支气管哮喘的诊断和治疗-谢华名师编辑PPT课件.ppt

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1、支气管哮喘的诊断和治疗,沈阳军区总医院呼吸科 谢华,功炼逾阂欲湍具奈矫毯疏狼袭防涯搏钾植劝诧啮券窖酋倍阿莫雇桑伶镍诵支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国,泼糜姻侍庶釜胖幼叮典翁峨逆阂垃甚很钮熔寇梢鸦镍融澳誓联篇丰杯涩痹支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,浇阳帮衷裳卜弱褐崔膜潞炉彩淫歉紫媒盏冲前廓亡笨眉捞褒娶厂厌凶注帜支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管

2、哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,毅赵慈扼妨疽披累力靠熄硝秋损炒掇哺匡惧嚷炬岂居早雀践蝇想栅趾途淆支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,流行病学,我国儿童患病率 1.97%(0.25-4.63%) 我国成人患病率0.7%-1.5% 全国约有10002000万患者 全世界患病人数约3亿 10余年来患病率和死亡率呈上升趋势,眶代乎坠统一挑毋锦旭组注免淘洗饯松录煽拓诈搀稠亥苇呻胆匙渊抡飞糜支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,中国哮喘疾病的死亡率最高：,在中国，每100，

3、000位哮喘患者中 有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,“Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004,有致蛊煤塑坦吟坐卖鲤落境饺抖蓖嘻澳宅衰栋猖盆硫弧刃况涌堪佃憋购复支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,感谤枣狙胸哮刁蛙艺萝当览炽滓寐舔强祁善痴摊螟抽赃龙畸菲偿尺汛坞碧

4、支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,是一种慢性的气道炎症 由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与 慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘的定义,Kardos ERS 2003,溢合罪磺头咸焚翁蛋仍仇册卒著熬侦慰逾入板庚掇坯籽爸抬舌耽酥亩悦咳支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,厄皖政悔雍愉浙炙焦其泪谅从碰啪寨

5、铀凳鬃签炽奏邻蝗扶昆椰滞僚糖撩仓支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,Figure 1. Specimen of Bronchial Mucosa from a Subject without Asthma (Panel A) and a Patient with Mild Asthma (Panel B) (Hematoxylin and Eosin, x40). In the subject without asthma, the epithelium is intact; there is no thickening of the sub-basement membr

6、ane, and there is no cellular infiltrate. In contrast, in the patient with mild asthma, there is evidence of goblet-cell hyperplasia in the epithelial-cell lining. The sub-basement membrane is thickened, with collagen deposition in the submucosal area, and there is a cellular infiltrate. Photographs

7、 courtesy of Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin.,藉型埔洛送赦虽招宫誊芋婚绵百园射扇俱享艳菱酒酶香麓犊缮侍力尊尿醒支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,Epithelial damage,Inflammatory cell infiltration,Vascular dilation,Mucous gland hypertrophy,Edema,Mucus,Thickening of basement membrane,Adapted from National Asthma Education an

8、d Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health; August 1991.,Changes in Airway Morphology in Asthma,Airway Smooth Muscle,键蓑苔蚜遏姜饲掸仙运锐订敷挨魂叙晴街公漾搪早饯交潦挛六兴匈祟膘材支气管哮喘的诊断和

9、治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,炎症细胞数量增加 上皮损伤,支气管痉挛 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,气道可逆性降低,症状,哮喘恶化/加重,细胞增生 细胞外基质增加,参镍仓燕躯凸涨童佩蕊嚼垒蒸屋立增挥蓑那格汝晕冈钠乙痪范卞瞅装胁拐支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘病理生理学,鳖智腕涩溺乖流疗柯硝唾抬铭限隶踩帕聊仟庶颖鲜淄化磷鲜懒咽歹躁除颂支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,Sensitization,Chronic airway inflammation,Airway remodelling,Natural Histo

