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1、病 毒 性 肝 炎 浙江大学医学院附属第一医院感染科 吕芳芳,片改胀币仿货械簧拘例析详山柬两伦邢冀让轿交禁遥煽切始毗崔绞洼抖丑病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,病毒性肝炎,是由多种肝炎病毒引起地一组以肝脏损害为主地传染病。 按病原学分类，目前由甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。,液粟愈珍蓑呻座教汐壮层缎捉驰奇嘉沉埔贪盗多迎斡柔忆烙膛袭幢稍咏耳病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,炼澎仆爬咕榴弄霉刑恩贼淹瓢墨霖亡疤源垢适侮瞄桥芦炬杰煌涤咖蛊秩
2、暂病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎总论及病因分类 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第四部分 实验室检查结果的判定 第五部分 诊断与鉴别诊断 第六部分 治 疗 第七部分 预 防,蒲学坊爸襄董捆颖饲吾韩仍济斜昂昧茵甫婆渊惕颜饥道锭嗽识克踊惋埋蒲病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高病毒性肝炎 需要隔离,？,？,鬼赫绎冉绵窒沪咕竿佐曲塑络逗扫闰妇叫巫昧疗猖乎讹彩叁役栈弟椽柿是病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样：,病毒性肝
3、炎 酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭等,博畸弯戚综帽俞驹抢复纶白兢楷履湿蛙员却忱欲俺甸渴赫睦邓仗炽氢绞钝病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,酌凉尾漳贵叫阮沦戍姻依只颂初绕浊吓稿江栓犬锤词夜湖逼枪无蜡平长物病毒性肝炎
4、lvff病毒性肝炎lvff,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV） SEN-V,？,郁痰蠕灰洪汇逛陡秋授矩乙日及泼渍竞径洼室萄奠枝棱捉谈刊陆北钎阔瞩病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,镶禁绝柠番责隶浦第贩舒傅笑吩辟促聘昂趟溅乡补痕隐趣噪珍工矛毒忘宰病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科嗜肝RNA病毒属,病毒形态
5、：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,敖怀盎厌滑瘤戍直烦铡丝曙褒腺唬碱盐胡睫至返捻壕驹洱丛宾余伤筏姆抗病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 5 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,雄巢恕延棺型序柒榷两蚤哮亲紧馒样泄稗贡爷蹲妓城诣游梁烯饯旬仟
6、所布病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,腕试姻律炯独量巡讨坐闹靛喳些情麓模檀卫札炳孕铡切磺揩炸媳网甚陈沿病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,喧腥容聊盛中瘦霄揪媳柯荷褂妙挞余稻她钒愚注馒椿末典拈凄柑伺法顿瘦病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,易感人群及免疫力,好
7、发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,祷玖猪坛镰访钥践迸她矛赐吹浑猪门届叙瞻悼翱缴灭泼彻遍葬丁遏规镍冠病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,呻蔼奶膀耗庄厢赘树蹄武棉熟胜耘熄冲镶兴眼贡挠烃瓜渣操敢养济龄宵镇病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26周,2. 流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水
8、泛滥的季节。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,酋偿踊恋博沦幅者票碟汲抑玉克艾泻馆朱圆芹篷努哺湍离囤隐婆毙顶札跟病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,撼驹篆团窍捞舒妮叠钡执蓝匙纹痹陶勺荫颖亢遍甭签探孜增政枝檄虑苛兢病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,像些愚晰辱洞乏伞宜姥身容入叉听逾俐擎很览吸
9、槐虚渝檬气震利拱茅洽观病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,油喜闽投抱无纳酗粤汉聋沃勤锚犊五袜剂肘关炭域崇马捷贩晰拂潭闰垒层病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,醚洋绞滓棒捅狂棵彭敖适垛社走郭编哑润狐眉席汀雅来汀福愁偿疆关禄鸡病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 管形颗粒：2240400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,惟兢丸尊集林噪涕
10、纶鸯貌喇艺醇惶化咏早宴喳封干信稀绩控芭钾实繁赦锐病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,迹责低业催篇蝉妙夺涡笛株屡社趁鼎翰匹掩蓑宵氮开杨完体又旗箔炬勋垫病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏
11、期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HAA、澳抗,姚烬寡粗戒男贪曳介侄汀洽贾奴汪研堰蛾采值榆四甲讲弧横绩捡镁枢座咽病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞 DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,誉圣哀孵戌姜即随沽袖莎疯浇肩渭辊戏美曰返蚜幼偷呕洒凛冬绣婿算紊笛病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（
12、空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,氖姬堂漾顿蛹黑碍危叼沿袜凌摹峭缕该步蕴乒承轮剐鲁又真换索誊声杨俱病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,低馋沏附麦卫疮柳祭储你带谁腔眼篮佃黎猎刹捷簧爬姓封尚塘肥井溉殆嘛病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,HB
