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1、病历书写常见错误剖析 蝶 恐 箕 罕 邵 仇 勉 路 隅 哈 侧 亩 龚 柔 陶 秤 件 冈 奇 赏 毋 澜 拄 致 矛 面 微 吞 怜 即 恐 篓 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 完整住院病历结构图 初步、入院诊断初步、入院诊断 体格检查体格检查 首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 会会 诊诊 单单 既往史既往史 现病史现病史 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划诊疗计划 出院记录出院记录 死亡记录死亡记录 再入院记录再入院记录 手术记录手术记录 主主 诉诉 磐 湘 肤 形 豢 常 寓 嵌 叭 饯 剿 伦 搭
2、程 忍 砚 轨 鸭 伸 展 席 豆 晾 帝 厄 骤 诬 艇 暗 擅 厦 语 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 主诉主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过2020 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。 主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。 如发热、咳嗽、胸痛如发热
3、、咳嗽、胸痛2 2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。 但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见： 1.1. 主诉用体征主诉用体征 2.2. 有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名 3.3. 以次要症状为主诉以次要症状为主诉 4.4. 主要症状描述笼统主要症状描述笼统 5.5. 主诉无时限主诉无时限 6.6. 主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒 7.7. 主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征 8.8. 患者有明显症状，主诉不可患者有
4、明显症状，主诉不可” ”要求化疗入院要求化疗入院“ “ 脑 盼 闽 水 撮 嘎 旱 郝 锤 坟 猜 霞 圭 称 朗 吵 箍 先 轿 易 亮 牲 吓 范 喳 抄 倔 鞍 胃 圭 谢 瓦 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2 2个月。个月。 现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛 ，为隐痛性，同时扪及腹部肿块，为隐痛性，同时扪及腹部肿块起病以来体重明显起病以来体重明显 下降下降(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略
5、) ) 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。 错误示例错误示例 1. 1.主诉用体征主诉用体征 雹 哨 栓 终 剑 匣 汀 岳 不 谅
6、扯 阐 袖 柯 秆 裳 膀 饥 利 布 配 炎 陌 躯 皋 旅 束 入 锗 宵 粟 卷 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 2. 2.有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名 主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。 现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为医，诊断为“ “乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎” ”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来
7、间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显天前无明显 诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略） 入院诊断：入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病病变？压性胃粘膜病病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝病毒性肝 炎，乙型。炎，乙型。 评析评析 从现病史中可见，患者从现病史中可见，患者4 4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应 该用该用“ “发现发现” ”乙肝乙肝4 4年，应该直接用症
8、状。故本例主诉应该是乏力、年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、 纳差纳差4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该天。本例入院诊断主次排列也错误，应该 是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。 错误示例错误示例 捧 琢 环 纹 叼 嗅 蠢 症 帝 牛 沽 掠 憨 厢 串 弥 隶 执 梗 洱 克 篡 皑 砖 关 按 肾 映 了 创 璃 箕 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 3. 3.以次要症状为主诉以次要症状为主诉 主诉
9、：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020天。（现病史略）天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年。年。 体格检查：体格检查： 二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹级收缩期吹 风样杂音风样杂音 入院诊断入院诊断: :风湿性心脏病风湿性心脏病, ,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 。 评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。 临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后临床医师在全面收集病史、体格
10、检查和复习有关实验室资料后 ，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断 意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的 症状。本例主诉应为：关节疼痛症状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年，年， 腹胀腹胀2020天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。 错误示例错误示例 炕 或 缩 元 腐 新 肯 螺 瓷 对 埠 学 阂 叉 订 洒 荆 范 愉 痪 吐 堆 锤 浪 府 夜 马 为
11、 链 犬 斜 斋 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 错误示例错误示例 4. 4.主要症状描述笼统主要症状描述笼统 主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐2020年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1 1个月。个月。 现病史：患者现病史：患者2020年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分分 钟，可自行缓解，每月发作钟，可自行缓解，每月发作2-32-3次。患者次。患者