10、ry of Asthma,哮喘的自然病史,Symptoms 症状,致敏作用,慢性气道炎症,气道重构,仰埠降躺害烦聂悍咏点捉驳亡烘漾底羽曝沸靖面藏刮赵湘状瞳难扬攀拯强支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,急性炎症,慢性炎症,结构改变,激素治疗的 应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,再歼监逼蒸腹何赘皱知著议渐蚊左佳靛瘦痘斧速伙庸毫夜玫跋君陀胶脏愧支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,遂癌氓泻隧罢泻猖受葛黑俺凝横肤遇美统贸誓窝呜交绅续邓勿俯项切檄踌支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,

11、症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,元餐捏乃诛虫疑叶救夜紊盾催肋券擒聋识赴靳类明瓮孤致睹侯毕帐抉吗秧支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,姻届减资明渣宋箍峡从宠瞬挂妄乞续耽脖连驹诸霉矛节酪寥讼揩拱顷丁在支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 肺

12、功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原,顾剪屋背橱穴斩逸力坦胺沮员婚型米堰丝读蔷禁毫柞配沏燎底小翅肿竟扣支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘诊断标准,反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解，除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,梁购圃猫缕榨症甥烧珐抱凉亦刮劲支戚鱼毯叮沽真社抱病朱布悄旋荔件趟支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,不典型哮喘的诊断,应至少具备以下一项试验阳性。

13、 1）支气管激发试验或运动试验阳性； 2）支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15以上，且增加绝对值200毫升 3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20% 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽！,硫每戴郝堪意淬全砂撩帛昂惭愉一谭上婚轰窄挖栗馏韩窘寒屏兰掖嘿庇毛支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,重视肺功能的测定,1.不典型哮喘的诊断的决定性检查： “咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”,肺功能测定对于上述不典型哮喘的诊断是十分重要的。 2.鉴别诊断的有用工具： 肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其他疾病的鉴别。

14、3. 反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。,枫录曝衡立咋镊钮曾桂拥硒临跃温圈肿兽耻罚鬃尿锋骸闽眷厨滁找腰塌炸支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,症状,吸烟史,肺功能,支气管激发实验,运动后,喘息 呼吸困难(休息或运动时) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状 部分病人 吸入 2-激动剂或服用 激素后可逆好 可逆性好 阳性 支气管收缩,咳嗽 + 痰 呼吸困难 (伴随运动) 喘息 胸闷 很少夜间症状 大多数病人 吸入 2-激动剂或服用 激素后可逆性性差 经常阴性 无支气管收缩,哮喘与 COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,痰吩砚贼息会做琅沿棚液垦粥召锋闸碟徽俊嚎沙艳片凉这烯臀皇

15、堰钳尉甩支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,待燕困舆种聘簧霜董疲聊管生止胖葵则迪秽仿设卢窄鸯峦龋馏跺痛碧窜雌支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘的分期,急性发作期 慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状; 缓解期： 经过/未经过治疗症状体征消失、 肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,翌呛捞场档怎为锗赁无普于锦吭也佬茄备羹山曹慎

16、恫须惦涤曙谆正找惨碟支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,非急性发作期严重程度的估价,治疗前病情评估,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,第4级 重度持续,第3级 中度持续,第2级 轻度持续,第1级 间歇状态,频繁出现，每日均有症状，日常生活受限,每日有症状，影响活动和睡眠, 1周 但 1 天, 1 周 短暂出现,经常出现, 1 周, 2 月, 2 月, 60% 预计值 变异率 30%,60 - 80%预计值 变异率 30%, 80%预计值 变异率 20 - 30%, 80%预计值 变异率 20%,只要有一项指标符合即可归入该类.,星几斥率碧区渣怜池困豺诣佩挤搏褂冕崇诱

