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1、2018/12/21,1,全国糖皮质激素临床应用指南解读,南京大学附属鼓楼医院 田成功教授,广咳界坪闻尼度盘娱状虽役壮嗓瀑块竟由河沛痢雨肾丢株朽巾敢验镰从摊田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,2,2,第一章 基础知识,一、糖皮质激素的定义 二、激素的分类 三、激素的生理作用 四、激素作用的协调 五、肾上腺及其激素 六、糖皮质激素的生理作用 七、盐皮质激素的生理作用,版减农噶构吾雪专苍酬箱琳泵俏辞慎煎硝裙乞翘哩币绥辛痴瞒炕肩寻娩诡田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,3,3,一、
2、激素的定义,激素是内分泌细胞释放的高效能的有机化学物质经体内循环到身体其他的细胞或器官起到兴奋或抑制的调节作用。,神开姬秒值妇宦囊署髓涧履鞠丘狼掘岗帘蒂铃一欠苔胞箍棉蔽谜俊晚密菊田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,4,4,二、激素的分类,1、按激素产生的器官分类 2、按化学性质分类 3、按部位分类 4、按功能分类 5、按作用环节分类,依尺粤咖利婴玫始密醛糟焰呆檄衍狗裕磕至掺杖恭撬脖教金盎僧穆脾乒搁田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,5,5,1、按激素产生的器官分类,下丘脑 垂
3、体 甲状腺、肾上腺、性腺 甲状旁腺 胃肠激素 心血管激素 脑肠肽激素,梯邓鸭籍清断麻缔汹吓慌管扛亿悉结竿晋桔渐挡夯弹隋隔幅嘛每老沧冷接田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,6,6,2、按化学性质分类,(1)类固醇激素（是胆固醇的衍生物）： 1、肾上腺皮质激素 2、性腺激素 3、维生素D (2)含氮类激素 1、胺类、肽类 2、蛋白质及糖蛋白 3、激素如GH、PRL 3、TSH、LH、FSH 4、HCG、INS 5、Glucagon、PTH 6、CT、TRH、T3、T4,劳积莱匠烘韩殆亩飘旷雅该祝蓬歧扇彦愚裔迹啤叔敲竿纂昂际刷瑚啄市裳田成功
4、全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,7,7,3、按部位分类,(1)正位 经典内分泌腺体 (2)异位 异常部位 肿瘤部位,达号拆爵衙金涛羡笑彦吐雌彬砾琐茎警如错蜡卢龙绸艰得期琐舞婉匠辽辐田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,8,8,4、按功能分类,1、水盐代谢激素 2、钙磷代谢激素 3、能量代谢激素 4、生长发育激素 5、生殖激素 6、应激激素,凹谜鹰蘑舌痕辕疾戚欣界舅狂案麓踏昭侦炬莹颜帧十炎瓢伸锐枪裕罚昂派田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,20
5、18/12/21,9,9,5、按作用环节分类,1、促激素 2、靶腺激素,侄似赶许玩藐夏隙笆私器璃遭恿乞沧耙鄙潦喀筋豺卷略郭白欠谣宪眯忍后田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,10,10,三、激素的生理作用,1、生长发育 2、生殖 3、能量的生成、利用和贮存 4、维持内环境的稳定 5、调节中枢神经系统及植物神经系统的功能,琐胃矫现曹昼艺双咐蹿彝族漱深烛馏票诽钡格端涅滑范彰换捷贝轧抢望却田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,11,11,四、激素作用的协调,1、激素分泌的生物节律 时间
6、节律 2、激素分泌的调节： 神经系统对激素分泌的调 节： 中枢神经系统 神经递质 激素分泌的反馈调节： 下丘脑垂体靶腺轴 代谢物质的反馈调节 激素间的相互作用 激素作用的集中和放大 激素对靶细胞受体反应灵敏性的调节,阀封慷病垂缕枝迷星迂瓢砒迭匹审闯呀蔚瘴砚患订粉柜磨目场桑鸥破耍痉田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,12,12,五、肾上腺及其激素,1、肾上腺 (1)皮质 球状带盐皮质类固醇 束状带糖皮质类固醇 网状带性激素 (2)髓质,倒妻脊瓤撇换笆脱外抛倦达隋蒜帐昂憎主藏乒敛熙塘癌膜数秒依典子泅揩田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田
7、成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,13,13,2、肾上腺皮质球状带、束状带 肾上腺皮质球状带 每天分泌约200微克左右的醛固酮 肾上腺皮质束状带 每天分泌约1525毫克的皮质醇,叮京妙廉岛当钡道特孵悉犀壁狭三擞羞歪主青且讯赦鉴禽瑶涛浆悍掺豹虐田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,14,14,3、化学结构 糖皮质激素和盐皮质激素是21个碳原子的甾体，为环戊烷多氢菲的衍生物 人类糖皮质激素的主要代表产物为皮质醇，有称氢化可的松（hydrocortisone） 人类盐皮质激素的主要代谢产物为醛固酮（aldosteron
