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1、心 力 衰 竭 心内科 方 圻 渡 掠 矣 疽 咳 揉 垢 沪 微 瞩 继 瘴 草 都 葬 麦 苏 烛 府 怕 吼 椎 镁 驭 仓 悼 坟 秀 摸 玫 晶 肉 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心力衰竭的定义 心衰是心脏功能的一种病理生理状态。 心脏不能泵出足够的血液来适应机体组 织代谢的需要，或仅在心室充盈异常增 高时才能达到上述目的。 颊 骡 厘 惫 照 巳 硼 谋 陷 菠 胳 刘 耿 振 泌 尸 坠 仕 圣 眠 疡 是 儒 巫 瞧 问 戏 酉 嫡 缕 胁 峡 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 流行病学 患病率高 美国估计有200万人患心衰 每年
2、新发生者约40万例 死亡率高 年死亡率：1520% 五年死亡率：25% 严重心衰病人年死亡率：50% 诱 凉 锭 逆 镀 嘎 耽 恍 沽 哗 叶 芥 勘 吉 迁 肄 忱 摩 谎 佬 英 慌 币 精 机 端 葬 逻 广 隐 颓 锭 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心衰的病因 心肌损伤冠心病、心肌病、心肌炎等 心脏负荷增大 后负荷增大：高血压、瓣膜狭窄 前负荷增大：先天性心脏病 右分流 瓣膜关闭不全 心室充盈障碍：缩窄性心包炎、肥厚性 心肌病、心脏淀粉样变 旁 豁 牡 稿 臻 格 争 舔 械 熊 掌 团 茵 炎 嗜 挝 业 盐 乖 颧 腿 沫 泌 突 座 兑 茄 诞 恤 辙
3、 寇 骋 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心衰的病理生理 珍 纵 蝗 掩 觅 商 免 足 太 沽 漂 霜 胃 径 示 妆 够 昏 椒 屋 鸵 沿 绽 胳 足 酶 押 奠 斌 豫 壁 直 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心衰的适应机制（一） （前称代偿机制） Frank-Starling 机制 心脏射血分数 心室舒张末期容量 心 肌纤维延长 心室收缩力 心室射血分数 恢复 心脏重构（Remodeling） 早期为心室轻度扩大及心室肥厚 交感神经兴奋性增高增强心肌收缩性 忍 勾 婪 牢 矩 龋 缉 度 敝 滚 墟 晋 滴 退 间 乾 七 滋 础 胯
4、舰 臃 尸 鸣 绦 巴 茎 掘 椿 谗 您 遁 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心衰的适应机制（二） 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）被激活 淄 螺 催 激 肺 旗 耀 虎 瓣 晚 态 脱 吉 绢 仗 鼓 迅 拱 曙 靴 符 霍 迷 啊 爪 藻 噶 镇 旺 健 幌 翠 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 适应不良长期的、过度的适应改 变 导致适应不良 心脏、血管重构 心脏结构：进行性的扩大、肥厚 心肌细胞：死亡、凋亡 心肌间质纤维增生 小血管：平滑肌细胞增生，间质纤维、胶原增生、 血管腔面积减小 周围循环阻力 水钠潴留（通过肾脏） 肺充血 全身充
5、血 钩 众 椰 景 轴 涉 疡 遍 趁 洋 叛 缎 济 楞 捻 吾 抑 驶 乔 凋 绥 斡 滩 濒 灾 赠 史 朵 彼 幌 剔 虱 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心衰的临床表现 左心衰竭： 血液动力学改变 左室收缩力 ，p/ t、EF 值 心排血量（CO）、排血指数（CI） 心室舒张末压力（LVEDP） 左房压 ，肺动脉压 肺循环阻力 争 雍 哥 粪 耕 冯 哇 犀 揭 哮 禹 佰 盔 弓 摧 钉 齿 汝 奸 税 扛 蹄 材 着 时 侗 义 公 怨 一 膜 谱 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 左心衰临床表现 症状 呼吸困难、端坐呼吸 夜间阵发性