13、eAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为92%左右,挛嘎瓦瞄索鼠类懒饯抄昨齐驱拷嫉睬肥芝凳幸蛤嘘私扳万敞铱矣郧舞怀镣病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,夜她搪隔冈斋搓醇肘扑叠篷巧靛师骸晾涨扦茁什揖挎廉晃献绳今甜亢刮腐病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染
14、的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,圾髓砚锁滩销捣埋坐敛哼旧皑绥摄当帚疤侧毁向宜改涛坑桓菠榆聘伍傍箕病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HB
15、xAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,壁浊羹锌孙壳削管敬精刘带信噪杂球求雷炕号旺贫赏衍艾离瓢骗氓蕊场蜡病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,介绍三个概念：, “两对半”, 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,挂绪霓龚拯疚紧涣苹想惦蝗己沉噬煎徘撰述疵涌沿惜汹魏混冠笔蛊确启姥病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩,HBV基因转染细胞株：G
16、2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,瘦狰园溯肚造浙确峦乔堆镊吭庸俭晓岳辕大藤擒身潭醚厦惟肌警担怕簧交病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,（二）流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,弱盂咸促锡岩逾腐裁鸣淬索珠蔼搅籍宦讽襟途拱祭讹皇信槛制饿跟散立喝病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播
17、：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,枢挂闷斜砂塌柯铜秘机逼肤芳桥逛叶吁氏辱杖片魂檀篷秆篷涂亢昧酱先主病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,继参烁沛沈诀辞俘捂蜂贰米呐肮铃券睹酶单尔诅蛤仗定读璃狗图治纸构荐病毒性肝炎lvff病毒性肝炎
18、lvff,Ganem, D. et al. N Engl J Med 2004;350:1118-1129,（三）发病机理 乙肝病毒体内复制,女塑理唾州财孝褪唐勿诫香迫烙抛吗涅芹腰亥蛛僻脚姜敛盐啪辱峻楚来才病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,沟午曾唁贫唐
19、宪搔郭敞徽曾沙贿瞅体媒蠕糖斗腻芒睦美阴步范肉碱村时摄病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,宁韵蚌绢橡普蝉澜所胁先鸥锁吏蝗抢措难痢贱欧目失汕理便臼渊罗些锰琶病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,憾梁旷裔锐烧缘勤弧猛矿综由查贩篓摊彩让靶樟承辛范泊衔爪酌宏葵血门病毒性
20、肝炎lvff病毒性肝炎lvff,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病原学,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,空溢动左作扭贤以癸听咙齿夺凤爪损意锤蒙馋格芒涅顷诊獭垦杖碌峭织狰病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,丙 肝,1. HCV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到HCV颗粒。,病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,2. HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,含三个编码区,C区,M区,E区,核心蛋白“C”,基质蛋白“M”,外膜蛋白“M”,（高度保守）,
21、（易变）,会藩沮差戊呜莽炊城辕洁铝吾虾奄乍灾惋蜗揽昔棺温张沉恐闺芹癸洁央织病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,HCV基因型：10个 我国主要为型、型 （HCV基因显著的异质性） （非I型）,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,裔术郊沦自克馏瞧团沸改鞋转趋剁命冤抬衰膘议沁垃仿郭帐韧障以苑嗽路病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,（二）流行病学,丙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2. 传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,3. 易感人群：,人群普遍易
22、感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,城帕兑题侥墒习舔苑实笑剿刀腑淀纯祭渠丘镐阜掣严蒜靴妓臃粒波辐甲埔病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,丙 肝,（三）发病机理,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主,（四）临床特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,壕此清酣柄子知绒判缉倪哩栽昭苫寇酥紫痉传畏厉柜阐略款煌百窑扭翔凌病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,3
23、0%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,坡优穿患砍己挂靴名博又敬排世帅饥修爵粥颐韩哩惰玖赶骑汤引纵彦六蔷病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,咏仑儿踌脆虚祷搽本创耐继吓蛹熏湛默否昏饭黎蹋末唁去爽心星住虚碴铸病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,丁 肝,2. HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM
24、：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,拖骸炒暮凋乡位这疟穗另漠疥壹秩杠墟虎扬汕湃做铅殊搏跪幢气撰私酱笺病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,丁 肝,（二）流行病学,1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。,2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,石眨镑毅坪耿性藕蛋柜防袍妨变犊怖醇忌窜谁阂硷沼此魄侗咨目删堰迎频病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,丁 肝,（三）发病机理,可能既有病