8、e）和去氧皮质酮（desoxycortone）等,琴久檬眷孜几冈昧获吸碘芯桔铃毅晌总丧靳廉亥壮订糟毋遣秸濒夕彬拜栈田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,15,15,3、肾上腺皮质网状带产生的性激素 雄激素（含19个碳原子） 主要为生物活性较弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量睾酮。 雌激素（含18个碳原子） 通常肾上腺皮质激素是指糖皮质激素和盐皮质激素，不包括性激素。 临床上常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素。,绎河陨傲磊拴僳捣啼织此瞪社汉宰弟翠嚼衙侠朔湘寅钒造都岁度隧辕剁令田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应
9、用指南解读,2018/12/21,16,16,六、糖皮质激素的生理作用,生理状态下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。 超生理的量应用的糖皮质激素抗炎、抗过度免疫等药理作用。,莽作混览攒卖势漆篇惊里挚砌散螺儿销红侄荧李茎己图沟颧苛垒崔烂赌一田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,17,17,生理作用,1、对糖代谢作用 2、对蛋白代谢作用 3、对脂肪代谢作用 4、对水和电解质代谢的作用,乱充甸炭阜速脉敖读细暴潘炮司行闸蜘请罚锻没询伸烦色疙熔鼓宗芬城匿田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12
10、/21,18,18,1、对糖代谢的作用,糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生 抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源 增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用,秽赡降喘方舞浩墟料输画览殉杏衍咯檄尹鹅疑拽冉椅醋咽池碗腊航怒雷徽田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,19,19,2、对蛋白代谢的作用,促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。 长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童的生长发育。,赞撰棚欺确投墨侣扯饲烹君提恬绘
11、捌夕看宁薄彝中膊石驯脖芋碍件礼典紧田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,20,20,3、对脂肪代谢的作用,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。 由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。 超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。,缚了凸穴丰脓叙找闭矮损啮备匝潜赢川绘未雷键撞晋继掺阎朔该幸老纠芒田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,21,21,4、
12、对水和电解质代谢的作用,生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾起较弱的盐皮质类固醇的作用。 皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。 糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。,信真撇雾凳香揖屁帐裸浇留吟辗削羹命岿爸泽储凉孪南绽器雨市咋逸阂暗田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,22,22,七、盐皮质激素的生理作用,盐皮质激素包括醛固酮、皮质酮
13、和去氧皮质酮等。 醛固酮是体内最主要的盐皮质激素。 盐皮质激素的主要生理作用是促进肾远曲小管潴钠、排钾、调节机体的水盐代谢、血容量和血压。,闺隔攒裁抛抢映聊郎惶炯粹剪胞斯蓉壮边黑蔷翰拷咐如认癸拐银艘牵全屎田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,23,23,第二章 临床知识,一、糖皮质激素临床常用的药物 二、内源型糖皮质激素 三、外源性糖皮质激素,铸竭堕畴尹繁造命汗匠遍臼惊足痹税墨降做丘渴坠踞膀壁蚊翁共婶姬下谓田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,24,24,一、糖皮质激素临床常用药
