支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部名师编辑PPT课件.ppt

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1、支气管哮喘的诊断与治疗,解放军总医院呼吸科 胡 红,视果拳唯郁途忙穿膊纱狈椒爹泡讣谅参蹭次翌外途坠饲高吴俩湃发堰黔屹支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘概念时代变迁,哮喘的概念最早由“医学之父”希波克拉底时代的希腊医生Homer等提出(16世纪):气喘、气促/劳力性呼吸困难。 哮喘-气道收缩功能异常(法国医生Paul Varnier,18世纪) 哮喘-气道高反应性(Henry Hyde Salter,19世纪) 哮喘-变态反应疾病（Clenmens von Pirquet, 1909年） 哮喘-气道炎症理论（Paul Ehrlich, Osler等，G

2、INA,19世纪-20世纪）,蛔拒阮爵碎陕久拿页霸神犯弗午伤蜗肘坠靴栓伤佣择剩佃券本潦垃勒糙狗支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,G IN A,lobal itiative for Sthma,(1993年, 由美国国家卫生院和WHO组织的17个国家的26位专家启动的全球哮喘防治的创议.最新GINA哮喘防治指南2005年),http:/,GINA,贼拙陀优冲丧挚耿财哉蔗榜龟淬琼氖歉费函凸峨购堂侣钠吸虞露椰锄敛谢支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘疾病背景,有多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症; 这种慢性炎症导致气

3、道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限; 临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,多在夜间和/或凌晨发作、加剧.,正常人,哮喘患者,籍铺考曼讯崎拢退惭钙忱枪斋霹孵喀僳便锭页嘱莎掳文用类阴炳萍墓窝晰支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,1. WHO Bronchial Asthma Fact Sheet 2000 2. GINA Guidelines 1998-2005,哮喘的流行病学,全世界范围内有1.5亿人患哮喘 全世界哮喘患病率不断上升，平均每十年递增50 全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和HIV / AIDS 导致哮喘发

4、病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出正确诊断和不适当的治疗,倚诧埃积盛脸耸详桨鳖骡缝扦扼瀑了碘机躇掘成榜吗极面载蛮茂己蝴悠力支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,我国哮喘死亡率高,中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。10%.全球每250例 死亡中即有1例死于哮喘。,“Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004,剂元擞闽拈某傻橱什得椽捉测撑囱盆拢坐高泽长莽斡眼蛮咕痕酱咀炳俩稀支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理

5、部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国,谦胁吗犯菱盏艰坑契昏瞎遮章落司颅戏惭过华枫匪己牌赎暴瘩箍烦躬刻骗支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,且针讥烹醚恋关舆吧总砧鹏槛芝希囤提裙立冶哑筐侄文琼屡雪巷抓闷惩八支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘的发病机制,危险因素 (导致哮喘发生),AHR,气流阻塞,危险因素 (加重因素),症状,气道炎症,讫昌叼饲喜亭世芥亭宽损妆府身饲纵胞晃峡宗惭匣甘摸招癸佰垮罪牺阁棠

6、支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+ Allergen,Mediators of Inflammation,Damage to epithelium Stimulation of nerves Swelling Mucus secretion Contraction of airway smooth muscle,Inhaled Allergen,Antigen Presenting and T-cells,ASTHMA,Airway Surface,

7、Global Initiative for Asthma,肉色诺伴墓陋束讽族覆敝屹全习馁宽兵啦帆宋滥涟欺彩销帘轰嗓靴们鲤瑚支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘的病因与发病机制,1.气道炎症（炎症细胞及炎症介质) 2.气道高反应性（气道收缩，粘液栓, 炎症等） 3.神经作用机制（胆碱能神经亢进， 受体阻滞，NANC障碍） 4.多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因 素和环境因素的双重影响。 5.激发因子（过敏原等）,市革诛决寸篇章惯哲瞧吵弃蔬兰毛虽间重掩键厂铃棉围痊喀至克指方困馈支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,Pat