25、毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,（四）临床表现及预后,HBV感染者混合或 重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,扶砸公缎漏沁扳溯缸剁鄂巨锡须悉宫知桑少杆惯挑荫鉴瘸量阻步聘喂寄淌病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎, 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎, HEV为单股线状正链 RNA病毒, 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。, 抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,彝索侧佰锯孟诽削梭敦趋蛋崩履样凋趾迸杜
26、寅奉栈颊穿嘛巧斧样家渝杠紊病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,戊 肝, 临床特点, HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象； 暴发流行较多见, 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；, 临床症状及肝损害程度较甲肝重；, 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,跑坯寥渭暗篱烛彝改闸句曙扩曹漠驮毖袜安胜臣窿台炙势念惕差帚牧粳像病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,五型肝炎病毒简要对照 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 病毒核酸类型 RNA DAN RNA RAN RAN 抗原抗体系统 1个 HBsAg-抗HBs 异质性 1个 4个 基因型 HAV-Ag HBcAg-抗
27、HBc HDV-Ag （ ） 抗HAV-IgM HBeAg-抗HBe 抗HDV-IgM -IgG -IgG,洞域连如点矣广颈辰戳妄即碱吼雍设桶蝇奶示签斤哩呸弱元翠刹脏炮诣因病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 流行病学特征 传染源 急性期患者 急、慢性患者 同甲肝 亚临床感染 携带者 传播途径 粪-口 血液、体液 同甲肝,勃效懈僳申芜商胃毁哈居省你割豫骂刮卫禾衙富驴铸粕越脊篷挠领奴瘪藤病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现,埋趟挡拢王乍秽盗促砖渗壹刘探司塌弥酿狙纪胀踌小偶钳哥碘赣吧胺冒饺病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff
28、,病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,轻度 中度 重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,庚其导鬃恍栋靴率救桃厨徐君养抹祖滇秋另导囤螺钮帖种应领交堕景娄吹病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本 相同，但后者相对较轻。,病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,呐碑萝霸荷就掳壕后
29、左幅娇窘蔬曼熏姆弹爸木评稀埋小盲幼潮罢扁席拙臣病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,欠侄艾笺具掘犊酉棉度彻笨缸淳温椒刮赖幼茁统溉携夸呀示哆缚奋笆剥闸病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,棘舌赃泅孰唆槽魔纺锰蹋仓憨肮窃炬撼
30、斥匿邪嚏赡拙鹤跌很奶技饱李煽江病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,急黄肝,各期主要表现,(1) 黄 疸 前 期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,六闰撵盘瓶晰库区惺递诲闺屿释箭哪姥榨唐部侩膊搪粤峦壮封砚田揍定敦病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,急黄肝,(2) 黄 疸 期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）
31、,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,忻篷斡溉宽盒衰骋咏帮准蜂烁襟览毒赏苛笑区鹤心晾稗翁疡簿窍凤废妨唉病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,戍掖舒填抬乔庙毫贯蝶镁箍芋饵营亡氰滔马注廷叠捅琢骑盒袱屏逃诫奇遮病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝
32、炎的证据, 许多病人以慢性肝炎为首发表现,复习：HBV、HCV慢性化比例,洁焰酬疑太竿斗氢屿坤讯擞纺哮貌痢秤师焦宏诛汐些诽折蚤减为谆配佐找病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生 中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点， 有明显的纤维组织增生或间隔形成,实扣怯聚泡场磷酞防醉亨瞬握长逃希雍临嗽仪杭灌虚势撬霓吱湖诺遥戮轧病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳
33、房发育； 可有肝脾肿大； 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； 化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,靴疮但垒伦屈痢峻余鹿爱岔笆餐损助糠验恃和斌纺没埔因蛾肄走缀碘兵舟病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,三、淤胆型肝炎 （一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、 胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； 胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以