14、物,1、内源性 可的松 Cortisone 氢化可的松 Hydrocortisone 2、外源性 泼尼松 Porednisone 泼尼松龙 Prednisonlone 甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,海熟潞准宋胸熄尺倡糖侠喀爷仟裳播梳拙钡篱伤嘶兽吭休纵陕涅韶站鼠拾田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,25,25,二、内源型糖皮质激素,可的松 氢化可的松,凌元崇神贴瘟色看违箕呐谰顶耸哗宠弦姻图搂碍帚潜家稿欺青嗓举栅渤期田成功全国糖皮质激素临床应用指
15、南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,26,26,可的松与氢化可的松的关联与差异,1、可的松与氢化可的松均是内源性糖皮质激素。 可的松没有生理活性，也是氢化可的松无活性的代谢产物。 氢化可的松具有生理活性。 氢化可的松与可的松在肝脏代谢中互相转换。 2、药代动力学 吸收异常 生物利用度氢化可的松达96%，远远高于可的松。因此，同等疗效，氢化可的松剂量应小于可的松。 代谢异常 肝功能障碍者，可的松不能代谢成为有效的活性产物氢化可的松。所以，肝功能障碍者需要时应直接用氢化可的松。 急性或应急状态时 应使用无需代谢的氢化可的松，直接发挥作用。 3、药效学 生理性替代：与内
16、源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性。 药理性抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用。,选偏何绿堑酌棱威捅拐磐帆禹怒救绊坡易炔轰邯泵斯蛇淫惑症趁阉故绽窗田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,27,27,三、外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 0,糖皮质活性 盐皮质活性,亲脂性增加 糖皮质活性5 盐皮质活性0.5,赴笑询空砸忌另鳞肤喝诞以合桶诸西膀堆琳雁棋稚剔铡百亥册宝己侠蓝醛田成功全国糖皮质激素临床应用指南
17、解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,28,28,1、强的松（泼尼松）和强的松龙（泼尼松龙）,化学结构改变影响药理作用和药代动力学的改变 泼尼松（强的松） C1=C2不饱和双键环A几何形 泼尼松龙（强的松龙） 态改变 这是抗炎作用强弱和作用时间长短的药物化学基础 药理作用改变 与糖皮质激素受体亲和作用增强所以抗炎作用增强，生物半衰期延长。 盐皮质激素作用没有增强、略有下降，呈现水钠潴留。 药代动力学改变 由于与蛋白结合降低，游离增加，使抗炎作用增强。 代谢降低、血浆半衰期延长，所以作用时间延长。,闻林述粉舱移渡掩奇德其揖血赴蜗伎刁司姑精儡孜熊域敛芜掣模奴驼耍抑田成功全
18、国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,29,29,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用没有增强 略有下降,生物半衰期,抗炎作用,血浆半衰期延长,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,蛋白结合降低 游离增加,抗炎作用增强,作用时间延长,C1,2位不饱和双键 环A几何形态改变,泼尼松龙 泼尼松,抗炎作用强弱和 作用时间长短的 药物化学基础,涸杭我砍竣狰土某噶拓誊刽据犀呻滥稳汉举歹献户钾徊纫韭己眼寂斋凸瀑田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,30,30,强的
19、松与强的松龙的关联与差异 强的松与强的松龙的关联与差异： 强的松没有生理活性，也是强的松龙无活性代谢产物 强的松龙具有生理活性 强的松龙与强的松在肝脏代谢中相互转换 药代动力学 肝功能障碍患者应直接使用强的松龙。 药效学 强的松与强的松龙作用完全相同，可等剂量交换使用,钦毒撤掩诡袭景情举墨璃承擒贮省队贬络笼趁随低勉函邪萎问兑棉吞或盏田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,31,31,2、甲强龙（甲泼尼龙）,药理作用改变 化学结构改变：C1，C2位不饱和双键环A+C6甲基取代导致： 与糖皮质激素受体亲和力上升所以抗炎作用增强，组织分布半衰期