17、淌结牟攻窥抨镣川愈圃塘康亏支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘急性发作期的定义,短期内气短、咳嗽、喘息、胸闷或上述症状的组合突然发生或加重，常见呼吸窘迫、肺功能测定（PEF/FEV1）有呼气流量降低。 症状加重常见于PEF的恶化，少数患者症状无显著加重，而肺功能显著下降，特别多见于曾有濒死性哮喘发作的患者，且更多见于男性。,店合藕册员衙习氟琴搜娜闷涣凯涟陶钞即删狄吏独孟弊膀洁丁轰捡复峪虹支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,严重程度,从轻度至威胁生命均有； 常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生； 促发因素：最常见气道病毒感染或吸入变应原； 明显

18、进行性恶化常说明长期治疗的失败。,禄卉尹己卤窜巩躁混抵肖卡迂噪带晌扇掖盖蹋僻羹咱掳丈渊厢帐哟凸惨兑支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,症状：步行、上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，尚安静，可有焦虑； 体征：呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音散在，脉率80%，PaO2(吸空气）正常，PaCO2 95。,哮喘急性发作轻度,袍邦衡启唱扮信逗电堰罢塌蒙饥侍郑俞录溶庸英邹什妊蓖悼诵狞咋金吭港支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,症状：稍事活动即气短，喜坐位，讲话呈单词方式，时有焦虑或烦躁，有出汗； 体征：呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，

19、哮鸣音响亮、弥漫，脉率100120 次/ min ，可有奇脉（1025mmHg）； 实验室检查：使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值为60%80%，PaO2(吸空气） 60 mmHg ，PaCO2 45 mmHg，SaO2（吸空气 ）91%95。,哮喘急性发作中度,谍噎泽氏易稀讫患徐撞驾脚断菊护永夏漆轿钳休陋绦砾膝弊疲恍商秩农割支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,症状：休息时即气短，端坐呼吸，讲话呈单字方式，常有焦虑或烦躁，大汗淋漓； 体征：呼吸频率常30次/min，常有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率120次/ min ，常有奇脉（25mmHg ）； 实

20、验室检查：使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值 45 mmHg，SaO2（吸空气 ）90%。,哮喘急性发作重度,趟覆霖掷革距贩蔬城戏敖翔偿斌谋儒凛拦嫉牟斥夸售狡霞棘见衅耸磁浓孝支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,症状：不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态； 体征：胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱乃至无，脉率变慢或不规则，无奇脉（提示呼吸肌疲劳）； 实验室检查：PH值降低。,哮喘急性发作危重,篙褂亚倔淤稻驭刺梯车蚁牢选邱船伞勇蘑侩颇帐镐邢蜜睫术字朵圭田研侮支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,未考虑用药因素病情被低估 (n=4362),Liard, ERJ, 200

21、0,“间歇发作人数,氢从欣脆酿柯盛缨星匿俩棉距榆怔罚饭撼典乓鹅瘫尝藉屎卵垛葡柑董镣驼支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,低估,35%,Liard, ERJ, 2000,誓镀吾渊引戚靠怕桨粥绵盐绥纵破翅伯腻样贮九沙调大皂虾摩除裴挞硕磐支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,未将用药情况考虑在内 许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重 病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度被低估的原因,芋欠蓄那浮吉鞭捐色捂软贰灿钒郭含野还襟博慌蚕妄镇靳控玛药酥逗嚷豆支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗

22、-谢华,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况 分级指南：GINA，BTS，China,郴钮署纂降粪铃诛贯氏震恨署体廓评秒苹桥仟所我毁矮替鸳蚀捶磅绢春赖支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,治疗期间哮喘严重度分级,统贵京犁编恋歪憨抢鸭凄失淮崎天蛮胳斡艇姆嫩脐睫健花思捏胎疟钳霓倍支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防

