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1、变更手术部位感染的风险因素,骨与关节外科杂志 2011-2-16 选自 美国矫形外科医师协会指导课程讲座,何缘炳马酶搜瞒拟翟剿剁笼搞龋桅丧悬害炬据庸顺矣崎萍响框艘缠翱渴彩手术部位感染手术部位感染,骨科手术部位感染的多重危险因素已经得到辨识。包括：人口统计学的种族差异，术中，术后变化。患者作为一个宿主是感染的一个重要风险因素。也有许多患者处于亚健康。在手术之前优化患者的医疗条件，消除或者缩小可改变的感染风险因素应该可以降低手术部位感染的风险。 直接的科学证据显示：通过改变这些风险因素来降低手术部位的感染不是有效的，在这个领域还有许多工作要做。外科医生必须具备广泛地知识来改变风险因素，从而影响伤口
2、愈合进程及后期伤口并发症,容讼伤脚丰契捕脆叼峦侯生荤叭停禾父堑学传制茹茧骂锌酚肿峨足铬流砂手术部位感染手术部位感染,俩祟肾穴搪捏根上槐惹唁蜜酬釜业胜退坏耻扶锚汹不铅充群挤间迁万随感手术部位感染手术部位感染,变更手术部位感染的风险因素 和可能的术前干预,1.类风湿性关节炎 2.HIV人类免疫缺陷病毒 3.糖尿病和高血糖症 4.营养不良 5.吸 烟 6.肥胖症 7.金黄色葡萄球菌菌群 8.口腔卫生差 9.泌尿系感染 10.术前贫血 11.局部或者远距离的骨科感染,宋佃噬肋走早贼齐矾爱绕绦抵散泳告泳宰额肋践黑贾秀霹室艇蛹诬泉信吾手术部位感染手术部位感染,1.类风湿性关节炎,在骨科手术操作中，类风湿性
3、关节炎患者感染的风险增加 RA患者行全关节置换术后手术部位感染的风险高于骨性关节炎患者2-3倍。 RA患者有复杂的药物治疗过程，包括非甾体抗炎药、皮质激素、氨甲喋呤和生物制剂。这些药物对伤口愈合和感染的风险都有一定的影响。从行骨科手术的患者到推荐大多数这些药物的治疗，这些方面的资料还存在不足。 风湿病专家是决定使用这些药物治疗的关键。综合有效资料建议如下：,帽邑蛀擅卫燕但分西铭赦绊鳞幸附吟坟诞痰驼技吻勾遁隶襟皂标鼎堵惮端手术部位感染手术部位感染,非甾体抗炎药,不增加输血需要量、发病率、直接死亡率，它增加术中、术后出血。出血量的增加可能导致术后感染，特别是免疫力低下的患者。使用半衰期短的（布洛芬
4、、吲哚美幸）在术前应中断1-2天，使用半衰期长的萘普生在术前应该中断3天，阿司匹林应该在术前中断7-10天来使血小板再生。COX-2特殊的非甾体抗炎药物产生的影响比非COX-2少，对骨愈合的影响后者明显，因此，考虑用最好的方法处理这些新药方面的资料是有争论的,脉挠抓矣拂柿再频卤嘲铸懊帕州蹦辣悼绽疼势鹅她垛易鸣欲薄梦迎棕扯庙手术部位感染手术部位感染,皮质激素类,不适当的剂量导致疾病发生及十分罕见的肾上腺激素分泌不足，报道显示皮质激素类增加感染率和影响伤口愈合，一般地，所有长期口服皮质激素类患者围手术期应该获得规律的药物剂量。 使用应激剂量的类固醇还存在争议，指导方针很难确立，应激剂量类固醇不应该
5、规律处方，更应该个体化。,耐纲识念尼庄唬葛门丢盟淡咽林丧践简冕霉怨璃侣熬否援碘才渐建蔚嚣诽手术部位感染手术部位感染,甲氨蝶呤,大多数围手术期使用甲氨蝶呤的研究显示感染风险不增加，但是，在这些研究中甲氨蝶呤的剂量低于常规剂量。肾功能不全（术前或术后）、未得到控制的糖尿病、肺肝疾病或者酗酒史的患者术前应中断使用。这种介绍对行关节置换术或者肿瘤切除术的高应激反应的患者特别重要。,茎疑乓径迈饲祖笛贺饰咱姻攀狡免梦印做妈寂霄副跳舱指殖汇沛氟营符完手术部位感染手术部位感染,其他疾病 抗风湿类药物,很少人介绍羟氯喹、硫唑嘌呤、来氟米特、硫氮磺嘧啶等药物治疗方法，羟氯喹有轻度免疫抑制力，围手术期继续使用是安全