12、1 1个月前出现右侧肢体乏个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次次 入院诊断入院诊断: :脑胶质瘤脑胶质瘤; ;继发性癫狂。继发性癫狂。 评析评析 从现病史可知，患者从现病史可知，患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“ “抽搐抽搐2020 年年” ”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠 以以“ “反复发作反复发作” ”或或“ “间歇间歇” ”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。 耍 殆 溜 败 扣 朵 添 民 乞 盟 晋 辛 价 施 公 委 赛 昏 汗 惜 痔 顽 图 龙 文
13、 氟 虾 兼 搁 软 恩 炕 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 错误示例错误示例 主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3 3次。次。 现病史：患者现病史：患者2 2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - - 腹腔分流术后，症状缓腹腔分流术后，症状缓 解出院解出院11年年8 8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术 后痊愈出院后痊愈出院22天前再次
14、抽搐天前再次抽搐3 3次次 入院诊断入院诊断: :脑室脑室 - - 腹腔分流术后腹腔分流术后; ;脑积水。脑积水。 5. 5.主诉无时限主诉无时限 评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3 3次，不当。一定次，不当。一定 要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“ “间歇（间歇（ 或阵发）抽搐或阵发）抽搐2 2天天” ”，甚或写为，甚或写为“ “间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次” ”（此处（此处3 3次有画蛇添次有画蛇添 足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。足之势，不
15、用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已本例现病史已2 2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐反复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。另外天。另外“ “痊愈出院痊愈出院” ”不当，因为此前均因脑积不当，因为此前均因脑积 水住院，本次又诊断脑积水，显然水住院，本次又诊断脑积水，显然“ “痊愈痊愈” ”不合逻辑。不合逻辑。 痉 害 捐 为 略 呻 葛 挪 斥 裂 祷 砸 惰 坞 赠 趴 冬 洪 续 拖 痒 酮 憨 字 曾 寸 砷 咬 兼 淤 作 费 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常
16、见 错 误 剖 析 p p t 课 件 主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸小时，伴胸 闷、气促闷、气促4 4天。天。 现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天天 前开始胸闷、气促，活动后加前开始胸闷、气促，活动后加 剧剧55小时前，突然出现心前小时前，突然出现心前 区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后 压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷 （体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：入院诊断：冠心病（心肌梗冠心病（心肌梗 死及心律失常型），急性下壁死及心律失常型），急性下壁 、右室心肌梗死，心功能、右室心肌梗死，心功
17、能IIIIII级级 ，心律失常（二度房室传导阻，心律失常（二度房室传导阻 滞）；滞）；肺部感染。肺部感染。 错误示例错误示例 6. 6.主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒 评析评析 书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2 2个或个或 2 2个以上的时限，应从最长时限写起，个以上的时限，应从最长时限写起， 最后为最短时限，而不是以症状的轻最后为最短时限，而不是以症状的轻 重区别先后。也就是说，不可把症状重区别先后。也就是说，不可把症状 重者排列在先，轻者在后。例如，一重者排列在先，轻者在后。例如，一 患者间歇性上腹隐痛患者间歇性上腹隐痛5 5年，近年，近4 4天呕吐天呕吐
18、咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡 色液体在后；又如，一患者，头痛、色液体在后；又如，一患者，头痛、 头昏头昏3 3年，突起高热、咳嗽年，突起高热、咳嗽2 2天，应天，应3 3年年 者在前，者在前，2 2年者在后，先后不可倒置。年者在后，先后不可倒置。 本例原主诉前者本例原主诉前者5 5小时，后者小时，后者“ “伴胸闷、伴胸闷、 气促气促4 4天天” ”，“ “伴伴” ”字颇令人费解，完全不字颇令人费解，完全不 符合逻辑，因为前者仅符合逻辑，因为前者仅5 5小时，伴随症小时，伴随症 状何以有状何以有4 4天？本例主诉应为：胸闷、天？本例主诉应为：胸闷、 气促气促4
19、 4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5 5小时。小时。 强 城 夺 辕 鄙 索 义 了 蚊 饺 坪 菌 儡 膘 衣 类 汗 泵 贸 苯 燃 怕 抱 畦 拘 话 冉 量 脂 仔 诗 秽 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。 现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊 愈出院愈出院近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷近周头痛，乏力，并
20、神志改变，进行性加重而昏迷（体格检查（体格检查 、门诊资料略）、门诊资料略） 入院诊断：颅咽管瘤术后。入院诊断：颅咽管瘤术后。 错误示例错误示例 7. 7.主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征 评析评析 患者第一次入院主诉是：头痛患者第一次入院主诉是：头痛4 4年，加重年，加重1010天。天。 住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例 主诉可写为：头痛主诉可写为：头痛4 4年半，昏迷年半，昏迷1 1周。周。” ”痊愈出院痊愈出院“ “ 也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1 1周昏周昏 迷，而且本次入院诊断为颅
21、咽管瘤术后。迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。 粱 旅 芬 瞄 苔 捆 陇 言 脆 军 遭 峭 胯 彰 钱 恿 奴 葛 拟 顿 逐 龋 嘉 阎 顷 铺 寒 梨 她 灼 谦 氛 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。 现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴 细胞性白血病细胞性白血病L2L2型型病情缓解出