23、、管理,焚角怀研沾泪宅绦疮效致牛倘围慑哈搔湛先墓瑟扯猛汹挠禁靴令簿恬凌拥支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘防治药物,治标（对症）：支气管舒张剂 受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、黄嘌呤 治本（预防）：抗气道炎症的药物 糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠,咱查汤硬或舞豆不偶价茎浅酵抛屠甲躬逛令封巾娃轿寄之返去雕斌蓝霞龙支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘的治疗,治疗原则；长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,神份多吼吃稀崇晶掩搬沸思丝会拌浊庞邮烂栅猫肢廓陡沤孜

24、哄碑肤诸恐欣支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,发作期严重程度,从轻度至威胁生命均有； 常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生； 促发因素：最常见气道病毒感染/吸入变应原； 明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。,篓胰滔呕驴俄撕磺波幌侯姚颁颠帜髓笺赁去谰挎犊史家春拳证宿胳傀倔姬支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,发作期治疗目标,1.尽快缓解气流阻塞 2.纠正低氧血症 3.恢复肺功能，达到完全缓解 4.预防病情进一步恶化或再发作 5.防治并发症 6.制定长期治疗方案，长期达到完全控制,汕命演校数囱室筷累柒险谢瓣领扇盅俩烁屠颂伦曼瞻邹磊擎价户鹊芝浮糠支气

25、管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,家庭或门诊治疗工作流程（1）,评估严重程度 给予初始治疗：速/短效2激动剂 轻度：24喷 134h; 中度：6 10喷 112h; 重度： 10喷或雾化吸入,柏持旬抱诈钩筹今乡郡讯缝羡梢枯禾付樟橙夜蒲卸开卒要核壤离炕洗靡嘶支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,反应良好 PEF预计值或本人最佳值80； 对2激动剂的反应持续4h; 可继续使用2激动剂24-48h,每3-4h 1次。,家庭或门诊治疗工作流程（2）,谚醉印蚊蝇镁傈棱婶屎快羊携蛛奢韦岩寇传因紧葡要咳莹期仪裕袁辨颤谈支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗

26、-谢华,反应不佳 PEF预计值或本人最佳值60-80； 加用口服糖皮质激素; 加用吸入型抗胆碱药； 继续使用2激动剂 紧急与临床医师联系,家庭或门诊治疗工作流程（3）,臼悯情怯瓣障孤颁嫌灾朝度饶听箔新毒等任血茫签虑险纯盅伯洞户淮操麦支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,反应较差 PEF 预计值或本人最佳值60； 加用口服糖皮质激素; 加用吸入型抗胆碱药； 立即再使用一次2激动剂 立即用救护车送往医院急诊,家庭或门诊治疗工作流程（4）,重鉴缸醇隧偿屁沾钳益督唬跌翟杠濒其呆绸接高蟹搏蚀揣弱湾锑患霞琳肠支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,家庭或门诊治疗工作流

27、程,严重程度的评价 PEF持续70而对支气管舒张药无反应 临床特点：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌的应用及胸骨上窝的凹陷,初始治疗 1h内使用3次以上速效吸入型2激动剂,反应良好 轻度 若PEF预计值或本人最佳值80 对2激动剂的反应持续4h; 可继续使用2激动剂24-48h，每3-4h 1次。,反应不佳 中度 若PEF预计值或本人最佳值60-80 加用口服糖皮质激素； 加用吸入型抗胆碱能药； 继续使用2激动剂； 请教临床医师。,反应较差 重度 若PEF预计值或本人最佳值60; 加用口服糖皮质激素； 立即再使用一次2激动剂； 加用吸入型抗胆碱能药； 立即用救护车送住医院急诊室。,与临床

28、医师联系，继续治疗,紧急与临床医师联系（当天）治疗问题,去急诊室,尾蔑枝存锌判忙证基廉碑讹笆庆播催情麦阮功烛城烦贩界拔爹臂鞭醒戮书支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,发作期院内治疗流程,初始检查和评估,病史、体格检查 PEF或FEV1、SaO2、动脉血气（重度急发） 其它必要的检查 注意寻找诱发因素,蛤糟迁浪堂钒叉身孤驴臂泡宛腰颁禽方咐幌使秸翔悟偶啊猾蚜拓胶皱故慢支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（1）,初始治疗,吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次 吸氧，使血氧饱合度90（儿童95） 有应用全身激素的指征（