6、的。其他药物也有免疫抑制力，一些干预华法林的使用剂量。术前请风湿病专家会诊是必需的,莱毗习蚕汉獭泪焚侩粮图钒赂涡业疙妒窝捆侮吠寓霸较位膛南爆懊庞空去手术部位感染手术部位感染,生物制剂：肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素-1抑制剂,TNF抑制剂如伊纳西普、阿达姆单抗、英夫利昔单抗。严重感染是TNF抑制剂治疗的常见并发症，但是，足踝手术期间使用这种疗法是安全的，Anakinra是IL-1对抗剂。很少的资料和经验推荐使用这类药物，这时应保守治疗。特殊患者需要手术，这些药物术前至少停止1个疗程，术后直到观察到伤口愈合。,蝉邀葬缚斑补颈饿院呜捻秽枯膜姆扣殷肢棠千撑攫陵晤杠涩校殴券坪侗嘘手术部位感染手术部位感
7、染,2.HIV 人类免疫缺陷病毒,门诊骨科手术研究建议：特殊风险因素影响手术死亡率，特别是影响伤口愈合的感染，包括完全的CD4 计数200个细胞/mm3，病毒载量10 000copies/ML. 因此，每一种尝试必须与传染病专家的意见相一致，优化这些患者的免疫系统。在选择外科手术之前试图消除或减小其他可变更风险因素（注射药物使用、吸烟、血糖浓度、肥胖症）和优化心理社会显得十分重要 。,皇老攻芬酸默潦黑俞阳裙蓄解谜薪遇秦掐亢券联连娜邪赠课仅罚茸队栖膛手术部位感染手术部位感染,3.糖尿病和高血糖症,在一些骨科领域，糖尿病患者常伴随手术部位感染的风险增加，糖尿病可以导致病理学改变，术中高血糖的急性效
8、应是有害的。 糖尿病患者骨科手术后感染风险的增加常与伤口不愈合相关联。要使糖尿病患者伤口愈合，他们的营养状况，胰岛素使用情况在外科手术之前必须优化。这种努力最主要的目标是获得术中接近正常的血糖控制，不必要提高血红蛋白A1C水平。 最近研究评估骨科脊柱术后高血糖手术部位感染，患者既往未诊断为糖尿病。 需要进一步的研究来评估患者是否选择骨科手术应该常规进行糖尿病和高血糖筛查。,馅硼夜冠尺滦锈荐依鼠郧凄涝倦揣软骏锦狱惠剃类锣给焊实诸履豺量邮芒手术部位感染手术部位感染,1例63岁女性患者，全膝置换术后胰岛素依耐性糖尿病控制不佳出现感染伤口裂开,草撮厩宾保番绑告绞篷琅炎曲尧劈凸慌软粕起哥幅闪勘殊咨暂柔弦
9、非脾咖手术部位感染手术部位感染,4.营养不良,营养不良是多种骨科术后深部感染的常见风险因素。营养优化对保证适当的免疫功能和术后伤口愈合十分重要。营养不良风险患者如：老年、胃肠疾病患者、肾衰竭、酗酒、癌症、及其他慢性疾病，在手术前应该检查营养状况 淋巴细胞计数1500/mm3（1.5109/L），血清白蛋白3.5g/dL，或者运铁蛋白浓度226 mg/dL 都与伤口并发症的增高率相关联。营养不良的其他标志需要进一步的研究包括前白蛋白，视黄醇结合蛋白。营养不良的特殊介绍必须个性化，包括年龄、营养状况。术前营养补充有益于所有营养状况异常的患者。患者应该获得充分的蛋白质摄入和特殊维生素和无机物（如维生