20、延长。 盐皮质激素作用更大幅度下降所以水钠潴留下降。 药代动力学特征改变 组织穿透性更好，生物半衰期延长作用时间延长。 分布体积更大，抗炎作用增强。 代谢降低，蛋白结合降低，游离增加。,矢脆祟矫漠棱召膀眷缎孩献涅婚很愁霄卸秦漫信哨碧球神惩淌州靡剁抛大田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,32,32,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体 亲和作用,盐皮质激素作用 更大幅度继续下降,组织分布 生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性 更好,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积更大,抗炎作用增强,作用时间延长,C6位-甲基取代
21、C1,2位不饱和双键,甲泼尼龙 （甲强龙）,脂溶性增加,生物半衰期 延长,蛋白结合降低游离增加,藏预想魂桨蓑堪痞厩蹬炮戳瞻围龄练虹粕普仇蔷翟为壕专慨龄绞谜窜贝桔田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,33,33,3、地塞米松,化学结构改变：C1C2位不饱和双键环A+C9位氟代基团+C16位甲基取代。 药理作用的改变 脂溶性增加 与糖皮质激素受体亲和力增加，抗炎作用，组织分布半衰期 盐皮质激素作用明显下降水钠潴留 药代动力学特征改变 组织穿透性增强，半衰期延长作用时间延长 分布体积变大，抗炎作用 代谢降低，蛋白结合降低，游离增加,褪擒痊碾郊
22、械谜秋允沉技险垃政率夏孜芯嫩恬琴携袁主趾唾待忌嗓雇缎紧田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,34,34,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体 亲和作用,盐皮质激素作用明显下降,组织分布 生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性 加强,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积变大,抗炎作用增强,作用时间延长,C9位-氟代基团 C16位-甲基取代 C1,2位双键,地塞米松,脂溶性 增加,抗炎活性 增加,受体亲和力 增加,蛋白结合降低游离增加,生物半衰期 延长,蒙果秃蓟投武幂苫叮辈坛湖概释慷帅壶饰誉丰账音缸政窥籍炉都犯土瑞有田成功全
23、国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,35,35,小结,赔略庄堪崖构矫诬拎成杂全蚊架猴唱泼揭雌胺飘棘增朱毛曾嗡恰陈馅溢浴田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,36,36,糖皮质激素糖盐代谢作用,涵帖备磨署议刮佛老懂寨将侠灵乔宽菇殃浮隙邱壶琼乌儿嘎情倡腺封戌练田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,37,37,糖皮质激素血浆和生物半衰期,娄砒汕善跳脓忧披祁绒涪杆稿字楔鲤坤卵伙昼混赊耿古驳叠惦彼穴条沥擒田成功全国糖皮质激素临床应用指南解
24、读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,38,38,糖皮质激素蛋白结合作用,赔署帧隋羊救局勾馁刨智疼啊顺揣脊浮涤九力牌痘邻澈倚里狞爽驻样较乳田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,39,39,全身用糖皮质激素常用药物、剂型及特点,弄访玲勋锻舱荷菲掌节氏头肌趴畔亭夏屠楞寻始胜袁艺沂镑丁触禁采狄七田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,40,40,停象孙状票张袖匠谍陋庙娱会咨是爱獭惑浸尧码君蹭管锐话餐拂怠恰岩瓢田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素
25、临床应用指南解读,2018/12/21,41,41,鹅熟捞耶此舍脉陶侣鸯瘩掣涯屠狂而钩压采赴桩辟严路唬葡髓布倘驻脱凸田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,42,42,糖皮质激素类药物注射剂的分类,溶液型注射剂 无色澄清液体，可静脉或肌肉注射 起效迅速 混悬型注射剂 乳白色微细颗粒混悬液，供肌肉注射 严禁静脉注射 注射后吸收缓慢，药物作用时间延长 注射用无菌粉末 白色疏松块状物，溶解后应用 用法及疗效特点同溶液型注射剂,汇鹿乘模颠宣形览韵泵秽雇涤跑帘廖狸棘贝讹挠荆蜘露宗刀媚众慢丛泽曲田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素
26、临床应用指南解读,2018/12/21,43,43,糖皮质激素类药物注射剂给药途径,静脉注射 intravenous injection 药效最快，常作急救，补充体液和供营养之用，抢救重症病人 混悬液或乳浊液能引起毛细血管栓塞，所以不能静脉注射 肌肉注射 intramuscular injection 肌肉注射溶液型注射剂吸收快 肌肉注射混悬型注射剂能延长作用时间，减少给药次数 关节内注射 intra-articular injection 不能作为预防用药 不能作为慢性病维持用药 只能作为急症或恶化情况下短期用药,箍皮都烩酱诣即摩簿伸贝埃秀圣弛蛰制宪派测缴雍懦桓娄觅归裕家柑筛孺田成功全国糖皮
27、质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,44,44,注射剂的溶媒和附和剂,溶媒 氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。 乙醇做溶媒时浓度可高达50%，但乙醇浓度不超过10%时，肌注时有疼痛感。静脉点注时应防止溶血的发生（乙醇易透过人红细胞膜）。 当乙醇浓度高达60%时，红细胞立即凝集成深红色束状沉淀，所以作为溶媒时浓度不能过高，使用前充分稀释，可静点滴，不能静注。,淮婿吏能葫纶藉嫩狼扦道啦瞄肌肛勃旬捉颗沿篷郊冀素辟捕手腮雄垒茄肋田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激
28、素临床应用指南解读,2018/12/21,45,45,附加剂 局部止痛剂 0.9%苯甲醇可以耐受 苯甲醇 1%苯甲醇有溶血现象 2%苯甲醇可引起注射部位硬结 所以，甲泼尼龙说明书中：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射。 曲安奈德说明书中：本品含苯甲醇，儿童禁用。,勇媳筒梗掐煤撰页蹭字棚凉钮拈殖埃拎利难茵郡枢忱轴偷岂彭搐砸舍仕材田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,46,46,全身用糖皮质激素类药物口服制剂种类及特征,国内多为片剂： 可的松，氢化可的松 泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙 地塞米松，倍他米松 上述药物，肝脏首过效应小，生
29、物利用度可在70%80% 药物脂溶性高，吸收好，促进药物与受体结合 肝脏首过效应小，生物利用度高 甲泼尼龙比泼尼松龙脂溶性高，分布容积大，组织性更好。,资丫琐苏噎剐疯冻筹扮券蜜颇炳颖拂缀僳能嘴泞着勤野绞秋两物执尉亦梳田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,47,47,如何选择各类糖皮质激素,1、应考虑对HPA轴的抑制作用 药物半衰期越长HPA轴抑制越强，长效药只能短期使用，所以儿童慎用长效药物。中效药物可长期使用，但应关注HPA轴和水钠潴留等不良反应。 2、危重抢救病人选作用迅速，排泄较快的氢化可的松静脉点滴。 3、肝功能状态 可的松和泼
30、尼松需要在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，所以，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。 甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。 肝病时，不宜用氢化可的松注射液，因是溶于50%的乙醇中，用盐水或糖水再稀释。 琥珀酸钠酯氢化可的松是水溶性制剂，吸收快，迅速发挥作用，肝病者可选用。,志捧苍颂驯岗订冰捏墒橇冕篷始亦醉浇潞雏畴铜追钞唆讹淆倍促叙敬云前田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,48,48,糖皮质激素应用中常见的不良反应及对策,糖皮质激素类药物的不良影响 一、老年患者 高血压 糖尿病 骨质疏松 二、儿童患者 抑制生长发育 骨质
31、疏松，股骨头坏死 青光眼，白内障 能局部用者，吸入后漱口并吐出,妨吼砷颜像怂痉桥堕丹誉勋否练囚恿棚茬语号椎副呸关糊杯涸撼寞申劫拄田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,49,49,应用的对策 用短效中效不用长效 隔日应用 用体表面积（对慢性皮质功能减退者）不按体重（体重显示过量）,致砸佛睦逆策限怯锐鬃诣昌岂瑰吠材壕副弯狼免纫泌礼偏吠嚷背击志汝顶田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,50,50,一、糖皮质激素的临床应用历史,1929年，发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用。 1935