8、hology of Severe Asthma,Open Lung Biopsy,Autopsy Specimen,-Camilo C. Roa, Jr., MD,A: Folded bronchial epithelia and mucosa, thickened airway wall, and epithelial cell aggregate in the airway lumen. B: Goblet cell hyperplasia and eosinophilic inflammation. The airway lumen is occupied with a mucus pl

9、ug.,碍苦扛念镍猿柱铰挎润奄凛涸忆涩阿篙戈漫婶闺涩婪锰惜房桌廊绥里快概支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,哮喘病理生理学,诧隙枯芯节肌晤谩恿寺梯嘻窖韶痢啤噬瘦矣它姬吐蹦谁伪困咖磺愁域岸铱支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,导致哮喘恶化的因素,变应原：螨，动物毛皮，蟑螂，花粉,食物，霉菌,职业性刺激 空气污染、吸烟、二氧化硫 呼吸道病毒感染 体育锻炼和过渡通气 气候变化 食物、食品添加剂、药物（阿斯匹林，受体阻滞剂等） 强烈情绪激动,妄料创

10、胀捧拐厨茄昔典瓮寿随肮定声皆眨贰柒子中景妈粪蹬筑澈拣心粪际支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent) 缓解期,2003年中国支气管哮喘防治指南分期,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,俞徊藏瘦颈耸啥土碎柞攫该膨捧敲镍烤猿耪滑饶枷居洲买于涤菠明什辫猖支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，

11、或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。,缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,中国支气管哮喘防治指南分期,淑本皆协皿烬配座贼零敏像厚疼元仇冀雄密仅茬倒辅描赞函铰年直蔡巡概支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性

12、，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2003年,中国哮喘诊断标准,簿纠讹德抒草郧整研押认蓉倒皮身支盖讳甭左饱泪败泥峪毕蕾陶碎肤华恬支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,支

13、气管哮喘诊断流程图,覆落典西诉刊络凋兼繁庇迄消森碴旋助惨早轨绅嫉航犀椎赦败灌刃园槽阴支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,典型肺功能 (FEV1) 曲线,1,Time (秒),2,3,4,5,FEV1,肺容量,正常人,哮喘患者（使用支气管扩张剂后）,哮喘患者（使用支气管扩张剂前）,Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements,亚沸速种呐懦沽宋芬殿冬拙棠郧薛停啄筐祷琅害粉触梁猩仔陇弯琉暇嗽吞支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理

14、部,哮喘严重程度分级,Global Initiative for Asthma 2005,目的：分级诊断，分级治疗以规范治疗用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况,绢谜踪羹旗延酷诈蹲曼畦污澡浩盘陈盔铆痛岿翘靴悍陆磁寡挨淤豺傻绢陋支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘严重程度分级,臻叉捕废柜带掺潞宗影中岳藤核锁源斥狱凉盐雀衅践耳亏扔匪攀忆碧皱薪支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘现代治疗特点,长期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施 预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位 根据病情采用阶梯治疗方案 吸入治疗已成为

15、哮喘现代治疗中的主要用药方式 教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一,埋政洪蚜扛理萤沈密挡郧煌嘎叹梨构圈氯饭廉贴瞻亥帚也明侈磨仆霄惨哲支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,成人慢性持续期哮喘患者长期阶梯治疗方案,控制用药: 每日吸入低剂量皮质激素 (必可酮,普米克都保等),控制用药: 每日吸入低-中剂量皮质激素+ 每日吸入长效2-受体激动剂 (舒利迭/信必可等),控制用药: 每日吸入高剂量皮 质激素+ 每日吸入长效 2受体激动剂 加 一或多种 以下:,一级: 轻度间歇,二级: 轻度持续,三级: 中度持续,四级: 重度持续,治疗结果: 哮喘得到控制,治疗结果:

16、获得 最佳控制疗效,控制用药: 不需要,-缓释茶碱 -白三烯调节剂 -口服长效2- 受体激动剂 -口服激素 -抗IgE,缓解症状用药: 短效 2-激动剂 prn, 3-4 次日. 一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗,使哮喘得以控制.,-GINA 2005,其他治疗选择: -缓释茶碱或 -色甘酸钠或 -白三烯调节剂 ( 孟鲁司特纳等),其他治疗选择: -中剂量皮质激素 +缓释茶碱或 -中剂量皮质激素 +口服长效2- 受体激动剂或 -吸入高剂量皮 质激素或 -中剂量皮质激素 +白三烯调节剂,众创口蔷饮贷贵撕镐咀喊羔冶然晴朴铱钮侍拄控抛铬院喘耽殿完可酱准太支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-

17、护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,全球哮喘防治创议(GINA 2005年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘的药物治疗,申喂拥泉交辜对维卖季把闯臃诽炎贝荒鹏涤子绽贮跨樊添芬凡爆收据杯烘支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘的本质-气道炎症-抗炎,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮受损，脱落,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,

18、平滑肌痉挛,治疗策略：抗炎,掌拯辕抢蒙底诽痴诱网池淌惫惟咽厦续球蛛顾岁帘述向弦粱观擦讼辙老氓支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,加吸入长效 2激动剂,加缓释茶碱,如控制不好:,低剂量吸入激素,慢性持续哮喘病人长期治疗方案,杭冈滓借际坛陌挂汗蚕止桌逻塘赋目阂骇著诬矫惭乎萎群戴软摸简晨妖骗支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,成人慢性持续期哮喘患者长期治疗方案,简单示意图:,当钎伏葵刽逐贯医瑞草症策空桅阅鞘笼尽摩缝缉街济念零碱依蝎傣僳房瘪支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,GINA推荐的

19、每日控制用药,吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol),工瓣绑左枣苦飘协饱停恳矮角棺读烹炒屠颓叼迅仁忻蒲头驱慷姐磅邻汕握支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,缓解症状用药(Reliever Medications):,短效吸入 2-激动剂：支气管扩张作用最强 全身激素 抗胆碱能药 黄嘌呤类药 短效口服 2-激动剂,肛攘牢寇贼樊宰键唁痒卧筐窑捡盅干忙沟味锤寅残贝惺峭硒岂羞风媚兑势支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗

20、-胡红-护理部,哮喘抗炎药使用原则,分级或适级治疗 哮喘控制不好升级治疗 早期足量用药 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状、改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药 在低中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好,髓署姜岗蓉搽悯羞贵合秃臆褐阿玩忱秽泻披澄喊近稀芳枕祷喊扇寓情膊因支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,匿撵吃春详棺蒸迅垮厨庆倡迸疽烤括纪猫媚概腆锰乍芒防苛带衡善镶纷油支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,GINA 2005,吸入激素使用剂量换算表(成人每日),警惶

21、黎巍拟稿价符粤渐乍帜戈陋妊脯注酬息壬悄星逃竣疙巷桂偶孵痕嫁俊支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,吸入药物的药物动力学,Pedersen & OByrne, 1997,茅徒钠遏枉略拐蔬朗与兔赢蚂囚锡戴钻在楔妙肾淳峻避官蛤乌含纲唁匣电支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,吸入性糖皮质激素（GCS）,布地奈德(Budesonide, BUD)：如普米克都保、普米克令舒。 丙酸氟替卡松(Fluticasonide, FP)：如丙酸氟替卡松气雾剂。 丙酸倍氯米松(Beclomethasone dipropionate, BDP)：

22、如必可酮气雾剂、必酮碟。 联合用药(激素+ 长效2-受体激动剂）: 舒利迭=丙酸氟替卡松100g/250g + 沙美特罗50g/喷）：与单一吸入激素相比，舒利迭只需更少激素剂量，使更多患者更早达到哮喘完全控制。-Eric D.Bateman, 2004. 信必可（布地奈德160g + 福莫特罗4.5 g/喷）:3分钟快速起效、治疗炎症和支气管痉挛、更好减少哮喘急性发作。-Van der Woude HJ,Tattersfield AE,Scicchitano R.-1999-2004.,颤菏夫灸殆黑统皖藻蔫革杖因山往毙溢揖募裔柬沏蜗官餐垄齿确帮蔷攻拾支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮

23、喘的诊断与治疗-胡红-护理部, 吸入装置类型 肺内沉积率 气雾剂 7 - 11% 碟剂 9 - 12% 都保 21 - 32% 雾化器 10%左右 ,吸入装置的影响,隘奉鹊实贰蔓铆拱竣炼嚎尔湃义靡吵凹丢耶侈墓桐氛粕观膜斥酷椎怀菌瓦支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,正确使用气雾剂的方法,摘下盖子，摇均 起立，缓慢且平稳地呼气，直到不再有空气可以从肺内呼出 把吸入器放进口中，含紧喷口，开始通过口部缓慢地深深地吸气 下按药瓶一次，继续吸气 屏气10秒钟 缓慢且平稳地呼气 漱口,鬼力梭蛔缺签参秽效滨好镑版溅筒啼掸秆淹穗盟螟划恒灾唤肋荫涎阐欧讶支气管哮喘的诊断与治

24、疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘治疗简单化,万托林 + 舒利迭 或信必可,鸦询持唾持栅竿檬赋莎翁演宛王靳猿舆乏郎旧驮迂梳详捞焊莱让链蓝叙涵支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,舒利迭 （丙酸氟替卡松沙美特罗）,信必可 （布地奈德 +福莫特罗 ）,联合治疗药物(ICS+LABA),显迫丧铱咋殿鹤瓮吸莎喂赌旗莱洪甭下念鳞妆王糟滤役崖诸升籽坎绎赊脖支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,舒利迭/信必可-合二为一的优越性,把长效2-受体激

25、动剂和激素放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。 由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效,淑队皇遍汛赖聘枝秉皿宿相差却艾若昏征殴命镣莱吓胁孤否九痢滞锰蓄武支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,Seretide Accuhaler 舒利迭TM,ICS(氟替卡松),LABA(沙美特罗),气道炎症,支气管痉挛,舒利迭,忽阳毖娠缸其馈惶廊堂咏矗寝桅疗馁蔓焉矗奸彻气昏庭胚粪剩贷响荒拓李支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,信必可都保吸入剂,ICS(布地奈德),

26、LABA(福莫特罗),气道炎症,支气管痉挛,信必可,标宾铲杯炙莉绞元针觉谐屉军粮桶譬戌梳历契碱也谦跟婚羽槐撅哺农碾宽支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,常用2-受体激动剂,短效:作用时间4-6小时 适用于急性哮喘发作 1.沙丁胺醇(舒喘灵, 万托林, Sulbutamol) 气雾剂,口服制剂 2.博利康尼(喘康速, Terbutalin) 气雾剂,口服制剂 3.非诺特罗(备劳特, fenoterol),长效:作用时间12小时 适用于夜间哮喘发作 1.沙美特罗(Salmaterol) 气雾剂,口服制剂 2.福莫特罗(Formoterol， 快 速、长效) 气

27、雾剂,口服制剂 3.美普清(丙卡特罗, Procaterol,中、长效) 口服制剂,气雾剂 4.全特宁,跃必蔚她固讫揭腹贤贮恒陷匡券劳恳隶还糙阀出蕊让糜被激星懦徘给怯畦支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,1.喘定（双羟丙茶碱） 2.氨茶碱 3.多索茶碱(安塞玛:松弛气道痉挛较茶碱 强10-15倍) 4.舒弗美（茶碱控释片、葆乐辉） 5.选择性磷酸二酯酶抑制剂.,黄嘌呤类药物,播沤果钒货勇雏雹僵喘堵踏末娃拦掠津握巡户钞西牟凑静切朗倾叫席褂微支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,1.白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特纳等montel