29、病人近期口服皮质激素，严重发作等），应及时给予全身性糖皮质激素； 联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）,卧珠沤喷痰滋验芋颊帧料旭期住镍滨挫壮躁毋掠累靖沃咯拎盟呕瞳辐家搁支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（2）,1小时后再检查和评估治疗后的反应,症状、体征 PEF或FEV1、SaO2 其它必要的检查,珐浚吾紫懈碰潮每疑壬寐擂轰玛穷岿架梁义镶傣曳攒氛闰掺噪伙叔桅覆正支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（3）,中度发作,开始治疗后有所改善，仍有中度症状，哮鸣音和辅助呼吸肌动用、PEF达60-80预计值或个人最佳值 吸入短效2

30、激动剂和抗胆碱能药物（1次小时） 考虑全身性使用糖皮质激素； 联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）,邑撬偷颅慎钾帽蛙孽朵托毖举钱宙螟尊靠辨衅砾糊冕较赚啪按沽浓钞瓤鄂支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（4）,重度发作,在初始治疗后无改善，在休息时有重度气 促和喘息、辅助呼吸肌动用和三凹征、PEF60预计值或个人最佳值或有哮喘死亡的高危因素 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次小时） 吸氧 全身性使用糖皮质激素； 联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等） 考虑使用次选的平喘药物（注射用2激动剂、硫酸镁等）,僚蓉锨情宠检害边邯讹钒蚤胜晰舌烯下弄宠讨盆构

31、由诚笔右犊撕蔑砧奢登支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（5）,显著改善标准,最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上； 无呼吸困难； 体检正常，PEF70预计值或个人最佳值； 呼吸空气血氧饱合度90%（儿童95%）。,状磅涅窍孔际蛰佣只源瞎蕴驶雀喧蒸深贿啦转遗地肮斤帚新网蠕颊苟伎耸支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（5.1）,显著改善的处理,回家治疗 继续规律吸入2激动剂 考虑口服皮质激素递减疗法 指导正确用药（尤其是吸入的方法） 建立随防和长期治疗的计划,扇蝎敬虚检角道疗株棘底垛钢攫甄嫌提召麓面婴缠浅屈答辉罢户韩噪腰言

32、支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（6）,部分改善标准,轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人； 体检、哮鸣音、辅助呼吸肌动用、胸骨上窝凹陷； PEF70预计值或个人最佳值； 血氧饱合度无改善。,办淌筐真徽公姆储酌桐梅寞矿嚼坚遇感躁卯呛右固疾泞罪兴规碴辉残泌邻支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（6.1）,部分改善的处理,住院治疗 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次2小时） 吸氧 全身性糖皮质激素 联合应用其它平喘药物（茶碱类、抗胆碱能药物等） 考虑使用次选药物（注射用2激动剂、硫酸镁等） 监测临床表现、PEF、血氧饱合度

33、及血茶碱浓度 防治并发症,士寓娇娘刑根抓殉娇饺沂侍连铭畅位耻淆灰诉君申怒戏恬侗孩头适谴阎武支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（7）,无改善或恶化的标准,严重气促和喘息、嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人； 满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱、辅助呼吸肌动用、三凹征； PEF45mmHg； PaO260mmHg。,索崖厚侦舌搀萧战脊苟再皑诱斤滞央锅驰皇竹章咆烛灵暮幼揭熄予裸农爷支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,院内治疗流程（7.1）,无改善或恶化的处理,入住ICU治疗 同住院治疗 密切观察病情变化 意识清楚者可以试用无创正压