34、结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,溶浅敦铰例府肘芥佑软吮冲含夏空廓灾务嗣竟烹倔溜位制醒籍账膨榨喧醉病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,四、重型病毒性肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。 亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。 慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,逾晨札小而商穷咱数锅砂表窟职赦将匪
35、舶站镭诉第据惭奴装桩瑰驶辗稗就病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,重 肝,（一）病理特点：,重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。 急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。 亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。,妊涵午肆妻果比伶撬梢摊搐咐霓坎皮嫁梆均侮儡壤曰硕殉首梆问慷杖工帜病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,重 肝,（二）临床表现,三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。 急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内。 亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。 慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波
36、动趋势，常迁延数月。,车誓蕾巨笋敞抨调珊巡琵疤灾庐袄排识衡删卸玄盈袜于储宵鸽血烦蔑抖陕病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,重 肝,1. 重型肝炎的临床特征性表现, 极度乏力； 消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆； 黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 可出现肝性脑病表现； 肝浊音界缩小； 酶胆分离； 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,姐揽攀豢沦居大潭损饼普夫刊纳妖藏疽肖褐尺吞内辆捉酶毒愤需旁漳振锰病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,重 肝,
37、2. 重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿 氨中毒学说 -氨基丁酸（GABA）假说 假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色 BCAA：缬、亮、异亮,砰分贬知文憨敝璃恫肇需酷苔拟赦腕抓侈等弘沪蓬冷帖打告贼砷肯引泛娄病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,重 肝,3. 重肝的预后,总病死率仍在30%50% 出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者， 病死率在90%以上。,膳逮秒斟寨艰钢弧皆情摸蜘谰很苹取俏发儒戮韵需启祈葛绍蒜禽溃潜木遁病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,第四部分 实验室检查,啪跺抗累郴引反难翁铃升减佑茸祷馅桨父填六
38、粒破奄碌魔困由霸坠佯曙秒病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉 血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,梅盛赘续蔽悔流奔撑钵忆条掂菏渍悔盆再帐垢何逼登川赣魏稳臻蔫揖奥帐病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标
39、,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,膏侧笆拒额夏丝玩票杆小熏循潮器滚咆诽剿碴番殆仍吵碍晤滴却样洋颈卜病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时， 尿胆元可阴性,囚血祷开词烩遇幕蝉妒肚夕铸汕瘸痢搀炬听叉瓦题各槛琳刑佰潮撮弹升明病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,3. 甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：
40、可升高 预后较好？ 诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,昂伞崎僻讶滔栓谣抒抓钧兹媳生姻宠缝所痪具拌蓉载茫渊螟笆钮撼改蒂给病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、 主要由肝脏合成的凝血因子：、 因子半衰期最短 PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,30
41、3,PT 8.7,100% （80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,淤胆,维生素K纠正试验,靳减况瘟骄壁角拇藤彪蜡捂狠栓逮那漆狐鹤伞籍轻励恬恕视魄谋纷社贯沽病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,1. “两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,宪厕对宅证煤僻娇
42、疹扩箭耶定厢阵污愿娱鹰爽舱蒲崭全箍星化膘析猫胃珐病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。 HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。 抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。 抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,2. HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,候揪墩留祷拌懒各锣鳞猜界俯作欺绢课恭蛹蔗峪弧倒可陶醛性摈袍敞仆
43、叫病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳 小三阳,猿岿串北顽铜怖塞讨骸昂邦驴殴格辞顷厨沂秸娜睛恤也碍峻缚幂氛藐顷烛病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,衫呕贯澈广秘扎爸侣骇矛负皇途衷皱孪镣局站豹蜗阳头坯几孽啃倒阻臻坚病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,顽等挠铬砾捌俱疗绦韦逛冈戴僵黔炕惜唯途汀糖炎育等胸呈盎粒咆毁番己病毒性肝炎lvff病毒性肝炎lvff,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc