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1、病案 l患者张某，女，28岁，教员。时值季 秋，于产 后第四天，因不慎寒暖，将 息失宜，初觉形寒不适，体温不高， 翌日恶寒高热，无汗身楚，恶露减少 ，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并 西药解热镇痛片，汗出不解，晚间体 温达406 (腋下)。家属急邀往视， 情词恳切。诊其体肤，炕烘蒸热而 不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如 洗， 口干频饮，便秘、溲黄、舌质红 ，苔干黄，脉浮数有力。 湿 锻 痔 傈 坊 跟 腕 梭 脾 倘 绒 仁 陨 萌 迭 舔 痈 拖 垒 穆 浇 倍 蛔 涝 患 衍 灭 贰 娩 怯 铸 训 病 案 病 案 1 府 艘 址 牵 寻 着 篱 钝 口 羌 瘸 恫 坡 养 捣 乾 荫 厩
2、厄 穿 蝇 允 攀 核 朱 制 隐 愧 滋 仲 窟 迂 病 案 病 案 产后发热产后发热 广州中医药大学妇科教研室 周英 邱 耪 黎 卵 男 老 诲 尸 磁 掷 罕 贵 亮 拎 孕 硕 箍 亦 遭 背 剿 用 趋 透 佯 谩 擞 计 绒 揣 茧 取 病 案 病 案 2 府 艘 址 牵 寻 着 篱 钝 口 羌 瘸 恫 坡 养 捣 乾 荫 厩 厄 穿 蝇 允 攀 核 朱 制 隐 愧 滋 仲 窟 迂 病 案 病 案 目的要求目的要求 1、掌握产后发热的定义及辨证论治 ， 重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规 律及治疗 2、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后 胁 胡 引 钙 介 钻 霍
3、 谎 炔 薛 搬 陪 八 卜 泣 诱 阳 徘 赎 攫 泉 述 畔 村 沮 颅 照 赚 稍 杖 札 衙 病 案 病 案 3 概述概述 l1、定义： l产褥期内，出现发热持续不退，或突 然高热寒战，并伴有其它症状者，称 之。 l本病的感染邪毒型发热，与西医产褥 感染可互参，可危及产妇生命，为死 亡的四大原因之一，发病率为1 72。 邮 酌 襟 杨 玄 瘤 佰 缎 搅 饮 溺 然 忧 维 漾 蛰 杭 蔼 腻 肯 诬 贱 川 矗 渴 持 打 耶 雁 螟 翠 最 病 案 病 案 4 2、特点： 时间性：产褥期内，多在产后24小时以后 的10日多见。 特殊内环境 ：多虚多瘀，血室正开 热型不一: 外感风寒
4、，邪火内盛，水亏阴 虚， 劳倦虚烦，去血过多等。 可伴有生殖道及全身症状: 珍 很 嘲 蜕 试 躬 哉 侩 恢 始 搓 换 箩 囊 扼 迎 丈 区 拷 磕 钞 逼 侵 次 需 悍 南 暖 咙 非 蚀 弘 病 案 病 案 5 3、沿革 产后发热的记述最早见于：战国时代内经 素问 “乳子而病热”。 汉代金匮要略产后病有4条经文论治产后 发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹 叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室”病证及小 柴胡汤治之。 屏 参 挡 瞒 穆 步 饶 犊 谤 碉 胆 骏 插 搬 昌 柯 马 戍 镍 扩 仰 淡 误 开 聘 模 尧 澄 郑 廊 蛾 乙 病 案 病 案 6 宋代妇人大全
5、良方 首见“产后发热”病名 明确产后发热多虚多瘀的发病机理 “当作热入血室治之” 明代妇人规最全面论述产后发热的辩证论治 。 清代张氏医通提出“三冲”、“ 三急”的危急重症 。 医宗金鉴提出“产后发热之故，非止一端” 。 叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中 或热入血室论治。 1964年版中医妇科学产后发热编入“感染邪毒” 型”，一直沿用至今。 奏 鸯 檀 些 钮 暗 址 翰 仅 错 侣 乃 捅 滋 宁 豫 操 鼎 必 棵 寥 庙 膀 配 味 彻 圣 糙 钙 灿 妇 怯 病 案 病 案 7 病因病机病因病机 临产 贫血、体虚感染邪毒 邪毒入胞 （血室正开 ） 或产伤创 口 正邪交争 房事 早
6、破水 消毒不严 产道损伤 邪侵全身 （正虚邪盛 ） 产时 失血过多 阴道异物 胎衣残留 产后下阴护理不洁 产后百脉空虚 外感六淫 外 感 风/寒/热/暑 营卫 不和 产前失血、贫血 血 虚 阳无所附 阴虚内热 产时 、产后失血过多 产后脾胃虚弱 恶露不畅 血 瘀 败血阻碍 气机 胎衣残留 营卫 不通 七情内伤 寒、热、虚致瘀 产 后 发 热 蝶 读 炒 垫 喷 茎 意 榴 晒 突 赞 俊 旁 臆 酿 淡 漾 衰 滩 稍 忱 枉 刷 托 值 欲 羌 赏 钳 杏 窖 膏 病 案 病 案 8 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1、诊断： 病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创 护理不洁；产后失
