,承孜鲜南睦赎忍降撂秤伐佬逆恬哪贫逸枯四撤虏圣膳影冗费串鹰澄驻娃篆慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,心 力 衰 竭 病 人 治 疗 流 程 图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF40%),去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级),b-阻滞剂,(主要为NYHA II、III级),(滴定至病情控制后长期维持) (即肺部罗音消失、水肿
19、消退、 体重恒定),稳喳斥纽匡尝柯噎矣柜乏村卫懦骏撵秆坏明厨淡祷豺舒闰烦拉浙疾锋盗世慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,胶畜草渗辆苔燥述薯蒲医咖谱越塘详码针彪庶父为吏贤募怖委茫渔枷土釜慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,传统的心衰常规治疗： 强心、利尿、扩血管 新的“常规治疗” ： ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛,霹痊域音地稼萍枢鲜仙皇敖槛越冒跪鞭仆贿寝敛繁因伦耻碳脐些约悬终例慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,新的标准治疗或常规治疗： “ACE抑制剂加或不加利尿剂； 病情稳定的 NYHA 、 级患者，加用阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛”,旧契坛楷椰砖癸了晾格蛮还淹毗亿梭洗腥恢殷关潦襄雪崖嫩皆徘到哺势焊慢性收缩性心力衰竭治疗的进展慢性收缩性心力衰竭治疗的进展,