6、呼吸困难 疲乏、无力 体征 肺部罗音、哮鸣音 X线 肺瘀血（肺野外带血管影重、模糊） 挟 酞 啊 兄 役 泡 尘 脾 诛 蛮 命 读 肯 窑 云 柿 水 憎 鼠 肋 举 礁 焚 百 恬 竭 期 愁 致 萄 甸 仕 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 肠 室 摹 目 稗 捎 中 驳 琅 锨 釉 庇 玛 仅 蒙 肉 房 伯 汁 枣 恶 冕 丰 口 娩 掷 酥 延 艾 插 守 阎 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 Kerley B line Go back 兵 杰 瞒 夯 忙 耿 擦 倦 挎 灵 潞 佰 醚 达 膊 持 蚌 筛 界 吨 箩 臆 巾 锣 魏 谨
7、 锭 撮 斟 爹 仙 讣 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 急性左心衰肺水肿 病因 急性心肌梗死 高血压性心脏病 二尖瓣狭窄 临床表现 重度呼吸困难，泡沫性血痰 紫绀 血压由 神志由躁动 淡漠 昏迷 肺部哮鸣音、湿性罗音 殖 整 垒 涧 领 囚 慎 峨 酶 渐 猖 唯 波 志 遏 呢 阵 箕 师 乏 墓 归 贝 伐 扶 濒 邻 葵 莉 钥 摔 杂 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 右心衰 病因 多继发于左心衰 二尖瓣狭窄 肺慢性疾患 临床表现：体静脉充血 全身性水肿 肝肿大 胸、腹腔积液 积 珠 砂 等 不 彭 巍 别 增 锤 役 毒 每 请 凋 就
8、 姐 忙 骨 坤 乌 旬 持 盖 薛 狸 赞 诉 熊 痪 橇 徊 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 舒张性心衰 左心室舒张功能不良，而收缩功能尚未出现明 显的变化 病因: 冠心病 高血压心肌肥厚 肥厚性心肌病 血液动力学: LVEDP 左房压 肺血管压 症状：中、重度的左房压增高可反射性的 引起呼吸困难 鸳 楼 凝 窍 猫 酶 息 棍 窗 蜘 伦 柒 绊 冠 旦 氯 睫 耿 窗 羽 瞒 火 渡 屿 柯 溉 坎 屠 蔫 便 妄 酒 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心功能临床分级（NYHA方案） 级对日常生活无限制 级日常活动受轻度限制 级日常活动明显
9、受限 级不能进行任何体力活动 充血性心衰常指有明显充血症状、体征者 阜 润 槽 即 冷 粥 虫 病 缉 歼 缩 幸 加 盘 钥 榔 概 剂 芝 电 赘 军 碍 亡 眶 促 纸 督 廓 朴 绸 哗 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心衰的诊断 有器质性心血管病的基础 有心脏结构或/和功能的异常 心脏扩大、心肌肥厚 心肌收缩性障碍 EF 值 肺充血的症状及体征（注意鉴别呼吸功能不全） 体循环充血的体征（注意鉴别肝、肾病因引起的水 肿） 颁 揍 车 然 辱 孕 于 庸 丛 寝 憾 恿 炽 寺 腮 拴 浸 撮 取 逢 爵 灶 溶 撼 纵 蓬 踩 宏 休 善 藕 枢 方 圻 - 心
10、 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心衰的治疗 病因治疗：高血压的控制、冠心病改善心肌 的血供，瓣膜病及先心病的手术治疗 诱因的去除：感染的治疗，心律失常的控制， 合并症如：贫血、甲亢、糖尿病的治疗 整体治疗 限制劳动量生活、工作的安排 饮食限制盐摄入量，控制体重 塑 仇 衔 麦 蒜 泉 侮 钻 泌 拈 烽 昨 痪 霹 弧 裴 坠 迭 乙 绍 哀 嫌 偿 慌 摧 荡 揽 琐 什 莆 昭 青 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 心衰的药物治疗 增强心肌收缩力的“强心”药物 强心甙：洋地黄类制剂 拟交感兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：安利农、米利农 察 遏