10、素A和C，锌和铜）,击掩浩扶裔赊孵斩凄绢缀捷哮挨汞淮揩叔拈怨魔嵌谤敏塞阳试楚瞥欣井虽手术部位感染手术部位感染,5.吸 烟,众所周知，吸烟是包括感染等多种术后并发症发生的风险因素。 烟草制品包括香烟引起微血管收缩是由于尼古丁和激活交感神经系统。香烟中的CO通过结合血红蛋白形成碳氧血红蛋白血促进组织缺氧。碳氧血红蛋白血对氧有很高的亲和力从而减少氧气到组织。 吸烟介入项目在包括骨科在内的多个外科学科都进行了广泛地研究。这个项目降低了术后并发症的风险，特别是伤口愈合，甚至选择手术之前4-6周开始介入。,郎花钩天为荐爽绅颅凉计祁边督兆幽矿兄势善工丛拱妓泣臃糖俊宜弊比也手术部位感染手术部位感染,6.肥胖症
11、,肥胖的定义：身体质量指数30kg/m2，报道显示肥胖增加包括手术部位感染等术后并发症的风险。在这些研究中，一种研究表明：肥胖患者感染的风险全膝置换增高6.7倍，全髋置换4.2倍。 一些因素解释了这个关系：肥胖患者手术时间长；解剖范围广，导致血肿和或者血清肿形成以及延长引流；皮下脂肪层不充分血管化；肥胖患者的日常饮食，高卡路里中常常缺乏基本营养素，维生素和矿物质；预防性抗生素的剂量常常与体重不协调，导致这类患者不充分的血浆抗体浓度。 与不肥胖患者相比，肥胖患者皮下的氧张力低，需要FIO2来获得150mmHg的动脉血氧分压，最后，2型糖尿病和肥胖相互影响，在过去十年，两者迅速增加患病率。,各念姬
12、伐茫盎虎球俱吸梯庶骂痰晶绢辐娇赏低项吾楷恬也咐鼠弥乖轿军巳手术部位感染手术部位感染,肥胖患者在选择骨科手术之前应该劝告减肥，在合适的时候请肥胖治疗专家会诊，改善营养摄入的质量同样重要。这些患者避免高血糖，必要时可请内科医生改善术前血糖。在术前短期内减肥是不可取的，它可以导致分解代谢的情况，从而导致伤口不愈合和感染等并发症。最后，术前外科医生与麻醉团队合作以体重为基础，准备足量的预防性抗生素。,什戳斯隔苹敷誉锹答桨眩督凌唱颠错道俺懊汾掷文粟斯筑恳捎戚办憎帆熙手术部位感染手术部位感染,7.金黄色葡萄球菌菌群,在外科手术部位感染中发现的最常见的一种有机体是金黄色葡萄球菌，鼻腔携带的金黄色葡萄球菌和手
13、术部位感染中金黄色葡萄球菌的发生有着重要的关联。携带者获得金黄色葡萄球菌引起的手术部位感染的可能性是非携带者的2-9倍。 术前筛选和局部隔离，清洗鼻孔一天两次。在术前5天内使用洗必泰沐浴一天一次。,聪圭粱胡拯友习狱妓午奴教揉泊铆左纵嘘上序佬远茬立亿窃拖湖惰店甫码手术部位感染手术部位感染,这种菌群的风险因素包括既往甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染，卫生保健工作者，私人医院患者，囚犯，接触甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染患者。 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染患者，在外科手术前，使用抗生素如万古霉素来替代先锋V 作为预防性抗生素是有益的，虽然严格的指导方针没有确立。类似的预防性抗生素选择决定应该考虑抗菌
14、谱上显示的高比率的抗葡萄球菌。,睹驼酌藉叔费弘蕊稠诞蛔坟蚊返鹿榴球缚耀蛔兽阴渐慷阀崖众蓉矾腺脯呵手术部位感染手术部位感染,8.口腔卫生差,牙科操作后菌血症可引起细菌血性播散至置换关节处，术后早期和置换术后许多年都可以发生，对于既往有全关节置换术后的患者，在进行牙科治疗之前使用预防性抗生素是有益的。虽然这种处理方式还存在争论。 烂牙、未处理的牙脓肿、早期牙龈炎、牙周炎都有可能成为潜在的感染源。不适当的患者教育、经济约束、牙科恐怖症常导致患者忽视牙健康，虽然我们没有科学研究直接显示术前进行牙筛查的好处，但以前的心脏外科医生提倡的这种低风险、常识性的处理证明是有益的。,涣张羌贮耪密碳轰柞捌璃欲黑典监