7、血过多，产后不禁房事，外 感， 情志不遂史等 临床表现：发热为主，伴全身及生殖道症状 检查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症威胁产妇生 命。 妇科检查:可发现生殖器官感染体征等 辅助检查：血分析、胸透； 血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药 敏； B超：宫腔有无残留胎盘胎 ,盆腔有无脓肿 。 产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。请看图片 ： 2、鉴别诊断 蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛 确 各 芭 堤 瘸 分 蕴 接 狭 式 植 圃 嫉 抡 开 分 处 际 蓄 弥 踩 脚 肠 片 泄 汀 痒 倘 宿 庆 召 逞 病 案 病 案 9 l 宫旁组织炎及脓肿形成 l 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎
8、l 菌血症、败血性肺炎 l 血栓性静脉炎、双侧股白肿 l 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺 、眼、关节或其他器官。 踪 买 掉 忘 要 挂 寻 鹿 柿 同 境 统 锦 伟 光 赏 斤 刻 柔 佐 砰 靛 瞬 且 防 地 饮 鹅 愿 鸥 抵 童 病 案 病 案 10 生殖器官感染途径生殖器官感染途径 图1 粘膜上行性感染 图3 血循感染 图2 淋巴性感染 雕 饱 憨 猛 融 樱 寡 揭 肇 征 遥 醇 吩 祝 间 俘 擦 凛 兴 刘 宴 孜 窘 始 剪 宴 铣 太 玩 毅 程 遏 病 案 病 案 11 察 射 颧 百 帜 敷 赁 俄 绘 团 颐 牌 硫 弘 固 睛 伤 泳 僚 澜 廖 儒 它 瘫
9、 裴 膳 仲 搬 焊 绘 写 鞠 病 案 病 案 12 急性输卵管炎急性输卵管炎 瘤 瞩 翅 臀 钉 搏 辟 蒸 逾 颓 疑 蛤 删 应 卿 信 迁 乘 借 港 睹 擎 第 帛 悬 衅 丸 啊 泰 洪 线 铀 病 案 病 案 13 l深部静脉血栓形成 咸 阎 或 榔 架 身 今 维 刃 锯 痒 孝 渗 丽 艘 樟 瑰 黔 悉 沂 品 蹲 独 圈 政 掐 尘 序 身 月 滦 剃 病 案 病 案 14 血 栓 性 静 脉 炎 贯 披 奈 怒 毛 瓜 姨 廷 规 观 郧 暑 波 透 蒙 严 铆 氖 倡 煽 玲 咱 囊 捣 靖 钮 拦 棚 扁 允 图 骚 病 案 病 案 15 危重症处理 1、产褥感染
10、支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑 静 急重证中西医结合 2、产后中暑 迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染 嘶 期 很 阶 肾 地 胃 医 剂 走 柱 壶 斟 狞 囱 驻 拍 郁 巍 屑 庶 颈 兜 撑 舟 豹 拧 戌 拜 艘 得 颅 病 案 病 案 16 辨证论治辨证论治 辨证要点： 热型、 腹痛、恶露 王淑贞实用妇产科学P458指出： “约有1312产褥感染首先出现的症状并 不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症 患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的 症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。” 治疗原则：以调气血，和
11、营卫为主 危急重证须中西医结合抢救 十 拆 勘 翅 窗 幂 颈 发 浮 城 层 姑 偷 蔬 释 郡 须 涌 褥 怂 细 灸 芹 券 键 伤 鸽 耳 葬 幢 纳 败 病 案 病 案 17 1、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律) 主证： 热型:发热恶寒或突然高热寒战 腹痛:多在下腹全腹压痛、反跳痛、 全身感染症状及舌脉 恶露:异常、色紫暗如败酱，有臭气 妈 贰 牺 庶 眷 秦 炳 漠 级 拄 痞 饶 守 屏 舵 消 剥 瑚 白 痛 石 恭 恐 亡 团 挣 锐 乔 俄 奖 辆 雄 病 案 病 案 18 治法：清热解毒，凉血化瘀 方药： (1) 解毒活血汤医林改错加银花、黄芩、 益母草 (2) 五味
12、消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益 母草 。 大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀 通 腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素， 早期应用阻止 病情发展。 (3) 下腹外敷双柏散 随证治疗： (1)若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而 数，治宜清热除烦、益气生津。 方：白虎加人参汤。 (2)阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。 方：大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。 (3)热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。 方：清营汤。 佰 痞 拓 靛 描 盖 延 转 艳 乳 萧 景 莉 尾 褐 温 劫 茶 扳 樊 勾 鲤 刹 勤 卸 介 胎 蝎 浩 蜀 漾 瞒 病 案 病 案 19 (4)热陷心包，高热不退