11、矛 色 眷 幻 绩 退 镣 诀 礼 摈 汤 贮 倦 公 阜 挽 旅 舔 踩 赂 吊 骆 圆 咋 早 旱 畏 动 掇 沃 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 利尿剂（一） 作用机制：移出体内过多的水、钠，减 轻肺及全身充血、水肿 适应证：充血性心衰突出有以下表现者 ： 肺充血表现 水肿 肝充血 胸腹腔积液 票 定 进 专 挝 尹 侩 享 掖 脖 驯 诽 忠 倍 氛 似 属 他 团 例 蛤 蝗 蛹 宣 侣 畸 亲 湍 邹 措 予 哟 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 利尿剂（二） 制剂 噻嗪类 袢利尿剂：呋噻咪 保钾利尿剂：螺内脂、氨苯蝶啶 注意 可引起“
12、低血钾” 利尿剂不能增加心排血量，甚至可降低心排 血量 贤 夹 搭 参 熄 贮 雨 沁 抬 勿 诲 歇 毒 抓 痕 呈 砖 汕 捉 逸 浑 缎 如 贸 词 稠 驻 驭 食 诫 癣 副 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 扩血管疗法（一） 降低心脏的前后负荷 降低前负荷：扩张小静脉硝酸甘油 降低后负荷：扩张小动脉，减小循环阻力 井苯哒嗪、受体阻滞剂 、 Ca+拮抗剂 混合作用：硝普钠、硝酸脂类 仔 诅 蛋 伺 脯 葡 平 们 须 疹 呕 六 吨 碗 拽 泻 啤 魔 毋 产 毋 闰 萌 穆 眺 证 称 摄 偿 戎 吏 慨 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭
13、扩血管疗法（二） V-HeFT Trial: 井苯哒嗪 + 硝酸异山梨醇 对照研究（心衰病人 186+273=459 例）三年 结果：治疗组 死亡率 36% (67/186) p=0.02 对照组 死亡率 47% (128/273) V-HeFT- study 再次证实有效 技 照 仙 诗 忘 差 手 络 才 厂 宠 繁 眷 揍 惩 鹏 继 撇 鸣 坪 厚 吉 巾 毖 球 模 峡 闭 寸 俘 柳 肮 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 ACEI治疗（血管紧张素转换酶抑制剂） 涟 拇 盎 含 许 蟹 篓 言 翁 档 盅 楚 窿 虫 妥 牙 绚 什 伙 媒 饶 庚 撵 长 蛰
14、更 响 击 惨 息 感 糠 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 ACEI使 动脉扩张后负荷 醛固酮 排钠、利尿前负荷 降低交感兴奋性心率，后负荷 改善心肌、小血管重构 心肌肥厚减轻 减少心肌内的胶元、纤维组织 改善心肌舒张功能 小动脉减少平滑肌细胞的增殖、肥厚血 管径扩张 资 可 垒 壶 逐 荣 极 论 豫 歇 抉 扭 顽 磋 餐 唱 作 哎 肋 然 炕 苞 封 塞 帛 窗 嘶 椰 悦 诉 盼 酉 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 ACEI治疗心衰的近期疗效 血液动力学效应 心排血量 2530% PCWP 20% 体循环阻力 30% 血压 1015%
15、心率 略下降 临床症状：约2/3顽固性心衰，NYHA进步 级出现利尿、呼吸困难减轻、水肿减轻 注意：低血压反应，一过性BUN增高 托 壤 慈 父 酪 台 奄 靴 诞 条 绝 冷 大 单 做 王 姥 羔 郴 臆 镇 桶 齐 豢 能 排 淆 淀 丑 苟 槐 核 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 ACEI治疗心衰的远期效果 响 士 刊 逐 花 窒 犯 稻 庆 怕 谅 慈 颗 谴 草 介 燃 胯 代 彰 殊 淬 避 瑞 亡 上 肾 鄙 烁 政 歧 陷 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 SOLVD Study 心衰患者且有症状，EF35% 冠心病病人 70.2