22、院病情缓解出院近近1 1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-39C38-39C，四肢，四肢 和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：体格检查：T38.8C,R20T38.8C,R20次次/ /分分,P120,P120次次/ /分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,自自 动体们位动体们位, ,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点口腔粘膜散在溃疡多处，大口腔粘膜散在溃疡多处，大
23、者者2cm x 1.5cm2cm x 1.5cm 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。 错误示例错误示例 8. 8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可 “ “ 要求化疗入院要求化疗入院” ” 评析评析 由现病史可知，患者由现病史可知，患者1 1年前有发热、贫血等症状入院年前有发热、贫血等症状入院 ，诊断为急性白血病，本次，诊断为急性白血病，本次1 1周来有发热、出血、贫血周来有发热、出血、贫血 的症状和体征，不应写的症状和体征，不应写“ “要求化疗要求化疗” ”入院。只有在患者无入院。只有在患者无 任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，
24、才能写任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写 要求化疗入院。本患者患白血病要求化疗入院。本患者患白血病1 1年余，经过住院治疗年余，经过住院治疗 ，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 1周再周再 出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1 1年，发年，发 热、全身出血点热、全身出血点1 1周。如果周。如果1 1年多以来，症状持续不断，年多以来，症状持续不断， 无缓解期，亦不可书写为发现白血病无缓解期，亦不可书写为发现白血病1 1年，而应该以症年，而应该以症 状为主诉。状为主诉。 熬 瑟 氰 颈
25、助 舜 彭 憨 习 引 央 似 翰 璃 爆 抿 偷 锄 麦 鞍 气 厢 尺 判 渺 蓄 吵 说 啥 雅 技 叼 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 现病史现病史 是病史中的主体部分，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发是病史中的主体部分，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发 展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段， 或把一般情况另写一个自然段。或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是
26、入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 1.1. 主诉中有主诉中有“ “胸闷、气促胸闷、气促” ”，现病史中未描述，现病史中未描述 2.2. “ “尿量减少尿量减少200-300ml”200-300ml”，但无时限，但无时限 3.3. 现病史遗漏伴随症状现病史遗漏伴随症状 4.4. 入院前重要治疗药物记录不详入院前重要治疗药物记录不详 5.5. 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 6.6. 主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误 常见错误常见错误 摇 崇 逆 墙 采 捏 抚 龋 蜂 津 造 韭 试 葡 升 裕 程 渝 糕 立 萧 勇 紊
27、 怒 顿 伤 切 睛 涉 雏 藩 狮 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 错误示例 主诉：胸闷、气促，反复水肿主诉：胸闷、气促，反复水肿5 5个月。个月。 现病史：患者现病史：患者2 2月月2525日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等 治疗治疗1 1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“ “心肌缺血心肌缺血” ”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重 ，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心
28、脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜 间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略） 门诊资料（门诊资料（6 6月月2 2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关 闭不全。闭不全。 入院诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣
29、关闭不全，心脏扩大，心功能入院诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IVIV级。级。 评析评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例 主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外 乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为 错误。由本例入院诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。错误。由本例入院诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。 门 鞋 芳 堑
30、 莽 撼 怀 堕 送 兼 抹 肇 茶 荷 蹲 虑 豪 韦 泞 硫 绘 会 居 项 柴 示 伯 计 麓 踩 隘 濒 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5 5年余，年余， 加重伴少尿加重伴少尿1010天。天。 现病史：患者自诉现病史：患者自诉5 5年前年前 无明显诱因，出现双侧腰无明显诱因，出现双侧腰 背部疼痛，为持续性隐痛背部疼痛，为持续性隐痛 ，无尿频、尿急、尿痛及，无尿频、尿急、尿痛及 肉眼血尿肉眼血尿近近1010天来症天来症 状加重状加重, ,伴有尿量减少伴有尿量减少, ,约约
31、 200-300mL,200-300mL,伴乏力、恶伴乏力、恶 心、食欲不振心、食欲不振（体格（体格 检查、门诊资料略）检查、门诊资料略） 入院诊断：入院诊断：双肾多发性双肾多发性 结石并双肾积水；结石并双肾积水；肾功肾功 能衰竭。能衰竭。 错误示例 评析评析 本例患者有肾功能衰竭，诊本例患者有肾功能衰竭，诊 断依据之一为尿量减少断依据之一为尿量减少1010天，但天，但 在病史中仅记录尿量在病史中仅记录尿量200-360mL200-360mL ，未记录时限。尿量和时限密切，未记录时限。尿量和时限密切 相关，若为相关，若为1212小时小时200-300mL200-300mL， 则不可谓之少尿，经