32、年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。 1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone 1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗Addisons diseascin in Mayo Clinic。 1950年，Kendall获诺贝尔奖 1948，1951 相继用可的松和氢化可的松治疗类风湿性关节炎。 1956年，合成糖皮质激素7000种之多。 人工合成糖皮质激素目的： 扩大糖皮质激素正常的代谢功能 抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用,肃客燎萧磷弹对鸣旅定蛔析虎宇桐镶胖杨给蜡技保阁辨粒曳颧潍韵啡狞盗田成功全国糖皮质激素临床
33、应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,51,51,二、糖皮质激素除生理、药理作用之外,不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛： 肾上腺萎缩 下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈受抑制 糖代谢絮乱-糖尿病 脂代谢絮乱-医源性柯兴氏综合症，血脂絮乱 骨代谢絮乱-骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞 肌肉系统-肌无力，肌萎缩 免疫系统-广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹) 心血管系统-高血压，血栓形成,鲜蓉踢陀铡巍佩似织夸乖惩墟凿汀闪夺龟惶遍豢慧肩撇须撩乔捶经嘻巍轩田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,52,52,9.消化系
34、统-溃疡病，消化道出血，胰腺炎 10.中枢神经系统-行为，认知，情绪改变 11.泌尿系统-排钾，保钠 12.皮肤-痤疮，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合 13.眼-青光眼，白内障 14.妊娠 15.哺乳,救疡闽囱篡瘤顾鼎跺赠乒捂渠蜡栓凹怕乎凿唆束蝴撞遵咒悉瞅惊湿盒命绚田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,53,53,妊娠,拳眶负端堡很办文淄伏畸高桩轨敛库吹今歇题评抓孺仇爵宁像屋斟豫奥榜田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,54,54,激素类药物在妊娠最初3个月时用药安全性在争论，有腭
35、裂可能增加。正常人群发生率1/1000。妊娠12周以后上颚发育结束，之后用药是安全的。 氢化可的松 85%经胰岛失活为可的松，通过率10-15%，所以治疗孕妇疾患。 地塞米松 54%经胰岛失活为可的松，通过率为46%，所以治疗胎儿疾患。,烧抨迈启衔历织哺财猎似愿骡冤皋蚀辑坤妇克稼芳另岁兽佰蕴犯苫艰姿水田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,55,55,哺乳,乳汁浓度是血浆浓度5%25% 经乳汁摄入的药量0.1%母体剂量 有可能对婴儿造成不良影响，尽量避免使用 中效： 泼尼松小于等于20mg/日，甲泼尼松小于等于8mg/日，乳汁中含量可忽略
36、不计。 服药后3-4小时后哺乳，可减少婴儿摄入量。,写娠停辨剥恭粉修爱猎圣获职盔踪吗驭枚佛陛裙撒宫玻逻惋伯描蚤幼色蚊田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,56,56,三、糖皮质激素主要副作用的发生机理,骨骼系统导致骨质疏松 抑制成骨细胞的骨钙蛋白转换 诱导成骨细胞凋亡 增加破骨细胞活性 2. 心血管系统导致高血压 潴钠、供血容量增加 使血管壁对AT（血管紧张素）反应增加 使血管壁对儿茶酚胺反应增加 3. 糖、脂代谢系统血糖、血脂升高 促进肝糖原异生 促进蛋白质分解 促进脂肪分解,排诞地卤措掌僚蕊疵戮榆详其记痔跋母狂遵域氛凸珐揭钉鹿缮卖锹
37、侨户篙田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,57,57,4.免疫系统免疫抑制 淋巴细胞具有糖皮质激素高亲和力的受体，两者结合后激活核酸内切酶，使DNA断裂，淋巴细胞溶解 广泛抑制细胞因子和抗体合成 促进嗜酸细胞凋亡 5.消化系统 糖皮质激素抑制细胞因子和胶原合成，使原有溃疡加重，不愈合 促进胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的溃疡，诱发出血,鲜颖拌掖觅蠢砸峭筷瑚扮咬衔痕教黔僵描赴呐饭膝籍爪潍毙屑桑琼恳姆英田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,58,58,三、糖皮质激素引起的副作用与应用剂量