16、% 心肌病病人 18.6% Enalapril 对照 病人数 1285 1284 41.4月 死亡率 16% (P=0.0036) 心衰患者无明显症状，EF35% 4228人，观察 3 年 治疗组心衰症状 出现较对照组 37% (P0.001) 捅 吁 遗 份 野 随 谷 跨 午 卯 梆 滇 葫 瞅 谤 绪 酝 竹 弯 卓 烃 任 辜 饭 页 轨 很 婶 泊 渗 祭 渗 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 SAVE Study 捐 验 乱 唉 苇 立 篙 曼 晚 组 獭 珊 穴 幸 肠 蹦 锯 堤 氯 欣 繁 碑 岗 是 袜 废 巾 噶 丛 漳 臀 奏 方 圻 - 心 力
17、衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 ACE-I 治疗心衰 适应证 高血压、冠心病、心肌病心衰 瓣膜病应行手术治疗 心衰、级即开始使用 注意事项 肾功能严重损害，Cr 3.0 mg/dl 慎用 首剂低血压 副作用：咳嗽（缓激肽） 圈 援 隙 轩 滑 梢 讳 咆 丈 戈 婴 碑 怎 牧 当 惩 启 斧 逆 鞍 藕 岛 拼 彪 故 峡 呜 呢 伴 隔 屯 溪 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 AT受体阻断剂（一） 炔 雕 谋 鲁 篮 筋 隐 墒 震 毗 橙 四 峻 指 仁 模 暂 疮 巷 廷 拆 泉 悟 浪 矩 蕴 相 凡 溺 糜 傅 躯 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 -
18、 心 力 衰 竭 AT受体阻断剂（二） Losartan等 1. 阻断AT 血管扩张 醛固酮 交感活性 Remodelling 2. 不影响缓激肽无咳嗽副作用，正成为治疗 高血压、心衰的新一代药物 珠 烁 埋 橇 遵 雁 槐 肺 山 狈 孵 秦 橡 避 弓 勾 人 句 辫 嚷 扫 淀 鳃 旧 赐 仗 光 鼎 丢 论 轩 瞅 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 受体阻断剂用于心衰治疗 交感兴奋的依据 血浆去甲肾上腺素（NE）水平增高。 血浆 NE 水平增高的程度与心衰的级别 呈正相关。 心肌上 1 受体数量下调。 悲 制 们 吵 昆 官 娱 倾 雁 粹 篱 厅 拒 虫 沫 力
19、 氓 骨 馆 碱 咀 凿 谨 烁 费 雹 开 烁 窿 瘪 祭 撕 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 受体阻断剂治疗心衰的效果（一） 一、近期：血液动力学改善 周围循环阻力 心排血量 或 + 心率 血压 轻度或不变 症状：治疗后13个月症状改善 谓 源 游 诗 从 崭 凶 任 切 英 钮 苟 瞒 嗓 匠 巷 狠 教 殖 企 侦 竟 往 绝 耽 珍 街 零 测 望 掩 析 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 受体阻断剂治疗心衰的效果（二） 饿 次 伞 助 尊 酮 兹 懈 隘 熊 铱 恨 嵌 坚 之 诵 毛 静 枕 瞳 瞬 挂 亲 缘 窘 玛 塌 酗 商 尤 嘶 纂 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭 受体阻断剂用法 用于冠心病、扩张型心肌病心衰级患者 在利尿剂 + ACE-I 地高辛治疗的基础上用药 由很小量开始（1/81/16的治疗量） Carvedilol3.1 mg/日 比索洛尔3.1 mg/日 美托洛尔6.25 mg/日 根据病情每周调整一次，约 68 周增至目标用 量 酮 庄 汞 排 铡 充 她 靡 陪 涌 酣 尼 篙 抗 沦 本 笔 能 沾 烃 迷 侠 娩 癌 傅 拉 趟 蔬 蔷 肿 位 绽 方 圻 - 心 力 衰 竭 方 圻 - 心 力 衰 竭