13、，中医治宜清热解毒、 清心开窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静 、清开灵之类。 补充：盆腔血栓性静脉炎产后发热 714天，抗 感染治疗无效、弛张热、白细胞升 高、下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹）中医治疗以 清热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤、 四妙勇安汤加减。 西医认为多为内源性细菌所致，且多为需 氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及 先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢 菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时 加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用 。 盆腔脓肿及胎盘残留的处理。 醉 捕 梅 疮 绿 咆 乱 糯 化 荆 哈 始 销 馁 笨 技 托 谊 绰 抵 床 挤 亩 慑 沂 凄 鞘
14、 她 烽 裂 拖 疮 病 案 病 案 20 2、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参 考内科学)，但由于产后外感发热的内环境不同， 有自身特点： （ 1）、外邪常留少阳 产后百脉空虚 恶露未净，热入血室 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后 发热。 如罗元恺教授用此方经验: 舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药 柴胡劫肝阴。 需用小柴胡退热时,柴胡重用12-25克 热多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克 太子参易党参去大枣 荤 颁 旨 债 戴 返 膜 加 招 臃 躁 扯 青 琅 覆 黔 诧 借 纳 沪 寂 招 部 浸 棵 亩 颗 断 孰 祷 釉 狰 病 案 病 案 21 （2）、常兼胃肠积热
15、 ，适加清胃肠积热 之品以 消导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果 核。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。 （3）、常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分药： 如丹皮、白薇、益母草之类。 （4）产后中暑参考温病学。 （5）、常可致产后身痛、关节痛。 捣 邀 淑 厨 办 豫 饲 卧 奸 拓 娃 碳 序 锹 在 眼 帛 椿 窟 铂 据 赎 泡 魂 尊 伏 窝 牢 耪 奠 舵 捌 病 案 病 案 22 三、血虚型 主证： 身有微热+血虚证 治则：养血益气，和营退热 方药：(1)八珍汤加黄芪地骨皮 (2)补中益气汤(甘温除热) (3)阴虚用加减一阴煎 四、血瘀型 主证：寒热时作十血瘀证 治则：活血化瘀，和营
16、除热 主方：(1)生化汤+丹皮、益母草、白薇 旨 衷 枷 掇 腾 公 左 伪 齐 劲 礼 艺 挖 晤 母 舟 雀 懈 淑 眯 驮 寒 唤 觅 宵 姑 俊 转 燎 镶 屠 邓 病 案 病 案 23 预后与转归 l血虚、血瘀-症情较轻 l外感-变化多，可内传，其中中暑发热较 重 l感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残 疾 预防与调护预防与调护 l（见教材 P201） 姬 哆 嗽 跋 革 匝 炎 豆 角 帮 拭 瓦 署 充 弧 烽 隆 服 哆 硷 舰 罢 罗 嫂 审 胀 农 蝴 叫 纂 陆 傅 病 案 病 案 24 现代研究简介 1、发病特点探讨 2、辨证要点的研究 3、退热法研究 4、危重病案总结
17、报道 5、发挥特长，防治结合(生化汤) 6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染 售 苗 葱 捻 拣 或 倾 凰 串 痹 百 冠 恒 泄 株 闻 漓 棉 墟 眉 氯 庇 太 匿 盗 曝 甲 力 眶 们 朔 矣 病 案 病 案 25 结语 1、本病以预防为主。 2、诊断强调“三审”及西医检查。 3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。 治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则 。 4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变 。外感发热可按伤寒六经传变。中暑发热病情 较重，威胁生命。 5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹 膜炎、胸膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产 后身痛、关节痛等病证，退热后仍需追踪随访 ，防患于未然。 6、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病 学、伤寒学、金匮学，中西医相关内容。 初 码 港 赡 舒 迟 沏 赢 藩 蒂 副 愁 臼 击 酣 榷 菩 马 输 醚 滩 罩 酿 泥 拙 缸 垂 减 熊 狸 戒 醋 病 案 病 案 26 谢谢 ！ 碍 过 勿 觉 际 置 戊 烫 订 乖 妖 长 链 背 瘁 姆 船 淘 湾 棱 煎 惨 奢 仗 彭 卿 诸 剩 贝 圃 斜 宪 病 案 病 案 27