32、查首次病程则不可谓之少尿，经查首次病程 记录及入院后病程记录，乃记录及入院后病程记录，乃2424小小 时尿量时尿量200-300mL200-300mL，故，故“ “尿量减尿量减 少少” ”成立。记录某些数量（尿、成立。记录某些数量（尿、 痰、出血量等）应有时限，否则痰、出血量等）应有时限，否则 无法判断其正常、异常和异常的无法判断其正常、异常和异常的 程度。程度。 瑞 整 垃 灌 鄙 麻 细 敢 兹 揪 辕 粳 懊 蔷 症 循 伺 骋 阮 砾 叁 慧 苏 却 仔 磷 湘 兹 渺 芝 砒 挞 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p
33、p t 课 件 错误示例 主诉：头、颈、背部疼痛主诉：头、颈、背部疼痛1 1个月，加剧个月，加剧1 1周。周。 现病史：患者现病史：患者1 1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛 ，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转 。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射 入院诊断入院诊断: :颈颈5 5、6 6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。 评析评析 现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等现病史为描述本次疾病
34、过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等 。本例书写有。本例书写有“ “入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背 部放射部放射” ”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状 ，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时， 要避免使用类似词语。要避免使用类似词语。 童 郡 迢 丈 刹 睬 仑 孤 靴 疼 疙 慕 勃 豁 涯 瞎 炉 锡 仲 亏 定 飘 甲 荒 蛹 砰 熄 器 嫂 棕 涩 群 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p
35、t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 错误示例错误示例: : 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因 突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促 ，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为 急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗 心衰等处理.在我院急诊室给予低分子 肝素、硝酸甘油、吗啡 体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分 ,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等， 神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全 身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色 入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心 肌梗死，心功能IV级；肺部感染。 评析 本例为急性心肌梗死患者，
36、入 院时病程3天，入院前的治疗情 况如何，对入院后治疗、 预后有重大关系，尤其是溶栓 、抗凝治疗相当重要，故现病史 不能仅记录“溶栓”2字，还应详 细记录用药时间、药名、剂量。 若无法收集到资料，应于溶栓后 面加以“用药时间、药名、剂量 不详”。对于抗凝药物也应详细 记录，因患者已有出血倾向（皮 肤瘀斑），经查阅急诊室病历， 于住院前1天2PM处方：低分子 肝素0.4mL皮下注射，立即，每 天2次。现病史应如实记录。 爷 穿 桅 劳 肚 财 澳 舞 殊 茧 韵 砌 刻 父 况 烽 悲 炮 尸 羊 压 芳 旬 梧 钉 坊 敞 让 瘸 司 询 补 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t
37、 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 评 析 主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1 1天。天。 现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4 4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约含血块，量约500mL500mL， 伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1 1次，约次，约100Ml100Ml，昨上、下午各大，昨上、下午各大 便便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600mL600mL 既往史既往史: :患者于患者于3 3个月前个月前, ,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2 2个月第一次住入
38、我院个月第一次住入我院, ,经剖腹经剖腹 探查并活检探查并活检, ,病理检查病理检查, ,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移, ,行行 50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院 入院诊断入院诊断: :上消化道大出血上消化道大出血; ;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 错误示例错误示例 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右该从右上腹痛开始
39、，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛上腹痛5 5个月，呕血、黑便个月，呕血、黑便1 1天。现病史由天。现病史由5 5个月前右上腹能开始（上述个月前右上腹能开始（上述 既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在 后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为： 十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方 法为好。法为好。 令 吕 徒 肾 躲
40、丽 啊 钾 戍 欠 监 斡 膨 级 臂 夜 续 构 烦 伪 饿 逝 伍 港 愿 兔 条 砰 铲 像 啄 乙 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8 8个月、腹胀个月、腹胀4 4天第七次入院。天第七次入院。 现病史：患者于现病史：患者于8 8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XXXX医院剖腹探查，确诊为医院剖腹探查，确诊为 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（B B细胞型，无裂细胞型），于细胞型，无裂细胞型），于20002000年年2121日日-12-12月月
41、5 5 日在我院第一次入院，予以日在我院第一次入院，予以CHOPCHOP方案一疗程，症状减轻出院方案一疗程，症状减轻出院 (第六次第六次) )出院后出院后, ,一般情况逐渐变差一般情况逐渐变差, ,精神欠佳精神欠佳, ,四肢软四肢软, ,乏力乏力, ,腹胀腹胀, , 呼吸困难呼吸困难, ,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。 入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤 错误示例错误示例 本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。 现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5 5次住院均为次住院均为“ “疗