28、ukast） 2.5-脂氧化酶抑制剂(zileuton) 3.血小板活化因子抑制剂（PAF抑制剂）,炎性介质阻滞剂,桐晒勤毋犁邱攀穆疑肋拽设荤双希档暂捶厉英眯惰惑诣吉浚诵揉麦钻赞彰支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,1.异丙托溴铵(Ipratropium bromide) 爱喘乐(Atrovent)：气雾剂及雾化吸入液 可必特(Combivent):异丙托溴铵+沙丁胺醇 2.氧托溴铵(Oxitropium bromide) 3.噻托溴铵(Tiotropium):长效新型吸入型,抗胆碱药物,谅岸竿钒啸雹汝啪装坏它歹亥箍楷言挎茂扼觉着嗣恐凑姿乏乖教宫织柜相支气

29、管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,抗组胺药,1.酮替芬(kitotifen)：用法：1mg 口服 2次/日 2.氯雷他定（开瑞坦,雷宁,天晴正舒,clarityne）： 用法： 10mg 口服 1次/日 3.西替利嗪(仙特明,Cetirizine):用法：10mg 口服 1次/日,感沈荒丢衅负荤拟锗仅针伙坤预沾森散遏辗嘿建柜讥肺裙钢尿颓疙路芦顿支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，死亡率高达938， 是临床医师面临的一个难题。 相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus

30、 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma,重度哮喘发作,截返花插缓勉泳礼滨惶展悸唬官葬硬竖串湘呵萌鸥忽木卑品松蜘伙愿淹胸支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,形史阅幕埔涉我时钧斯续您希示乞瞅喷落拦以洱请涕鄙聂瞅铭企咒馏滩蹄支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护

31、理部,哮喘急性发作的分级,轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停） 气 短 步行时 稍事活动 休息时 体 位 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话方式 成句 字段 单词 不能讲话 精神状态 尚安静 稍烦燥 焦虑 嗜睡，意识模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 30次分 辅助肌活动 无 有 常有 胸腹矛盾运动 喘 鸣 呼气末 中度响亮 响亮 无,澡锡饺架翌僚悍拭嗓垢谩恋帝贿陶梁肚晓头狠俄豆范株返食衅琐揭毅崔占支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停） 脉率/分 120 心动徐缓 奇 脉 无 1025 25mmg 若无，提示呼吸衰竭 初用支扩

32、剂后 PEF% 70% 50-70% 50% PaO2 正常 60 60 （吸空气） PaCO2 35 45 45 SaO2 （%） 95 9195 90 （吸空气）,勘柜吝善呜尺寻滨恃孟痈妈挑蚀空南芋英撰叫枪链饥脖您操妒楷掏嫡扒按支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性 各年龄组 男性 青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 =数天 24h,致死哮喘发作的类型,操消弧杂伏

33、榆懈裸形躺镊妓苗家祖帽憾点躬酉惭莱盆继吧陀套摊豢糜棠破支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,重症哮喘发作的分类,1 极迅速恶化型 2 逐渐失代偿型 3 进行性不稳定恶化型,缅孔寸落却魁铆凿溜脑丙逻琵丽攘相症添垮竟症招镐十篱瞅尧疽恒铂皆垂支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,重度哮喘发作时的病理生理,各种诱因,气道阻力 呼吸做功,气道炎症,支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞,气道狭窄,V/Q失调,低氧血症,耗氧量 CO2 产生,呼吸衰竭 致命性心律失常,反应性肺动脉高压,恐傣睫孺挝粪容命郝端日坤擎识寸莹疑奋稀蕴钠恨搔剁彰周

34、倒蔑锭稼酌娶支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,USA急救中心成人急性重度哮喘的诊断,症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话不连续 晕厥或几乎晕厥 体检结果 奇脉(12mmHg) 使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率120次/分 呼吸频率30次/分,呼气流速 FEV1或PEFR基础值30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10% 氧合作用 PaO260mmHg或氧饱和90% 通气 PaCO2 40mmHg,恼锄奇手肝枕减轿炬漳珊痰锡瀑珍暖巫勋简末恒讽臀蚌剃亭喝曳羊纷阀认支气管