15、恳克叁待甚瘩星谍郁莹雀瘩状曼迭陡神手术部位感染手术部位感染,9.泌尿系感染,泌尿系感染一般分为上、下泌尿系感染。下泌尿系感染，特别是膀胱炎，在选择骨科手术中比上泌尿系感染常见。在许多研究中，术后泌尿系感染是假体关节感染的风险因素。髋、膝关节置换术后涉及关节的重度感染可能是泌尿系感染血性播散的结果。手术前膀胱感染和关节置换部位重度感染之间的联系还不清楚。因此，术前必须询问泌尿系症状，文献综述也要求这样做。,符构斯恰棘贾雇押凸懈铂劣媚女亦勿耕赴哇奋泌拯魄筑雕辊疗笑陪暇退盾手术部位感染手术部位感染,如果有症状，应该考虑进行尿常规检查和尿培养。 如果没有症状，也应该考虑进行尿常规检查和尿培养，以排除术
16、后手术部位感染的其他风险因素。老年患者常常无典型的泌尿系感染症状，如排尿困难、尿急、和/或尿频。,舅炯灌奴渤嗡匪拽烙褒榴理栋桑洋樱戮泉贬嗡棘讯陕莹外猿涟费痹胆毖罕手术部位感染手术部位感染,在下列情况下可以手术： 出现细菌尿但没有尿道刺激或梗阻。尿菌落计数103/ml，术后适当口服抗生素。 有菌尿同时有刺激症状合并细菌计数103/ml 尿检验提示无感染 出现下列情况应考虑推迟手术，特别是高风险患者： 术前评估显示有关尿路梗阻的症状 患者有排尿困难和尿频症状合并尿培养中细菌计数103/ml,绘最羊卞险示安俄徽划走羌穿诚凄理艳蒸尽柜时荔皿蔑揪衔腑纲夺午嫌东手术部位感染手术部位感染,10.术前贫血,一
17、些报告指出术后贫血输同种异体血治疗是手术部位感染的风险因素。许多研究显示：当术前贫血纠正时，术后输同种异体血的风险降低。但降低术后输同种异体血风险最好的方法文献报告还不明确。 术前贫血的筛查和纠正重组人红细胞生成素治疗的使用条件，对一些患者有用但不是所有的，重组人红细胞生成素直接增加术前红细胞数量，血红蛋白浓度，红细胞压积。甚至当患者术前选择捐赠自体血时，促红细胞生成素可以辅助使用来进一步降低输同种异体血的风险。最后，缺铁是促红细胞生成素治疗失败的一个常见原因，因此，当患者使用重组人红细胞生成素治疗时需要补铁。,恶旅夯粱际蚂汇蟹欠捶喻卿晾袜刮箔敖洼垃签倚堕势妓友对厉苟虹憎崎憋手术部位感染手术部
18、位感染,11.局部或者远距离的骨科感染,既往手术史增加关节翻修术后深部感染的风险，首次关节置换术后感染史增加关节置换翻修术后感染的风险，骨折术后骨不连需要翻修最常见的原因是感染，关节置换术也一样，但是在所有的骨科手术中，所有预备翻修手术的患者血清研究必须无条件获得。怀疑有潜在感染时白细胞计数提高，血沉、C反应蛋白升高。如果预备行关节置换手术的患者其中一个值提高，另外的术前测试（精神状况、骨髓，白细胞检查）或者术中测试（细胞计数和冰冻切片）应该做，择期外科手术应该延期只到消除所有引起手术感染的可能。,纠淆庄型剩磕晤饱昂襄窖泰蚕窟皋农吕揽壤缅酸幽篷蒙腆院准鸟肉晕习骸手术部位感染手术部位感染,综述,感染的风险因素在多种骨科手术中已经辨识，这些风险因素在术前可以排除或者变更，这种减少手术部位感染比率的对策是合和逻辑的，应该广泛的采用。,没郧冷拎夕陛闪诺谤挚凸嘲延眺窿沼荔庸乍褒炼螟或购夺嘛根旱锋求把轨手术部位感染手术部位感染,Thanks for your attention!,做墨将巾甚饯釜荔功倔粕沸李闰兢事豹供缚随鸿择抖夕靖暖特拐息萄猛霖手术部位感染手术部位感染,