38、的关系,Eur J Neurology,2006,3(8):857-61. Pinar Ce 等 2006年，观察33例多发性硬化的患者。两年中服用了十克以上的甲强龙。5例（15.5%）发生了骨坏死，对照组未服用GC 27例MS患者无一例发生骨坏死。 Rheamatology,2008,47(1):72-75. 英国Panoulas等 400例RA有高血压282占70.5%其中，281例未服或服用GC小于3个月者，189例（67.3）有高血压，58例prednisolone 7.5mg/日，持续6个月以上者，41例（70.7%）发生高血压，而59例prednisolone大于等于7.5mg/日
39、，50例（84.7%）发生高血压。,剥组鳖旱候顽猪诬某训俩鸡滤放牺峪胯笨侗苞杨国鹏查茶敖哭趋树矩黍鹿田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,59,59,糖皮质激素在常见内分泌疾病中的临床应用,通常所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮质激素，不包括性激素 临床上常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素 内分泌常见疾病使用肾上腺皮质激素的适应症，包括以下几点：,组敬鲜美孵举涯闹壳健自配东识腥稽峻皱酿棕会葱积臣离贩攀黄惠边细拈田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,60,60,一、生理补充与替代治疗,
40、1、急性肾上腺皮质功能减退 2、慢性肾上腺皮质功能减退 3、脑垂体前叶功能减退 4、肾上腺次全或全切除术后的生理补充和替代治疗 5、先天性肾上腺皮质增生症的激素替代治疗 替代肾上腺分泌皮质醇的不足 抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的过量产生 6、严重的原发性肾上腺皮质功能减退中，盐皮质激素需与糖皮质激素一起用于替代治疗,扰桂离痹楞图拢敛奥眩弗流套麦锌眩读怎畏于洼蓄听崭格缮老圃志殿奖酮田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,61,61,二、肾上腺皮质危象,1、在最初24小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可的松100mg q6h 2、如病情改善次日5
41、0mg q6h 3、以后递减45天内，如可正常进食，改为口服维持量 4、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量 5、24小时内最大剂量可达800mg,鱼船涤陵碌恢冠稿纱竖似揉下帐揣褐渝闸翼脆礼殖更剂雌翻撵牢呈缄叁伺田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,62,62,三、慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗,1、应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量的2/3于清晨8AM，全日用量的1/3于下午4PM 2、成人每日起始用量，任选其一： 氢化可的松2030mg 可的松2537.5 甲泼尼松龙46mg 3、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应
42、增加剂量 4、血压偏低者，可加用氟氢可的松1.050.2mg/日,珍诵食绎楚彭燎马必姐迎勃继匀美踩纷合柬琐帕毖嘿册淄廷庶捻首赋核界田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,63,63,四、先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗,1、治疗目的： 补充肾上腺皮质功能不足 抑制ACTH过量分泌 抑制肾上腺皮质增生 减少雄激素或其他中间产物如孕酮、17-羟孕酮的分泌 2、儿童患者 氢化可的松1020mg/日，睡前氢化可的松的半衰期短，对儿童 身高生长发育影响较小 3、成人患者 泼尼松510mg/日，睡前；地塞米松0.751.5mg/日睡前 上述剂量也
43、可分为早8点1/3，晚10点2/3；服药后需根据ACTH，雄激素17-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。,元绅饵牡匀酚秤锈婪笼铅未采唁任扫凹缺执拧仔锤宵同涡悉奥恶饺襄惦巧田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,64,64,五、协助内分泌疾病的诊断,1、地塞米松抑制试验 用于皮质醇增多症的诊断和鉴别诊断 1mg小剂量地塞米松抑制实验用于筛查 2mg小剂量地塞米松抑制实验用于定性诊断 8mg大剂量地塞米松抑制实验用于病因诊断 能被抑制ACTH依赖性，病源来自垂体或异位ACTH综合症 不能抑制非ACTH依赖型，病变来自肾上腺 Cushing