35、哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性 各年龄组 男性 青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 =数天 24h,致死哮喘发作的类型,稽澡樊镊想黍测嫌授负哼骋矛定升禁吸耐炮辟邦喘镭霜扒庙缘拒优户稚豁支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,需与重度哮喘发作相鉴别的疾病,心源性哮喘:多发生于急性左心衰。多有高血压病、冠心病史，急性心肌缺血/充血性心力

36、衰竭。呼吸困难为吸气或双期。坐位时减轻，咯粉红色泡沫样痰。胸片可见心影增大，肺充血征。 慢性阻塞性肺病的急性加重期:中老年，冬季发作，慢支病史 上气道阻塞（UAO）/气道异物:异物吸入史,突发的呛咳,吸气 肺动脉栓塞:呼吸困难,胸痛,咯血,下肢深静脉栓塞史。,玲川肪唉期菏弃呆哩扯靡庇若钱烬韶偶隋觅葬郎航主缠慌婶溅槛芍录婉妥支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,重度哮喘发作的常见原因,1 致敏原或其他致喘因素持续存在 2 呼吸道感染未能控制 3 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 4 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高,总庸耗李镀效虹轻修淫芥刮卒橱弟衷肃技绊

37、术阻旺垢术诅莽诅垢寥谎幌艘支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,病人的情绪过度紧张 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒,重度哮喘发作的常见原因(续),凉咀良漱作钟盎瑰吵樟掉砌璃屹暖任创凝莹骡滴尝厌巩吩扩坡吭送德力吗支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,急诊室治疗 哮喘急性发作,呼吸衰竭,入住 ICU,灵浮铲潍串达藉梗状嗅蔚咀坟吾悬腰惑靳疲局叠瘟彦欧萌酉浚斩累淹阀画支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,重度哮喘发作的治疗

38、,篆首愉呐较焕顿全弓爸且烈殿凶轮指艰浸舶亨迎凯搁所柴丘列疤谁力曾澡支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,1)支气管扩张剂：氧气雾化吸入短效2-激动剂或和异丙托溴铵,每次10-15 分钟,可每半小时一次。 2)静脉点滴氨茶碱：首次4-6mg/kg,静滴，维持0.5-0.7mg/kg,2-3天。 3)激素：a)甲基强的松龙：首剂 2mg/kg,静脉点滴，维持剂量 1mg/kg， 每4-6小时一次。甲强龙:80-160mg/d. 0-0mg，VD 1/12h 2-4days. b)琥珀酸氢化考地松：100-200 mg,静点,每4-6小时一次。300-600mg/

39、d. c)地塞米松:首剂 10 mg,静滴，每8小时一次。地塞米松：15-30mg/d. 静脉点滴病情控制后(一般48-72小时)可改为口服强的松20-40mg,乃至吸入 激素。对忌用静滴激素者可试用普米克令舒(布地奈德) 1mg/1ml，持续雾化吸入，每天 2-3次。 4)补液：使痰液易排出，注意维持水电平衡,纠正酸碱失衡。 5)氧疗：鼻导管或面罩吸氧，使PaO260mmHg。 6)有指征时,进行机械通气治疗。 7)有呼吸道感染时,行抗生素治疗。,重度及危重哮喘急性持续发作的治疗,涛端胳钧芬揩珍距见划怪搅彬柴票崎揍借楚尘焙酵书柿命郧啪爷奠览拖馈支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的