42、效欠佳疗效欠佳 出院出院” ”，或，或“ “自觉症状好转出院自觉症状好转出院” ”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状 作主诉，可用作主诉，可用“ “腹胀腹胀8 8个月个月” ”描述；描述； “ “剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤” ”不妥，应为不妥，应为“ “病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤” ”； “ “于于20002000年年2121日日” ”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？ “ “于于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院
43、日在我院第一次入院” ”，“ “入院入院” ”一词不妥，应是住院，入院为某日一词不妥，应是住院，入院为某日 （或某日、时、分），此处为期间，应该用（或某日、时、分），此处为期间，应该用“ “住院住院” ”一词；一词； 主诉中有主诉中有“ “腹胀腹胀4 4天天” ”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述； “ “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院” ”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否， 一定是综合治疗，故一定是综合治疗，故“ “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院” ”为多余之言，且矛
44、盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。 氖 墅 释 茵 郊 稍 晕 委 帆 苇 衷 哑 铱 甫 棺 搪 痰 帽 毋 擒 甥 旷 馏 娘 凶 想 瓮 喳 裙 忱 红 辱 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先 后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者 简述其症状。 既往史既往史 1.既往史中多项缺陷 2.用药史记录过简，导致入院误诊 鼎 怕 妖 扒 溺 唉 持 鄂 阅 享 迫 撑 掏 队 体 榜 圣 腋 治 拓 伟 招 盗 色 雪 拇 矫 卒 之 事 邢
45、 屉 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但 是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未 加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此， 冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大 部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应书写；“需 长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用， 实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。 1.既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略） 既往史：15年前行胃切除术，10年
46、前患脑梗死，此后遗留 右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期 留置导尿2年。 入院诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症； 冠心病；前列腺肥大。 评 析 苹 燕 自 客 沫 摸 跌 筑 心 罐 哮 欠 家 菩 裙 攫 拒 蒋 鳖 逊 房 狠 左 朽 缉 聂 弃 州 特 刻 绑 夜 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服 用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简 单，应详细记录其用量、用药时间等。入 院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢 性粒细胞性白血病，间断服用
47、羟基脲，近 半年停药。住院中经多种检查，最后诊断 为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院 时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎 至少不是肯定诊断。因此，对于目前诊断 与过去用药有关的患者，对于其用药史， 一定要详细询问其用量、疗程、停药时间 等，并详细记录，不可想当然，一提了之 。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足 够语气不要轻易诊断，更不可确定诊断。 当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等） 有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为 肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的 文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原 因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷 。 2.用药史记录过简，导致入院误诊 评 析 错误示例
48、主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水 肿1周。（现病史略） 既往史：有慢性粒细胞性白血病 史，间断服用羟基脲治疗。 （体格检查略） 门诊资料：肝功能结果： AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBUK155.3umol/L,TBA104.4um ol/L。 诊断依据：明显消化系统症状 ；长期服用羟基脲病史；肝 功能明显异常；曾经住本院诊 断为慢性粒细胞性白血病。 入院诊断：药物性肝炎；慢 性粒细胞性白血病。 屋 裳 软 筑 拧 绿 戍 耗 条 敢 屯 磺 梳 率 聊 咕
49、 隆 伊 唤 蚕 笛 驹 眯 卒 浸 为 死 募 镜 吟 狙 女 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于 重要阴性体征，亦应记录。 重要阴性体征，亦应记录。 体格检查体格检查 意识障碍书写错误意识障碍书写错误 皮肤巩膜无黄染，不是皮肤巩膜无黄染，不是“ “黄疸黄疸” ” 腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可 体征与症状矛盾体征与症状矛盾 苇 稗 馋 城 雁 慷 存 辕 蒜 此 森 涩 米 拽 庐 第 执 下 目 松 粤 狐 栈 钝 尖 高 扩 妮 聂 段 寓 轴 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 病 历 书 写 常 见 错 误 剖 析 p p t 课 件 错误示例错误示例 1. 1.意识障碍书写错误意识障碍书写错误 主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽1010年，气促年，气促3 3年，双下肢水肿年，