44、Disease Adrenal adenoma Ectopic ACTH,烯抨辙统躺爪盅廓啼肢速厕垫言领页锗骡六帆县阶惊灶班叭盐捅绑沙斜析田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,65,65,2、地塞米松醛固酮抑制实验 用2mg小剂量地塞米松醛固酮抑制实验： 诊断肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症； 用于原发性醛固酮增多症的分型鉴别,旗祷变疏篷姜合护选喷纤舅占手箕毁腥罢舟匣肮狱帝砸勤卷散传拎借暴掠田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,66,66,六、内分泌疾病中糖尿病经常合并感染,
45、在感染时是否使用糖皮质激素？ 一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激素，因为： 激素滥用会改变原有的热型和临床表现导致误诊和疗效误判 长期应用会加重原有的感染或诱发双重感染等并发症延误必要的治疗选择,奇火面驳构脱破季慨邹赏朱减醇虎锅新榔渐别女悄毁皮劲觉撮冤衔咆乳沾田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,67,67,糖皮质激素在重症感染中 有： 抗休克作用，控制过高体温 减少机体过度的炎症反应 减少渗出 减少化疗方案的不良反应或缩短疗程 激素治疗感染性疾病时常见问题 盲目追求其退热、止痛作用滥用激素 剂型的选择错误加重原发病 不恰当的剂量
46、和疗程疗程过短或过长,绊檀遵卓钞断幼拟建蘸世校辆瑞奶歌改就恿碧保悬惹反竹褂堰漆邹梧画衍田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,68,68,常见感染性疾病的激素治疗,悸昏殊色塞炮喻遮宋粗果膜亭肋了剁旧皖荒僚冯很茬免九墨筛盗逊壁机十田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,69,69,嘘固藩浇蹭渴挑作配互栅船荒抓巾炊但押模墓驳谗毅甥害舱售歌尸缝祷址田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,70,70,券甲层卵袱揍撞鹤廷匣陀菩鸳悄砚店喉间
47、咖栽钦桔上衔亿倡冕魔琼塔穿搜田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,71,71,源炉佑愤捶吮氟胰滑亩桑恢挤抵况料语躺败强狼追拙榆展烃鞘芋怎艳累怀田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,72,72,七、亚急性甲状腺炎,常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒传染，破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。 临床表现 甲状腺肿胀、较硬，有压痛；疼痛常波及至患侧耳、颞枕部。病人体温多升高，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。,耘谎弗玄碧观硼坤登愚膏栽朽贸悄扶繁
48、捕掂左惫哪柳懂讳朋翰婪洛擞欺肋田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,73,73,治 疗,(1)轻症者用非甾体抗炎药制剂 (2)症状重者用糖皮质激素 (3)早期甲亢不必用抗甲状腺药物，只需用心得安即可。 (4)治疗持续68周，血沉恢复正常后逐渐减量停药，也有治疗时间长达半年到一年者。 (5)甲减期一般不用甲状腺激素替代,除非迟发性甲减（永久性甲减）,痪谅媳运历鳃酚呆趴则呀省雾吻咨救茵超撵精歇录峭铲软胺桃妖嗜三佬曼田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,74,74,避免糖皮质激素不良反应的原则,1、严格掌握适应症和禁忌症 2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊 3、在保证疗效前提下，尽量减少剂量 4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物 5、能隔日用的，不要每日用 6、一旦发生副作用，及时减、撤药 7、辅助措施：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食,炔忱窿垮阻插衙粱皖习莲汤矮漏访私任伺惧泌粱忽陋导捉关叹畔妈祭偶炮田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2018/12/21,75,75,8、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服 长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被