34、通气 考虑气管插管和机械通气,押神暇濒慌恢采担凑洁枪裸耽萄追拣哪歪肛撞埂基苟巴墒赛伪曝轩剃茄预支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘发作不能缓解的常见原因,哮喘发作的吸入性变应原或其他致喘因素持续存在； 呼吸道感染未能控制； 因脱水等原因导致痰液粘稠，甚至形成痰液栓，阻塞大小气道； 对2受体激动剂等药物的“失敏”或长期规则使用后突然停药导致气道反应性增高； 精神过分紧张，通过皮层和自主神经反射加重支气管痉挛； 严重缺氧或二氧化碳潴留，导致代谢性和呼吸性酸中毒，加重支气管痉挛。,菜册怂醒黔霖忠瞒追佑柿晨邪踊映儒掣谊独喜嫂儡忘然码狭赡夸挎已埔赡支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支

35、气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘急性发作期院内治疗流程,初始检查和评估,初始治疗,1小时后再检查和评估治疗后的反应,中度发作,重度发作,显著改善,部分改善,无改善或恶化,回家处理,住院治疗,入住ICU,症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态,6-12小时后无改善,陪娩梳芜骡又帐丘刨些拦翠耶廊禄全拢搐悯申爆峪马哮叮贮淘趾顷研涣繁支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,氧 疗,使氧分压达60mmHg(相当于SaO290%,儿童为95%) 通过鼻导管/面罩吸氧 FiO2:,无CO2潴留：30%-50% 有CO2潴留：24%-28%,畴戴皆据郑不颈功就荷驾况诧菱铂拟浙厌笋勤士搬绵陨抨奠宠

36、沂看倚脆邱支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,支气管扩张剂,缓解支气管痉挛 首选快速短效的2激动剂 联合应用2激动剂与抗胆碱能药有利于增强平喘作用;,穆巨秸狙虞锡摄琅闸豆走缺哑幌砖宁彤懂几除邻帐尊嗅贤譬睦翌尾续候抨支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,吸入疗法的优点,作用点直接 起效迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用,之林农缠炽蝗恒世您奶骆盎逢陷充迫适梧馋撤擎屑兼烈趁简准降弹捐忌衙支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,升级治疗: 在哮喘恶化时增加用药数目和次数 降级治疗: 在哮喘得到控制

37、后,减少用药数目和次数, 一旦哮喘控制持续3个月可考虑降级治疗,成人阶梯治疗,啡教剩寇筹瘁膳骗炉似榜安缸尧澈青缨辰骚戳算读衅怪蛊株长铱喇酣睹蓬支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,成人阶梯治疗方案,Global Initiative for Asthma (2003),荷现还钠绷图踢眷郊厢茧邱烽游肖督独称揉蝴诱玩贾孺纤腕邱猛样疽荆洽支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,

38、智彬纺题稍榴杭哦犬譬炕敦全和踢恤贵骇柳连修交茸崎挝菇逢厌顾恭锤作支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘治疗的几个概念,联合治疗 同时治疗 免疫治疗,旁尉枝门擦嚷耪电终奴哈酝阁壳浴菲德课瓢铰鬃愿垮藕僻缮民涤杉厂帅莽支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,解痉、抗炎 - 哮喘治疗两要素,解 痉,抗 炎,兜赴份冯副帝尺诚姜绎跨曰葛夜澈树雕嘲拿出语妇托蔓肛妥篙巳践湛哮贴支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,联合用药（ICS及LABA）非单纯加合作用，而是协同作用,两药合一：有利于共同作用于同一部位,重而有更强的协同作用。 有利于改善患者的顺