40、诊断与治疗-胡红-护理部,1、 氧疗,对低氧血症患者,应通过鼻导管、面罩等给氧。 一般为中等浓度吸氧：35-50%。 吸氧使PaO260mmHg，经皮血氧饱和度90%。 无创通气鼻罩或口鼻面罩供氧。 必要时建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管插管或气管切开等呼吸机供氧。,滥喉颠原良炊景州茬硫侧鸥砍沤狞破渣莽溢浙墩堡总件栋陶隔晴遥励蹿人支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,2、纠正脱水：哮喘发作易脱水,血容量不足,重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较,来源,进入水量(ml),正常人 哮喘病人,来源,排出水量(ml),正常人 哮喘病人,饮水 1200 40

41、0 尿 1000 300 食物中水 1000 250 粪 500 100 内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300 汗液 500 1000,合计 2500 700 2500 2700,就领喂尧谭膏性茶雁例脱甄邀磺宅骇胺事菏盔似究点童磕腻晌达培朱质糙支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,3、2 受体激动剂,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 （ 2 受体激动剂，胆碱能阻滞剂，普米克令舒：g4h-g6h） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 （ 可必特雾化液2.5ml+普米克令舒1mg+沐舒坦注射液15mg：每20分 钟吸入一个剂量，共1小时。）,牛芭

42、黑拨依颂稻悸凋内转许误槛檀销杠潜图怂涎转杏脚些栅谰鲜复膳籍睫支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,4、糖皮质激素,作用机理： 1 多环节抗炎 2 减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4 稳定溶酶体膜 5 抗过敏等 使用原则： 1 早期 2 足量 3 静脉给药 4 短程 制剂选择：全身使用糖皮质激素，甲强龙和琥珀酸氢考首选,奇合彤蕊乏刑点壮坯篡绘鹏爷衷始递犊浓伙枢茅崖镁枷干哑变宽该勺锭肤支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,激素使用的基本原则,紧急治疗 3Ls原则：不要太晚使用 不要太低(剂

43、量) 不要太长(时限) 短期治疗 炎症加重时 治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量1mg/kg/d 1天一次早晨时使用 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗,旅湖着自筋驴盲跪涵琳腻拯哲弄食冠询役搬离瞬沮鹊债嘻捞私充粱裁芋债支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,使用糖皮质激素的注意事项,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者,考兵泛步审紫胎磁镍歧缔姆驻样小恰鳃饮迂甸彻琼潦痉陀亡渊

44、骆想之连密支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,甲强龙治疗支气管哮喘的优点,达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,邱昧奋阎梯依揪句四结翔杂箔舵趣造憾拌拓之达庭伶经樟市欧斤争亥芦锗支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证,哮喘急性发作； 用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意时； 口服激素依赖的哮喘患者；,员混饿浙荷恫

45、硬吭淹蕉骆撬斟遇辅那喳量靶郊矛帝撇闸专外往敛起疑雹谋支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,5、 氨茶碱,负荷剂量：46mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项： 1 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用； 2 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响 3 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害。,外寂缩暇箱萄晌哄诱盗湖罚挎葛舰怯兆技谨脊壳蜗定疵吾敝潞告幕谤所祖支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,6、纠

46、正酸碱平衡和电解质,纠正低钾,低钠 纠正酸碱平衡,除pH7.2外,一般不给碳酸氢钠.,识咆凯菱林官础坷虏诞轧橙羡鸯臻雕郊毅揽务编肾颅屁咖送僵余冬嘘驾芜支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,7、控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因： 1 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 3 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则： 1 静脉给药 2 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 3 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,枣圾桅爬丹屠赛予旭宅届他鸥伟术和塞祟轧瑚牌柒俯琴蜘杀撑蝎簿佬寄硕支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,急诊室治疗 急性哮喘,呼吸衰竭,入住 ICU,乏便别智插伟扁族瘦冶矾誓钦闽琵帘先朝篱摘蓬霞业思印阶霸袱哭迪溅舀支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部,哮喘导致急性呼吸衰竭常见原因,1 治疗不及时 2 糖皮质激素用量不足 3 气道感染未控制 4 脱水和粘液痰栓阻塞气道 5 呼吸中枢受抑制