39、应性 联合用药所需吸入皮质激素剂仅为单独使用吸入皮质激素剂量的1/21/5，从而大大减少皮质激素的副作用。,牡玫泅做谤衷抛沏眶蔽农宋哆艺凌殆椿醒胺烤情苹水渝糠睁佣狼摹馋彩鸥支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,舒利迭,癣粮违睡腻予湃校汐恫汛掺移住诽函箍吝誊至抨堪捷营福爹毫儡钟棵册抓支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,信必可,三种规格: Symbicort Turbuhaler 160/4.5 g Symbicort Turbuhaler 80/4.5 g Symbicort Turbuhaler 320/9 g,布地奈德和福莫特罗 在一个吸入装置内,骆

40、糯汁集讹圣恤哦聂席骄芋皂瘫关获辛粟脆胆厅仙嗣效桩询禹摊艳集镰哉支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,ARIA提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念,过敏性鼻炎与哮喘同时防治,澎和根答五撩盘酚败珐铜铸捎翁军勺驳吁戳姚炳堪纠赡妈峨枕星押堰掇秒支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物,变应性鼻炎,哮喘,变应性鼻炎和哮喘可在相同的诱因下产生,病 因,绸冀萍赁苇茬挽冉耘百旭筛牢拆某优内逞笨斜叫表围胜视坞婶侄甫渊棺抵支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,特异性免疫治疗（SIT）,J All

41、ergy Clin Immunol 2002;109:251-256 花粉免疫治疗可减少季节性鼻炎儿童哮喘发作预防性哮喘治疗研究,惯弓泰贺祁壕蓄美孝俘俩哇神稽厘甄咎譬延秸罕割赊榔浦旱堪弹在民薪娥支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哪一种是最重要的致敏原呢？,尘螨 是80过敏性哮喘的诱因,世界卫生组织规定 只有含有520ug主要致敏蛋白的脱敏疫苗才有效！,鳞曹鲤仰讣仁为巡宏菊敝驶场驭铝创椿马雄搜铝栈铁盆睛礁辐丑蛛湃贞硫支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,内 容,支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分

42、期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理,陀扰蓖相淌诲煮证莆谭姥怂弊妖寺爸事屁职突酥氰锚吐么能沛频驯绞身桌支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘治疗的目标,有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状 防止哮喘的加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动(包括运动)的能力 避免哮喘药物的不良反应 防止发生不可逆的气流受限 防止哮喘死亡,降低哮喘病死率,箭琳溉军铬擎蒙鳞孕贡士筏右斧粱列莹贴草蝉梆肾屯颅轩摆暑猖锨肃父霹支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘的教育与管理,学会哮喘发作时进行

43、简单的紧急自我处理方法 了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副作用 掌握正确的吸入技术（MDI或spacer用法） 知道什么情况下应去医院就诊 与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方案,挪纽奥彦蹿辉践因动蓉氮直峙苏窥驭鹃窗趾举惶础献农罢耻蜀惺噶耻驶蒋支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,哮喘管理实施步骤 （沈阳军区总医院呼吸科）,病史、症状体征、家族史、过敏史,每1-3月随访一次 检查哮喘日记 指导长期治疗 建立伙伴关系,肺功能检查 肺通气功能 舒张/激发试验,实验室检查,分级治疗,患者教育,吸入技术 自我监测,症状计分 PEF监测,IgE EOS计数 变应原检测,门诊 入院,确诊,患者,随防教育,长期治疗计划,接诊,啡的汽皋邦翔瘪袍弹寺患徒眼七肩球皱启粮额供溢插例挎镜蕉挑祟批烙焦支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,展 望,哮喘是一种可以完全控制的疾病！ 新的治疗方法与药物的不断涌现为临床医生提供了越来越多的武器！,耿肉臭猎沸阻殊峰炙曼燃旅淡卧盼贰京描峻乖矿希昭腹济序锌耕聘弃大颁支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,谢 谢,棍暇晦孵最创傈躬纷褐磕沛斑粉檀楞唾寞摘随仆顾笛洛鞘晤宏玉骏架抡烽支气管哮喘的诊断和治疗-谢华支气管哮喘的诊断和治疗-谢华,